張麗，張婷，吳靚靚，於舒

重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）是神經(jīng)外科常見的危急重癥，具有起病急驟、致殘致畸率高及死亡率高等特點(diǎn)，快速高效的診療對改善SBI預(yù)后具有重要價(jià)值［1-2］。臨床護(hù)理路徑是針對某一類疾病治療、護(hù)理、康復(fù)制定的護(hù)理計(jì)劃，通過標(biāo)準(zhǔn)化路徑流程指引，可使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［3-4］。本研究旨在探討圖文式臨床護(hù)理路徑在SBI 中的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年3 月至2022 年3 月于無錫市第九人民醫(yī)院和無錫市人民醫(yī)院診治的72 例SBI 患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)癥狀體征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診為SBI；（2）無手術(shù)禁忌證，無嚴(yán)重心肺血管疾?。唬?）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）［3］評分6～8 分；（4）患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；（2）合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性疾病者；（3）先天性畸形或殘疾者。采用數(shù)字表法隨機(jī)將其分為觀察組（n=37）和對照組（n=35），2 組患者性別、年齡、致傷原因及致傷部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較（例）

1.2 調(diào)查工具 （1）一般調(diào)查問卷：采用自制的《重型顱腦損傷患者一般調(diào)查問卷》調(diào)查患者一般情況，包括性別、年齡、致傷原因、致傷部位等。（2）昏迷程度：采用GCS 進(jìn)行測評，包括睜眼反應(yīng)（1～4 分）、語言反應(yīng)（1～5 分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1～6 分），總分15 分，分值越低，昏迷程度越嚴(yán)重。（3）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［4］進(jìn)行測評，包括意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟(jì)失調(diào)、失語、感覺、視野、忽視證、遠(yuǎn)端肢體功能等11 個(gè)條目15 項(xiàng)，總分0～42 分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。該量表經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach’α系數(shù)為0.824。（4）運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）［5］進(jìn)行測評，包括上肢（0～66 分）、下肢（0～34 分），總分0～100 分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心肺復(fù)蘇、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等。觀察組患者給予圖文式臨床護(hù)理路徑干預(yù)。（1）建立臨床護(hù)理路徑小組：包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、影像及檢驗(yàn)醫(yī)師、?？谱o(hù)士等，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，參照文獻(xiàn)［6］編制《重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床圖文式臨床護(hù)理路徑》，以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)分為急診室救護(hù)、住院護(hù)理，內(nèi)容包括護(hù)理目標(biāo)、評估、措施等，該路徑的標(biāo)準(zhǔn)流程見表2。（2）組織培訓(xùn)：實(shí)施前，對所有參加SBI 的急救搶救人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)，所有人員經(jīng)考核合格后（理論成績、操作技能成績>90 分）方可參與SBI 急診搶救。（3）多學(xué)科合作：加強(qiáng)急診科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、影像室等科室之間的合作，暢通急救綠色通道，組建包括科室主任、護(hù)理部主任、急診科護(hù)士長、急診護(hù)士等在內(nèi)的特醫(yī)特護(hù)搶救隊(duì)，做好急救室搶救、住院護(hù)理組織調(diào)配與協(xié)調(diào)溝通，最大限度地縮短急診急救時(shí)間。（4）質(zhì)量控制：嚴(yán)格按照《重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床圖文式臨床護(hù)理路徑》組織實(shí)施，專科護(hù)士每完成一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)后需簽名，并記錄護(hù)理過程中出現(xiàn)的特殊情況。護(hù)理結(jié)束后，填寫護(hù)理所用時(shí)間及患者所住科室，以便統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步完善臨床護(hù)理路徑。

表2 重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般療效指標(biāo)：搶救時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、功能恢復(fù)情況、死亡率；（2）并發(fā)癥：肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全等；（3）功能恢復(fù)指標(biāo)：GCS、NIHSS、FMA 評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者一般療效指標(biāo)比較 觀察組患者急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者一般療效指標(biāo)比較（xˉ± s）

2.2 觀察組與對照組患者GCS、NIHSS、FMA 評分比較 干預(yù)前，2 組患者GCS、NIHSS、FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2 組患者GCS、FMA 評分高于干預(yù)前，NIHSS 評分低于干預(yù)前（P<0.05，P<0.01），且觀察組患者GCS、FMA 評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者干預(yù)前后GCS、NIHSS、FMA 評分比較（分）

表4 觀察組與對照組患者干預(yù)前后GCS、NIHSS、FMA 評分比較（分）

注：觀察組干預(yù)前、干預(yù)后比較，t=9.086，15.754，10.064，bP<0.01；對照組干預(yù)前、干預(yù)后比較，t=3.721，9.284，3.557，aP<0.05，bP<0.01。GCS 為格拉斯哥昏迷量表，NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，F(xiàn)MA 為Fugl-Meger 運(yùn)動(dòng)功能評定量表

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)37 35 GCS 評分干預(yù)前6.53 ± 0.84 6.42 ± 0.90 0.508 0.424干預(yù)后8.65 ± 1.12b 7.36 ± 1.02a 4.802 0.020 NIHSS 評分干預(yù)前32.45 ± 4.12 33.65 ± 3.58 1.237 0.078干預(yù)后18.34 ± 3.45b 24.24 ± 4.12b 6.284 0.007 FMA 評分干預(yù)前34.56 ± 5.24 35.32 ± 5.36 0.575 0.365干預(yù)后48.24 ± 6.25b 40.45 ± 5.62a 5.222 0.017

2.3 觀察組與對照組患者并發(fā)癥比較 2 組患者在下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者肺部感染率、尿路感染率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者并發(fā)癥及死亡率比較［例（%）］

3 討論

重型顱腦損傷是各種外界暴力所致的顱腦損傷，發(fā)生率占全身損傷的9%～21%，為急診致殘、致死的首要原因［7］。傷后1 h 是救治重型顱腦損傷的“黃金時(shí)間窗”，暢通急診綠色通道、實(shí)施臨床護(hù)理路徑，是縮短救治時(shí)間、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［8］。臨床護(hù)理路徑，是指由不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員針對某種疾病，以“治療時(shí)間”為橫軸，以“護(hù)理內(nèi)容”為縱軸，制定包括治療、護(hù)理、康復(fù)等在內(nèi)的時(shí)間與工作流程圖，指引醫(yī)護(hù)人員根據(jù)路徑開展有計(jì)劃的診療護(hù)理工作，對提高出診速度、減少工作疏忽、提高救治成功率、改善患者預(yù)后，有著積極的應(yīng)用價(jià)值［9］。圖文式臨床護(hù)理路徑以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，將治療、護(hù)理、康復(fù)等過程以圖片、文字的形式進(jìn)行展示，具有直觀生動(dòng)、深入淺出的特點(diǎn)［10］。相關(guān)研究表明，不同層級的護(hù)理人員對重型顱腦損傷的認(rèn)知水平、護(hù)理技能存在差異，表現(xiàn)出的護(hù)理質(zhì)量也參差不齊［11］。臨床護(hù)理路徑能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量要求，能夠保證護(hù)理操作執(zhí)行的準(zhǔn)確性，減少護(hù)理工作的盲目性［12］。特別是對于重型顱腦損傷急救護(hù)理而言，這種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑，可指引護(hù)理人員“按圖索驥”，在保證護(hù)理有序性的同時(shí)，可為患者贏取急救時(shí)間。苗杰［13］研究認(rèn)為，護(hù)理路徑能夠更容易受到重型顱腦損傷患者認(rèn)同；鄧愛華和張霞［14］研究報(bào)道，臨床護(hù)理路徑能有效縮短重型顱腦損傷患者院前急救反應(yīng)時(shí)間與急診科救治時(shí)間，提高救治成功率。本研究中，圍繞重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期設(shè)計(jì)圖文式臨床護(hù)理路徑，將護(hù)理目標(biāo)、評估要點(diǎn)、護(hù)理措施進(jìn)行組合，輔以組織培訓(xùn)、多學(xué)科合作、質(zhì)量控制等手段，結(jié)果顯示觀察組重型顱腦損傷患者急診搶救時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，死亡率低于對照組，表明圖文式臨床護(hù)理路徑可提高重型顱腦損傷療效并改善其預(yù)后。

本研究中，圖文式臨床護(hù)理路徑既包括急診救護(hù)，也包括住院護(hù)理，旨在構(gòu)建一個(gè)較完整的重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑，以指引、規(guī)范?？谱o(hù)士的護(hù)理行為，實(shí)現(xiàn)護(hù)理效果最大化。從結(jié)果分析看，觀察組患者GCS、FMA 評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組，黃艷麗等［15］也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。這也可能是觀察組患者肺部感染、尿路感染發(fā)生率低于對照組的主要原因。

綜上所述，圖文式臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期可促進(jìn)患者神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，其療效及安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式。