鄉(xiāng)曉嵐，彭宇婷，關(guān)曉瑩，王燕

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO），又稱Graves眼?。℅raves ophthalmopathy，GO），是一種可引起眼球突出、復(fù)視、眼瞼退縮、眼球運(yùn)動(dòng)障礙甚至失明的自身免疫性疾病。TAO的發(fā)展可分為活動(dòng)期與非活動(dòng)期2個(gè)階段?；顒?dòng)期患者以炎癥反應(yīng)重，如疼痛、充血、眼瞼和球結(jié)膜水腫，突眼度增加及活動(dòng)障礙等癥狀明顯為特點(diǎn)。非活動(dòng)期患者則常表現(xiàn)有容貌的改變，且可出現(xiàn)視神經(jīng)受累的特點(diǎn)。病理學(xué)方面，TAO活動(dòng)期表現(xiàn)為眶內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞活化，糖胺聚糖大量產(chǎn)生，導(dǎo)致組織間質(zhì)性水腫及眼外肌腫脹；非活動(dòng)期則以間質(zhì)纖維化、脂肪浸潤(rùn)和膠原沉積為特征。其治療提倡活動(dòng)期早期干預(yù)，以降低疾病晚期的嚴(yán)重程度。TAO病因復(fù)雜多樣，目前西醫(yī)治療主要有糖皮質(zhì)激素沖擊治療、免疫抑制治療和眶減壓手術(shù)等，但存在副作用大、治療周期長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。由于TAO的發(fā)病與環(huán)境、飲食、情志等因素有關(guān)，因此，中醫(yī)藥治療TAO有一定獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是治療TAO的一種有效方法。本文以“六郁”理論為切入點(diǎn)，探討TAO的病因病機(jī)，擬為TAO的治療提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)TAO的認(rèn)識(shí)

根據(jù)TAO的臨床癥狀和病因病機(jī)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“鶻眼凝睛”“神目自脹”“魚目不夜”等范疇。歷代醫(yī)家[1-3]多認(rèn)為，TAO發(fā)病主要與肝、脾、腎三臟相關(guān)，肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、陰虛陽(yáng)亢是本病的主要病機(jī)，痰、濕、瘀等是本病的病理因素。而肝屬木，開竅于目，主藏血而上奉于目，主疏泄暢達(dá)氣機(jī)，為氣機(jī)之所司，目為宗脈之所聚。因此，TAO發(fā)病與肝最為相關(guān)。而肝最易受到情志影響，情志不暢可導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生，進(jìn)而引起一系列眼部損害。情志郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)化熱，肝火上擾目竅則出現(xiàn)目睛充血；熱灼津液，津液不行，痰濕郁結(jié)，水液運(yùn)行不暢，而生浮腫；氣血痰阻，痰瘀循經(jīng)絡(luò)上注于目，則出現(xiàn)突眼；肝經(jīng)不通則眼部疼痛。上述癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)活動(dòng)期TAO的表現(xiàn)相似。

“六郁”理論由朱丹溪[4]首次提出，人身諸病多生于郁，TAO活動(dòng)期的發(fā)生與肝失疏泄，情志郁結(jié)，痰濕阻滯，瘀血阻絡(luò)，郁而化火等“郁證”密切相關(guān)。氣滯、痰凝、濕聚、血瘀壅阻于肝經(jīng)目竅為TAO發(fā)病的核心，“六郁”中又提出火、食可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。因此，基于中醫(yī)“六郁”理論辨治TAO，可為TAO的發(fā)病與防治提供新的思路。

2 “六郁”所致TAO活動(dòng)期的病因病機(jī)

關(guān)于郁證的病因，外感六氣、七情、飲食、勞累等均可致郁，正如《推求師意》[5]曰：“凡有六淫、七情、勞役妄動(dòng)……致有虛實(shí)克勝之變……其中氣則常先四臟，一有不平，則中氣不得其和而先郁?！逼渲?，氣機(jī)不暢，傳化失常為郁病的關(guān)鍵，有研究[6-7]表明，TAO與工作壓力、抑郁、焦慮等情緒障礙相關(guān)，所以情志不舒，氣機(jī)失暢是TAO發(fā)病的重要因素。氣郁是“六郁”之首，氣郁可繼生他郁，“六郁”之間可相因?yàn)椴?。氣機(jī)郁滯可致水液代謝失常，引起痰郁、濕郁，氣滯血行不暢又可導(dǎo)致血郁，水谷精微運(yùn)化不行則可見食郁，痰郁、濕郁、濕郁、血郁等又可加重氣機(jī)失疏。有學(xué)者[8]認(rèn)為TAO與肝氣郁滯、痰濕、瘀血等病理因素有關(guān)。可見，“六郁”與TAO發(fā)病密切相關(guān)。如六淫外感、七情太過(guò)等，導(dǎo)致肝疏泄失職，氣郁化火，肝火上灼于目，火熱搏結(jié)，煉津灼液成痰阻于肝經(jīng)；或肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)力，水濕聚而成痰，氣滯痰凝，痰濕壅滯，氣血運(yùn)行澀滯，痰濕瘀滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為TAO，而郁為本病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。

2.1 氣郁致TAO

“百病生于氣也”[9]，“六郁”之中，以氣郁為先，而以肝氣之郁最為相關(guān)。肝與目關(guān)系緊密相關(guān)，因情志不遂，憂思過(guò)度，或喜怒無(wú)常，或突受刺激，脾胃運(yùn)化失常，致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁結(jié)胸中，升降失常，百病發(fā)之。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣郁滯可見胸脅滿悶、心煩、失眠、頭痛、兩肋脹痛等癥狀，肝氣久郁，則脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)力，濕濁內(nèi)生，壅阻肝經(jīng)，致眼突不適等。呂樹泉等[10]也認(rèn)為TAO起于氣郁，石晶琳[1]總結(jié)指出肝氣郁結(jié)為TAO的發(fā)病病因，且肝郁相關(guān)證型與TAO有較大的相關(guān)性。

2.2 血郁致TAO

因“氣為血之帥”[11]，氣能推動(dòng)血的運(yùn)行，氣機(jī)郁結(jié)，無(wú)力行血，則致血郁?！秾徱暚幒穂12]云：“肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！蹦恳匝獮楸荆恐忻}絡(luò)將五臟六腑之精氣輸至目竅，使其得到濡養(yǎng)以發(fā)揮視物功能。若情志不暢，氣機(jī)不能條達(dá)，肝郁氣滯，津血運(yùn)行澀滯，血瘀痰滯于肝竅而致目突，眼瞼腫脹；瘀血不去，新血不生，氣血生化不足，又加重血郁，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，目突難消；目睛失于濡養(yǎng)，則可見視物模糊。齊士等[13]也提出情志失調(diào)致使肝失疏泄、氣機(jī)不暢，氣、血、津液運(yùn)行異常，氣血痰瘀結(jié)于頸部而發(fā)為本病。

2.3 痰郁致TAO

痰郁多因肝脾肺氣機(jī)不利、七情郁結(jié)日久而致。痰郁可由氣郁、血郁變化而來(lái)。痰之為患，變化多端?！兜は畏ㄐ囊穂14]云：“痰之為物，在人身隨氣升降，無(wú)處不到，無(wú)所不之，百病中多有兼此者”。TAO病程日久，木郁土壅，脾氣漸衰，失于健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁流注于目，故而眼球突出、活動(dòng)受限[15]。胡然[16]認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是TAO主要的病理因素。痰濁之邪重著黏滯，久郁則化毒，氣血郁滯加重，致氣血痰郁，痰毒阻絡(luò)，可見球后軟組織腫脹增生，雙眼突出，眼瞼結(jié)膜水腫，眼球作脹，淚流不止等癥狀；痰濕日久凝結(jié)不化，可致病情纏綿，且痰阻脈絡(luò)，日久難去，使本病復(fù)發(fā)，甚則致盲。

2.4 火郁致TAO

火郁或?yàn)槲逯具^(guò)極化火，或?yàn)樘?、濕、瘀等病理產(chǎn)物久郁而化熱?！案螝馐ⅲ瑸檠杏?，則病目赤”[17]。長(zhǎng)期憂思、郁怒，情志不遂，肝失疏泄，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣郁化火，肝火灼目，目失濡養(yǎng)，則目赤脹痛、畏光流淚、甚則視力減退等癥狀。肝火灼津成痰，或痰濕瘀久郁化火，肝火夾痰瘀循肝脈而上聚集于目，則目赤腫痛，眼球突出，眼瞼肥厚。病久傷陰，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，則見眼瞼攣縮，瞼裂增大、鞏膜暴露，瞬目減少，甚則不能閉合，兩眼干澀，久則角膜受損，出現(xiàn)角膜損傷或潰瘍。王少蓮等[18]通過(guò)病例對(duì)照研究法及現(xiàn)況調(diào)研證實(shí)了怒氣質(zhì)會(huì)誘發(fā)GO的發(fā)生。臨床中TAO常見于工作壓力較大或情緒易激動(dòng)、易怒等人群，與其肝失條達(dá)，氣郁化火，以致熱灼絡(luò)脈、痰瘀阻絡(luò)有關(guān)。

2.5 濕郁致TAO

濕郁常因由臟腑功能失調(diào)所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》[9]云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》[9]在論及脾之功能時(shí)也云：“其不及，則令人九竅不通”，可見脾與目密切相關(guān)。氣滯日久，肝郁橫逆乘脾，脾虛不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停；又飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)阻，津液運(yùn)化失常，精微不化，不能運(yùn)精于目，目竅失養(yǎng)，形成結(jié)膜水腫；脾主肉輪，脾虛而見胞瞼后退，上瞼遲落，閉合不全。濕邪常兼夾他證，濕邪可阻滯氣機(jī)，使熱邪更盛，而熱邪又可導(dǎo)致氣郁，令濕邪更盛，病情纏綿，致本病遷延不愈。此外，濕郁日久化火，火郁煎熬津液而生痰濕，膠著難化，而致氣機(jī)郁滯，氣血瘀滯，最終發(fā)為TAO。

2.6 食郁致TAO

“食郁”由《丹溪心法》[4]首次提出：“食郁者，噯酸，腹飽不能食……”?，F(xiàn)代研究[19]顯示，含碘飲食等飲食因素也是誘發(fā)本病的一個(gè)重要因素。現(xiàn)代人經(jīng)常飲食不規(guī)律，或暴飲暴食，或過(guò)食肥甘厚膩，容易引起食郁。飲食不節(jié)或飲食不潔，損傷脾胃，脾胃失運(yùn)化，積而不消，郁結(jié)中焦，阻礙氣機(jī)，發(fā)為氣郁，氣郁日久化熱，熱灼津液而生痰濁，或氣郁血行不暢，脈絡(luò)郁滯，發(fā)為痰郁、血郁?！傲簟笨苫ハ嘧饔?，引起經(jīng)絡(luò)阻滯，目竅失養(yǎng)，發(fā)為TAO，并反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

綜上所述，肝主疏泄，開竅于目，肝氣常郁，而“六郁”以氣郁為先。臨床上也發(fā)現(xiàn)目病多生于郁，情緒變化會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血平衡失調(diào)，引發(fā)眼部多種病變。肝氣郁可導(dǎo)致濕滯，濕郁則化熱，熱郁則痰結(jié)，痰郁而血不行，血郁則食積難化，食郁而氣郁甚，六者相互影響，相因?yàn)椴?，使疾病更加?fù)雜。TAO的發(fā)生、發(fā)展與氣、血、痰、濕、火、食諸郁緊密相關(guān)。

3 辨郁治療活動(dòng)期TAO

TAO可由“六郁”引起，故可根據(jù)“六郁”的病機(jī)進(jìn)行辨治。《證治匯補(bǔ)·郁證》[20]云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積猶當(dāng)分多少治之?！币虼?，其病因病機(jī)復(fù)雜，亦可諸郁同見，診療需從本入手，兼顧諸癥。

3.1 行氣解郁、調(diào)暢情志為先

“六郁”以氣為主，氣行則郁散。TAO患者均以氣郁質(zhì)為常見[21]?！秾徱暚幒穂12]云：“蓋肝主目，肝重郁解，則目之玄府通利而明矣?！笔韪谓庥簦瑒t氣機(jī)通暢，玄府通利則目明。朱丹溪治氣郁常用川芎、香附、蒼術(shù)等，氣郁與各證型并存，在TAO辨治中采用疏肝解郁之法，往往能獲得較好的療效。有學(xué)者[22-23]從肝論治TAO，運(yùn)用清肝瀉火、疏肝解郁法治療TAO，能一定程度上緩解患者的癥狀。有報(bào)道[24]指出眼疾防治的重要措施是保持情志舒暢。因此，保持心情舒暢、精神愉悅，使氣機(jī)調(diào)暢，則正氣生之。

3.2 辨郁論治，兼顧脾胃為輔

痰濕致郁時(shí)，應(yīng)以行氣化痰，健脾祛濕為主要治則。痰濕二邪常相互為患，氣滯導(dǎo)致水液運(yùn)行失調(diào)，津液停而成濕，濕郁化火而成痰郁。朱丹溪祛濕行郁常以蒼術(shù)、白芷、茯苓等，《金匱鉤玄·濕》[25]指出二陳湯加蒼術(shù)、羌活，行濕最妙。痰郁則用香附、海石、姜南星、瓜蔞等。此外，朱丹溪提出“順氣導(dǎo)痰”之說(shuō)，“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患”[4]。因此，在臨床治療中在疏肝行氣解郁的基礎(chǔ)上，加以化痰祛濕，同時(shí)顧脾胃，健脾運(yùn)脾，方能痰濕散去。

火郁所致者，應(yīng)以“火郁發(fā)之”之理，因勢(shì)利導(dǎo)、驅(qū)邪外出。朱丹溪常用炒山梔、青黛、香附、川芎等疏肝清火。如陳如泉[26]治療TAO從肝火論治，臨證常以龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減，療效頗顯。但治療需辨證施治?！盎鹩舢?dāng)發(fā)看何經(jīng)，輕者可降，重則從其性升之……火急甚重者，必緩之。生甘草兼瀉兼緩，人參、白術(shù)亦可……凡火盛者，不可驟用涼藥，必用溫散”[25]。治病不可一味清熱，需顧護(hù)脾胃。

血郁為邪者，在疏肝解郁調(diào)氣基礎(chǔ)上加活血化瘀之品，使瘀血得行、新血再生，則氣行血暢，邪去正安?！吧w氣者血之帥也，氣行則血行”[11]，故化瘀須調(diào)氣。陳繼東等[27]指出水瘀互結(jié)是甲狀腺疾病的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)血水同治理論，運(yùn)用活血利水法，將活血利水與宣肺健脾、清熱涼血、軟堅(jiān)散結(jié)相結(jié)合治療甲狀腺相關(guān)疾病，取得較好臨床療效。

有關(guān)食郁的調(diào)治，《景岳全書·郁證》[28]言：“土郁奪之，謂下之令無(wú)壅礙也?！薄皧Z”可解釋為去其壅滯、通下之意。治療食郁當(dāng)以消食解郁為主，朱丹溪常用蒼術(shù)、香附、山楂、炒神曲、針砂等，并隨證加減。但食郁與脾胃密切相關(guān)，食物壅滯脾胃，導(dǎo)致脾胃不能運(yùn)化，久之脾胃虛弱，氣、血、津液不能上貫于目，則目病生之；氣、血、津液阻而不行亦可化為濕郁、痰郁等。因此，消食解郁同時(shí)當(dāng)予調(diào)養(yǎng)脾胃，輔以健脾行氣、化痰祛濕等法。巫子涵等[29]應(yīng)用健脾化痰、益氣明目法治療60例TAO患者，療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素治療組，且副作用小。

“六郁”相因?yàn)椴?，氣郁可致濕滯，濕滯日久可化火，火郁而成痰，痰郁而血不行，血滯而食不消。中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，食郁影響脾胃之氣，使中焦氣機(jī)受阻，則無(wú)形之氣和有形之邪皆郁滯不行而生“六郁”。而“六郁”又影響氣血運(yùn)行，氣停血瘀則精氣不能上輸于脾，導(dǎo)致脾胃虛弱，加重“六郁”的發(fā)生。朱丹溪[25]提出“凡郁皆在中焦”。因此，在治療郁病時(shí)，需兼顧脾胃。

4 小結(jié)

臨床上TAO是常見的病情復(fù)雜、病程遷延的免疫性眼部疾病，若病情遷延不愈可能造成永久性視力損害，故早期積極治療至關(guān)重要[30]。鄭雅琴等[31]從微觀角度出發(fā)，認(rèn)為TAO炎癥活動(dòng)期多以肝火灼目為主，活動(dòng)期TAO在電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）中的眼外肌增粗水腫及肥大，提示津液代謝障礙，可辨為“痰濕證”。血瘀痰凝氣阻，水液運(yùn)行不暢，則成水腫，因此，活動(dòng)期TAO辨證以實(shí)證為主，常見氣滯，痰濕郁結(jié)，血瘀等病理結(jié)果[32]，與“六郁”密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療TAO的方法也在逐步探索中，如針刺結(jié)合穴位按摩[33-34]、針刺結(jié)合耳部刺血[35]等，也能起到改善局部微循環(huán)、緩解肌肉疲勞和提高免疫力的作用。本文運(yùn)用“六郁”學(xué)說(shuō)分析TAO的病因病機(jī)并提出TAO活動(dòng)期的早期治療，以期對(duì)TAO的早期干預(yù)提供新思路、新方法。但中藥治療TAO的藥理機(jī)制尚未完善，規(guī)范的辨證治療仍需加強(qiáng)，中藥證型及方劑具有差異性，未來(lái)還需研究者們對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步挖掘探索。