李露茜，周希彬，陶海

淚道疾病以淚道阻塞為主要病理特征，患者約占眼科門診患者的3%，較為常見[1-2]。淚道計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）造影檢查具有較高的分辨率[3-4]，對明確淚道阻塞的部位、范圍、性質(zhì)及對判斷淚囊的大小、形狀和位置有較大幫助，特別是對淚道復(fù)雜外傷、腫瘤及復(fù)發(fā)性淚道阻塞，較淚道X線造影檢查優(yōu)勢明顯，但由于生理狀態(tài)下人的骨性鼻淚管向后下方傾斜，傳統(tǒng)的淚道CT造影檢查通常只能顯示人體標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)姿勢的軸位和冠狀位，不能同時(shí)清晰準(zhǔn)確地顯示雙側(cè)鼻淚管的全貌，因而在臨床應(yīng)用仍有較大局限。淚道CT造影三維重建多平面重組技術(shù)（threedimensional and multiplanar reconstruction techniques of CTdacryocystography，CT-DCG MPR）是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，其通過CT對病變部位進(jìn)行薄層軸位掃描，并對圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)后期處理，還原出人體器官的三維立體形狀后，再進(jìn)行剖切，可獲得冠狀位、矢狀位、軸位的切面及其他任意角度切面的二維圖象。這種技術(shù)應(yīng)用于淚道造影檢查形成的CTDCG MPR，在普通淚道CT的基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，可更加直觀和準(zhǔn)確地顯示淚道及周圍組織結(jié)構(gòu)，尤其有助于淚道疾病的臨床診斷和治療。近年來，該技術(shù)的研究取得了較大的進(jìn)展，本文對其發(fā)展簡況及其在淚道影像解剖研究、在淚道疾病診斷中的應(yīng)用、對淚道手術(shù)的指導(dǎo)意義及目前尚未解決的問題進(jìn)行綜述，供同道參考。

1 淚道CT-DCG MPR的發(fā)展簡況

CALDEMEYER KS等[5]通過CT軸向采集圖像，再通過三維重建多平面重組顯示淚道的解剖結(jié)構(gòu)和引流狀態(tài)，簡化了操作的同時(shí)，還可以更加清晰顯示淚道結(jié)構(gòu)及阻塞部位。FREITAG SK等[6]利用淚道CT-DCG MPR對淚道阻塞患者進(jìn)行術(shù)前評估以指導(dǎo)術(shù)式選擇，首先對30例主訴有癥狀的患者先進(jìn)行常規(guī)雙側(cè)淚道沖洗檢查，初步擬定手術(shù)方式，再進(jìn)行三維重建螺旋CT淚囊造影檢查，并測量了完全阻塞患者與淚道通暢患者的平均淚囊橫截面積，結(jié)果顯示，完全阻塞患者的平均淚囊橫截面積大于淚道通暢患者的平均淚囊面積。根據(jù)該檢查結(jié)果，有10例患者改變了原定的手術(shù)方式，并獲得了很好的手術(shù)效果，證實(shí)了這項(xiàng)檢查對臨床診斷和治療有較大的幫助。

陶海團(tuán)隊(duì)[7]在2022年首次提出了基于骨性鼻淚管走向的淚道CT造影三平面重組技術(shù)（three-plane reconstruction of CT dacryocystography based on the trend of nasolacrimal canal，CT-DCG-TPR-BTNC），并應(yīng)用于面中部骨折所致慢性淚囊炎的診治。該技術(shù)以骨性鼻淚管的走行方向?yàn)榛鶞?zhǔn)，以鼻淚管最長、管徑最寬處，重組出鼻淚管的冠狀位、矢狀位和軸位三個(gè)平面的圖像。結(jié)合造影劑的使用，重建后的圖像在冠狀位及矢狀位可以同時(shí)全程顯示雙側(cè)的鼻淚管，克服了普通淚道CT造影檢查難以清晰準(zhǔn)確地同時(shí)顯示雙側(cè)鼻淚管全貌的難題，尤其在復(fù)雜面部骨折合并骨性鼻淚管損傷的患者中有明顯的優(yōu)勢，可清晰地顯示淚道損傷的細(xì)節(jié)，減少誤診及漏診的發(fā)生。該技術(shù)僅需在骨性鼻淚管走向的冠狀位、矢狀位和軸位進(jìn)行重組，從而簡化了操作，也更加精準(zhǔn)和實(shí)用。

2 CT-DCG MPR在淚道影像解剖研究方面的應(yīng)用

原發(fā)性鼻淚管阻塞發(fā)生的原因至今尚不十分明確，骨性鼻淚管的解剖形態(tài)差異可能與原發(fā)性鼻淚管阻塞發(fā)病有關(guān)，但缺乏解剖學(xué)影像證據(jù)。近年來，通過淚道CT-DCG MPR，多個(gè)團(tuán)隊(duì)研究不同性別、人種、年齡等人的骨性鼻淚管形態(tài)來探索與淚道疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，并取得一些進(jìn)展。孫記航等[8]利用該技術(shù)沿對骨性鼻淚管上段、中段及下端的橫徑及垂直徑進(jìn)行測量并與傳統(tǒng)CT檢查結(jié)果對比，顯示二者有顯著差異，指出該技術(shù)對骨性鼻淚管形態(tài)、走行的顯示更為全面，測量結(jié)果也更精準(zhǔn)、可信。BULBUL E等[9]利用淚道CT-DCG MPR技術(shù)研究原發(fā)性淚道阻塞患者與健康人群的鼻淚管形態(tài)之間的區(qū)別，從多個(gè)平面對鼻淚管形態(tài)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性鼻淚管阻塞患者中的鼻淚管最小直徑較正常人直徑短，提示骨性鼻淚管最小直徑可能與原發(fā)性鼻淚管阻塞有關(guān)。ULUTAS HG等[10]通過淚道CT-DCG MPR技術(shù)探究白種人的鼻淚管的形態(tài)學(xué)特征，包括測量鼻淚管的長度、鼻淚管上口的直徑及其最窄管徑，結(jié)果顯示原發(fā)性鼻淚管阻塞患者鼻淚管最小直徑小于對照組，且84.2%的患者最狹窄的部位位于鼻淚管中上部，得出骨性鼻淚管上部或中部狹窄可能與成年白種人原發(fā)性鼻淚管阻塞有關(guān)的結(jié)論。但RAMEY NA等[11]通過該技術(shù)從軸位、矢狀位及冠狀位分析健康人群的鼻淚管形態(tài)在種族、年齡、性別之間是否有差異，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也指出結(jié)論有待進(jìn)一步證明。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，淚道CT-DCG MPR技術(shù)將為進(jìn)一步明確淚道的影像解剖學(xué)差異與淚道阻塞性疾病的發(fā)病的關(guān)系提供影像學(xué)依據(jù)。

3 CT-DCG MPR在淚道疾病及外傷診斷中的應(yīng)用

3.1 先天性鼻淚管阻塞

先天性鼻淚管阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO）是導(dǎo)致新生兒溢淚的最主要原因，包括單純性CNLDO和復(fù)雜性CNLDO[12]。單純性CNLDO阻塞可以通過探針進(jìn)行疏通，而復(fù)雜性CNLDO阻塞往往難以通過探針進(jìn)行疏通，需要根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行判斷。王朋等[13]選取34例常規(guī)淚道探通術(shù)無法疏通鼻淚管的嬰幼兒，進(jìn)行淚道CT造影三維重建多平面重組檢查，發(fā)現(xiàn)包括骨性鼻淚管閉鎖9例、鼻淚管彎曲畸形11例及其他原因14例。該技術(shù)顯示鼻淚管的連續(xù)性較好，對顯示淚道結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)或細(xì)小病變有明顯優(yōu)勢。臨床中，對于淚道探通時(shí)遇到硬性抵抗，無法通過探針探通的CNLDO，容易誤診為“骨性鼻淚管阻塞”，而王朋等[13]研究顯示，并非所有患兒均為真性的骨性鼻淚管阻塞，部分為骨性鼻淚管彎曲畸形，體現(xiàn)了這類患者術(shù)前淚道造影CT檢查的必要性。FAYET B等[14]選取探針探通時(shí)遇到硬性抵抗的CNLDO患兒9例，進(jìn)行淚道CT-DCG MPR檢查，觀察到因骨性原因?qū)е碌挠残缘挚?只眼，硬性抵抗是一個(gè)敏感但非特異指標(biāo)，通過CT-DCG MPR可以觀察到是否與解剖因素相關(guān)，從而提高了CNLDO的診斷正確率。這些結(jié)果研究表明，在該技術(shù)的輔助下能夠更好地對CNLDO進(jìn)行診治。

3.2 淚道外傷

面中部外傷中鼻-眶篩骨折、Le Fort Ⅱ型骨折和Le Fort Ⅲ型骨折易累及淚道系統(tǒng)，而導(dǎo)致患者溢淚、溢膿，嚴(yán)重可導(dǎo)致眼眶蜂窩織炎，由于外傷的復(fù)雜性，頜面部CT難以發(fā)現(xiàn)淚道損傷的情況。HASEGAWA Y等[15]選取12例確診頜面部骨折患者，再通過問診選取其中2例懷疑鼻淚管損傷患者行面部CT，發(fā)現(xiàn)這2例患者均為鼻淚管骨折，后期通過CT-DCG檢查發(fā)現(xiàn)了鼻淚管阻塞部位及損傷細(xì)節(jié)，CT-DCG對于確診骨性鼻淚管損傷有一定幫助，該團(tuán)隊(duì)沒有應(yīng)用多平面重組技術(shù)，只能從水平位進(jìn)行分析，未能顯示鼻淚管的全貌。陶海團(tuán)隊(duì)[7]提出了CT-DCG-TPR-BTNC并應(yīng)用于外傷性淚囊炎的檢查，可以在冠狀位、矢狀位上顯示鼻淚管全貌，對于較為復(fù)雜的外傷性淚道損傷的診斷更加精確，能避免出現(xiàn)鼻淚管假性骨性阻塞和外傷所致的骨性鼻淚管骨折相混淆的情況，有利于對復(fù)雜性淚道外傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估。

3.3 復(fù)發(fā)性淚囊炎

慢性淚囊炎以手術(shù)治療為主，常見手術(shù)方式分為2種，一種是經(jīng)皮膚微小切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)，另一種是鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，但是有部分患者存在術(shù)后吻合口阻塞等問題，造成淚囊炎復(fù)發(fā)。張懿等[16]通過鼻內(nèi)鏡觀察復(fù)發(fā)性淚囊炎患者吻合口，發(fā)現(xiàn)淚囊造口處肉芽組織增生、瘢痕攣縮是導(dǎo)致造口縮小甚至黏連的主要原因。王立華等[17]收集87例淚囊鼻腔吻合術(shù)后慢性淚囊炎復(fù)發(fā)患者，通過CTDCG MPR技術(shù)探究淚囊炎復(fù)發(fā)的原因，結(jié)果顯示慢性淚囊炎復(fù)發(fā)患者吻合口阻塞表現(xiàn)多樣，其中包括骨孔異常（25只眼）、吻合道膜性組織異常（21只眼）、鼻腔異常（22只眼）、吻合口瘢痕增生（6只眼）、混合型（5只眼）、誤吻入鼻竇（8只眼）；術(shù)中再次驗(yàn)證CT結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)97.7%，表明CT-DCG技術(shù)能對淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗原因進(jìn)行細(xì)致準(zhǔn)確的分類，為診斷和治療提供較好的影像依據(jù)，從而制定個(gè)性化診療方案。

4 CT-DCG MPR檢查對淚道阻塞手術(shù)的指導(dǎo)意義

利用淚道CT-DCG檢查進(jìn)行充分的術(shù)前評估，有利于選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式。田彥杰等[18]選取2,332例患者，通過淚道沖洗判斷阻塞位置，從而選擇不同的手術(shù)方式：淚小管末端或淚總管阻塞時(shí)行淚小管或淚總管鼻腔吻合術(shù)，淚小管阻塞或缺如行淚道旁路手術(shù)，淚道狹窄或阻塞伴炎癥表現(xiàn)者行淚囊鼻腔吻合手術(shù)。術(shù)后總治愈率為90.52%，總復(fù)發(fā)率9.48%。而魯志青等[19]利用CT-DCG MPR輔助選擇不同的手術(shù)方式，對于CT顯示無骨性鼻淚管異常的單純淚道阻塞患者，選擇激光淚道置管術(shù)；CT顯示合并骨性鼻淚管異常的患者選擇淚囊鼻腔吻合術(shù)；慢性淚囊炎患者CT顯示不伴有淚囊擴(kuò)張選擇激光置管術(shù)，合并淚囊擴(kuò)張的患者選擇淚囊鼻腔吻合術(shù)。依據(jù)以上CT檢查結(jié)果選擇手術(shù)方式，術(shù)后有效率高達(dá)100.00%。王朋等[13]應(yīng)用CT-DCG MPR技術(shù)，查明不能用探針疏通的先天性鼻淚管的原因，根據(jù)CT-DCG MPR結(jié)果選擇不同的手術(shù)治療，真性骨性鼻淚管阻塞患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合手術(shù)治療；若解剖結(jié)構(gòu)改變?yōu)楸菧I管彎曲畸形，可以通過改變常規(guī)探針的方向來進(jìn)行疏通，均取得了滿意的效果。

隨著患者對面部外觀的要求越來越高，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，ENDCR）越來越受歡迎，EN-DCR中確定淚囊在鼻外側(cè)壁上的投影位置是關(guān)鍵步驟之一。YANG L等[20]通過CT-DCG MPR技術(shù)發(fā)現(xiàn)：淚總管至淚囊基底部的距離、淚囊基底部至中鼻甲附著處的距離，均與淚囊大小正相關(guān)；而淚總管至中鼻甲附著處的距離是相對恒定的，因而通過此技術(shù)測量該距離有助于淚囊的定位，從而提高經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成功率。KHORRMAI KASHI A等[21]通過CT-DCG MPR技術(shù)，來選擇使用EN-DCR手術(shù)或Hasner瓣膜切口手術(shù)，同時(shí)提出了該檢查技術(shù)應(yīng)用于淚道結(jié)石的診斷的準(zhǔn)確性及靈敏性較高。該技術(shù)還可幫助醫(yī)生更精確地發(fā)現(xiàn)和評估伴或不伴鼻中隔偏曲的下鼻甲肥大患者的功能性溢淚的癥狀，決定是否通過行鼻內(nèi)鏡下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)來治療[22]。由此可見，通過CT-DCG MPR對淚道阻塞疾病的個(gè)性化手術(shù)治療有很好的指導(dǎo)意義。

5 CT-DCG MPR技術(shù)存在的問題

淚道CT-DCG MPR檢查適用于大多數(shù)患者，但是對淚囊前淚道阻塞（淚點(diǎn)、淚小管和淚總管的阻塞）的患者，通常無法通過常規(guī)方法經(jīng)淚點(diǎn)、淚小管和淚總管將造影劑注射進(jìn)入淚囊來完成檢查。對于這種患者，王婷婷等[23]在鼻內(nèi)鏡下通過鼻淚管下口逆行插管注射造影劑，部分患者可完成淚道CT造影檢查并獲得清晰的淚囊和鼻淚管顯影的圖像，但是該操作相對較為復(fù)雜，且只適合選擇水溶性造影劑。這是因?yàn)檫@種檢查需要患者取仰臥位，頭面部保持大角度向后傾斜，使鼻淚管下口朝上的體位，才方便使造影劑從鼻淚管逆行注入并存留在淚囊內(nèi)，而脂溶性造影劑不溶于水且比重輕于水，逆行注入難以充填淚道的各部位，且經(jīng)鼻淚管下口逆行插管操作可能會導(dǎo)致鼻腔和鼻淚管醫(yī)源性損傷，因此臨床推廣較困難。在從上、下淚點(diǎn)進(jìn)行注射造影劑時(shí)，可選脂溶性或水溶性的造影劑，MUNK P L等[24]將水溶性造影劑與碘油這種濃稠的脂溶性造影劑比較，結(jié)果顯示脂溶性造影劑對淚道的支撐力較大，顯影效果相對較好，但不易進(jìn)入狹小的空間，有時(shí)不能明確淚道狹窄的程度[25]；水溶性造影劑以碘海醇為代表，黏度低，便于注射，但流動性大，對淚道的支撐力較小，在鼻淚管比較通暢時(shí)，造影劑容易流失，導(dǎo)致無法顯影[26]，但碘海醇因容易進(jìn)入狹小空間，在淚小管及淚總管阻塞顯影中有優(yōu)勢。李頤中[27]嘗試用空氣作為淚道CT的造影劑，避免了造影劑可能引起的藥物過敏反應(yīng)，但還未能實(shí)現(xiàn)空氣造影劑對淚道腔維持的支撐力可調(diào)可控。如何簡化檢查的操作，使用支撐作用較好并可調(diào)控，且無副作用的造影劑來完成此類患者的淚道CT-DCG MPR檢查是下一步值得研究的問題。

6 小結(jié)

對于淚道疾病患者，特別是對于先天淚道發(fā)育異常、復(fù)發(fā)性淚道阻塞和淚道嚴(yán)重外傷等復(fù)雜病例，CT-DCG MPR檢查對其臨床診斷和治療有較好的指導(dǎo)意義。該技術(shù)可以直觀地觀察到淚道阻塞的部位、范圍、性質(zhì)，同時(shí)還可以用來評估鼻腔的結(jié)構(gòu)，為手術(shù)方式選擇提供依據(jù)，有助于做出更加全面和精準(zhǔn)的評估，以提高手術(shù)成功率，同時(shí)CT-DCG MPR也推動了淚道解剖學(xué)的研究。但對于淚囊前淚道阻塞及造影劑過敏的患者，CT-DCG MPR有一定的局限性，需要進(jìn)一步改進(jìn)。隨著研究的不斷深入，未來在復(fù)雜的淚道疾病的診治中，淚道CT-DCG MPR檢測將發(fā)揮更大的作用。