基于扎根理論的護理干預(yù)在乳腺癌化療患者植入式輸液港管理中的應(yīng)用分析

金翠鳳 練亞琴 毛雙瑋 王榮榮 徐海萍

乳腺癌是女性發(fā)病率居首位的惡性腫瘤，化療是其治療方案中的重要部分，其中以靜脈化療為主[1-4]。傳統(tǒng)靜脈化療通路不僅存在藥物外滲、靜脈炎、局部硬腫等不良事件，而且對于需反復(fù)完成多個化療療程乳腺癌患者而言，因化療時間長、腋窩淋巴結(jié)清掃等原因，患側(cè)肢體可能不宜再行輸液，因此建立安全性好、可長期使用的輸液通道十分必要[5]。植入式靜脈輸液港（implantable venous aceess port,IVAP）為一種能完全植入體內(nèi)、可長期使用的靜脈輸液裝置，能避免反復(fù)穿刺，有助于保護外周血管、防止輸液外滲、減輕患者痛苦，同時具有維護簡單、攜帶方便、不限制日?；顒拥葍?yōu)勢，目前在惡性腫瘤化療患者中應(yīng)用較多[6-9]。但腫瘤患者化療周期長、需長時間帶港，若期間使用或維護不當(dāng)，仍可能引起斷港、堵管、血栓、感染等并發(fā)癥，繼而影響患者后期正?；?，增加其痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此采取有效的護理干預(yù)對患者較為重要[10-13]。扎根理論指通過系統(tǒng)收集、分析、歸納、提煉資料等過程，形成一種暫時驗證過的理論，從而指導(dǎo)具體實踐過程，該理論作為一種質(zhì)性研究手段，目前在護理研究中具有一定的應(yīng)用[14-18]。不過我國護理領(lǐng)域中關(guān)于扎根理論的應(yīng)用仍處于初級階段，相關(guān)應(yīng)用報道也較為少見。為此，本研究應(yīng)用扎根理論就乳腺癌化療患者IVAP 維護現(xiàn)狀展開分析，并以此制訂護理干預(yù)措施，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2021 年1 月—2022 年1 月 我 院 收 治 的120 例乳腺癌患者為研究對象，納入條件：經(jīng)病理檢查明確乳腺癌診斷者；年齡18～65 歲；臨床分期Ⅱ～Ⅲ期；首次經(jīng)手臂IVAP 化療者；可正常溝通、交流。排除條件：既往IVAP 應(yīng)用史；乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病；伴血液病、免疫病、重要臟器功能不全等其他嚴(yán)重疾病者；嚴(yán)重視聽障礙者；無法取得研究配合者。按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組、對照組患者年齡、文化程度、絕經(jīng)情況、婚姻狀況、腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2016-NT-001）?；颊咧椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者入組后均有IVAP 構(gòu)造、使用目的、相關(guān)注意事項等知識的宣教；住院期間參照《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用專家共識及技術(shù)操作指南（2017 版）》[19]進行操作、維護；出院時均收藏本科室自制的輸液港自我管理電子宣教書并講解，告知患者自我觀察及維護要點，并囑患者非治療期需定期（每隔4 周1 次）來院維護，發(fā)現(xiàn)異常時及時就診處理；出院后每2 周電話隨訪1 次，了解患者IVAP 情況，對患者提出疑問予以耐心指導(dǎo)，共12 周。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用基于扎根理論的護理干預(yù)。

（1）成立小組：成立乳腺癌IVAP 基于扎根理論的護理干預(yù)小組，由護士長擔(dān)任組長，選擇2 名有主管護師職稱的護理人員為訪談人員，3 名5 年及以上工作經(jīng)驗的乳腺病科護師為小組成員，上述成員乳腺癌及IVAP 護理相關(guān)理論知識及操作技能均考核通過；所有成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)扎根理論，掌握溝通、分析方式，初步制訂基于扎根理論的乳腺癌IVAP 護理干預(yù)流程，其流程為前期準(zhǔn)備（2019 年9 月—2020 年3 月）→資料收集和分析（2020 年4月—2020 年8 月）→理論模型構(gòu)建（2020 年9 月—2020 年10 月）→干預(yù)措施制訂（2020 年11 月—2020 年12 月）→干預(yù)實施（2021 年1 月—2022 年1 月）→效果評估及數(shù)據(jù)分析（2022 年2 月—2022年5 月）。

（2）訪問提綱：設(shè)計半結(jié)構(gòu)式訪問提綱，內(nèi)容包括①您對自身疾病和治療有什么看法？過去做過化療嗎？選擇過哪些靜脈導(dǎo)管？②本次化療是基于什么考慮決定使用輸液港？③你最初知道輸液港是從哪里獲取的信息？覺得信息來源可靠嗎？為什么？④置管前后有哪些顧慮？有信心做好輸液港使用維護嗎？⑤醫(yī)護人員為您提供了哪些輸液港方面的信息？您最希望獲取哪方面信息？您對醫(yī)護人員有什么期望？⑥輸液港使用期間，是否發(fā)生并發(fā)癥或不良事件？當(dāng)時是何感受？采取了何種處理方式？⑦攜帶輸液港出院后，遇到過什么問題？如何處理的？⑧攜帶輸液港對您日常生活影響如何。

（3）資料收集和分析：①采取半定式個人深度訪談法。訪談對象為2020 年4～8 月期間20 名有一定典型性、代表性的攜帶輸液港乳腺癌患者；訪談前介紹訪談目的、大致內(nèi)容，承諾隱私保護，獲得患者同意后錄音；由專門人員結(jié)合訪談提綱進行自由訪談，鼓勵患者描述自身想法、感受，盡可能獲取更多信息；訪談地點為乳腺病科會議室，訪談時間30～60 min，以無新的相關(guān)信息為訪談終點。②每次訪談完成，將音頻資料轉(zhuǎn)換為文字資料，參照扎根理論三級編碼程序（即開放式編碼→主軸式編碼→選擇式編碼）整理訪談記錄，使用Nvivo 11.0 質(zhì)性分析軟件。

（4）理論模型構(gòu)建：結(jié)合扎根理論質(zhì)性研究結(jié)果構(gòu)建乳腺癌IVAP 護理干預(yù)理論模型，分為三個維度，即①認(rèn)知層面。提高患者對輸液港結(jié)構(gòu)、功能、植入方式、維護等認(rèn)知，減少置管前后擔(dān)心和顧慮；提高患者對并發(fā)癥觀察、處理等認(rèn)知，降低并發(fā)癥風(fēng)險；提供多條信息獲取途徑，滿足認(rèn)知需求。②信念層面。建立積極生存信念，讓患者面對問題時保持積極態(tài)度；減少不確定感，提高患者對輸液港的自我管理信念；激發(fā)自我承擔(dān)意識，避免逃避。③行為層面。提高患者輸液港自我管理技巧；提高并發(fā)癥或突發(fā)事件處理能力；鼓勵積極自我管理行為。具體見圖1。

圖1 乳腺癌輸液港護理干預(yù)理論模型

（5）干預(yù)措施制訂及實施：①認(rèn)知層面。輸液港植入前，評估患者對輸液港認(rèn)知水平，針對性講解輸液港結(jié)構(gòu)、植入方式、應(yīng)用優(yōu)點、常見問題等，提高患者接受度；輸液港植入后，講解其使用方法、維護周期及方法、日常生活注意事項等，提高患者對輸液港的日常使用及維護認(rèn)知；針對輸液港使用可能并發(fā)癥或不良事件進行專門宣教，如感染、導(dǎo)管異位、底座暴露、血栓形成等，指導(dǎo)患者對并發(fā)癥進行觀察及預(yù)防；為患者提供多渠道的輸液港相關(guān)知識信息獲取途徑，包括醫(yī)護臨床宣教、視頻演講、宣傳手冊、公眾號推送、病友互助群等等，讓患者能從多渠道及時獲取信息，從而提高認(rèn)知水平。②信念層面。由專業(yè)人員給予乳腺癌患者人文關(guān)懷及心理干預(yù)，幫助患者接受患病現(xiàn)狀，意識到自身價值和重要性，建立積極的生存信念，從而更好配合治療及日常行為管理，包括輸液港管理；糾正患者對輸液港自我管理的錯誤信念，比如某患者自述“我學(xué)歷不高，輸液港好像很復(fù)雜，感覺沒有信心和能力進行自我管理”，該患者存在明顯不確定感和自我管理信念不足，需告知患者輸液港使用是一個長期的過程，其日常維護并不復(fù)雜，只要認(rèn)知學(xué)習(xí)相關(guān)知識及護理技巧，患者有能力進行自我管理，并滿足基本維護需求；告知患者化療是一個長期過程，化療間期以居家為主，因此患者不可能完全依賴醫(yī)護人員進行輸液港管理，需要自身通過學(xué)習(xí)，了解日?；顒幼⒁馐马棧瑢W(xué)會觀察并發(fā)癥情況，做好并發(fā)癥預(yù)防，無法自行處理時應(yīng)及時就醫(yī)，讓患者充分意識到自身在疾病管理中的重要性，學(xué)會對自身負(fù)責(zé)，激發(fā)自我承擔(dān)意識。③行為層面。將患者輸液港自我管理技巧進行分類，包括禁忌情況、觀察要點、使用要點、日?；顒幼⒁馐马?、維護要點，各分類管理技巧要點細(xì)節(jié)化，通過組織小講堂（每次4～6 例患者，學(xué)習(xí)時間30～45 min）形式，幫助患者學(xué)習(xí)自我管理，提高其實際操作能力；將輸液港常見異常事件、可能原因、防范及處理措施以文件形式列出，分為護理人員部分和患者部分，分別組織護理人員、患者學(xué)習(xí)，提高護理人員及患者實際中輸液港相關(guān)異常事件處理能力；將患者自我管理中的積極行為列出，如部分患者自述“出院后會專門設(shè)置導(dǎo)管維護日期提醒，避免遺忘”“洗澡時會格外注意保護港體處皮膚”“有一次發(fā)現(xiàn)輸液港周圍皮膚紅腫，及時來院進行了處理”“我和一位病友相處融洽，出院后我們相互鼓勵，在疾病管理、輸液港管理方面有時能互幫互助”等等，說明這些患者能積極應(yīng)對輸液港日常維護，愿意與同伴互相幫助，對相關(guān)積極行為進行鼓勵，有助于提高患者行動力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者認(rèn)知水平：于患者干預(yù)前（入院時）、干預(yù)后（干預(yù)12 周后）采用自制輸液港相關(guān)知識調(diào)查問卷評價患者對輸液港認(rèn)知水平，包括輸液港結(jié)構(gòu)和植入（5 項）、輸液港日常觀察及注意事項（7項）、輸液港使用及維護方式（8 項）共3 個維度20 項內(nèi)容，回答正確計1 分，錯誤或不答計0 分，得分越高，提示患者對輸液港認(rèn)知水平越高。

（2）自我管理行為：干預(yù)后，采用腫瘤病人上臂輸液港自我管理行為量表[20]評價患者自我管理行為，該量表包括觀察及鍛煉4 項、維護及學(xué)習(xí)3 項、異常情況處理4 項、置管肢體保護6 項，共4 個行為維度17 項內(nèi)容，采用1～5 分5 級評分，得分越高提示自我管理行為越好。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括藥液外滲、局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈血栓、皮膚破損等。

（4）生命質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定表（functional assessment of cancer therapy-breast cancer, FACT-B）[21]評價患者生命質(zhì)量，該量表包括生理狀況7 項、社會家庭狀況7 項、情感狀況6 項、功能狀況7 項、附加關(guān)注9 項，正向條目采用0～4 分4 級評分，逆向條目則反向計分，得分越高對應(yīng)生命質(zhì)量越高；該量表各維度及總量表Cronbach’α系數(shù)分別為0.84、0.83、0.84、0.79、0.61。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，組間均數(shù)比較進行獨立樣本的t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者輸液港認(rèn)知水平比較

干預(yù)前兩組患者輸液港知識調(diào)查各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者輸液港知識調(diào)查各維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者輸液港認(rèn)知水平比較（分）

2.2 干預(yù)后兩組患者輸液港自我管理行為比較

干預(yù)后觀察組患者輸液港自我管理行為量表各維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者輸液港自我管理行為比較（分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-B 各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者FACT-B 中生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注維度得分及總分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。社會家庭狀況兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組FACT-B 評分比較（分）

3 討論

乳腺癌化療療程較長，反復(fù)靜脈穿刺不僅損傷血管、增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，還可能導(dǎo)致后期治療難以為繼；而且乳腺癌化療藥多為發(fā)泡性化療藥，一旦處理不當(dāng)、發(fā)生藥液滲漏，輕則導(dǎo)致局部腫脹、炎癥，重則引發(fā)周圍組織壞死及功能障礙，因此乳腺癌患者多選擇安全性好、可長期使用的靜脈置管[22-24]。IVAP 作為一種完全植入的閉合輸液系統(tǒng)，其在化療患者中的應(yīng)用優(yōu)勢已得到臨床廣泛認(rèn)可，且相比中心靜脈置港，手臂靜脈置港植入難度更小、美觀度更好、并發(fā)癥更少，目前在乳腺癌患者中應(yīng)用更受青睞[25-27]。但若IVAP 使用或維護不當(dāng)，也能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，給患者治療及生命質(zhì)量帶來負(fù)面影響，加強護理干預(yù)是關(guān)鍵[28]。

3.1 基于扎根理論的護理干預(yù)可提高患者的輸液港認(rèn)知水平及自我管理行為

扎根理論是率先由哥倫比亞大學(xué)AnselmStrauss和BarneyGlaser 提出的一種質(zhì)性研究手段，該理論以實用主義、符號互動論為哲學(xué)基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)收集資料，并應(yīng)用系統(tǒng)化程序進行分析、歸納，自下而上構(gòu)建理論，從而指導(dǎo)具體生活實踐[29-30]。扎根理論自20 世紀(jì)80 年代引入護理領(lǐng)域來，其在各類護理研究中應(yīng)用越來越多，如劉慧宇等[15]將扎根理論用于癌癥患者治療決策軌跡研究，得出結(jié)論認(rèn)為信息多元為決策的依據(jù)，獨立自主為基本保障，審慎明斷為重要策略，持久應(yīng)為長遠(yuǎn)導(dǎo)向，了解這些軌跡可協(xié)助臨床做出合理治療決策。良好的認(rèn)知水平是人們成功完成活動的核心條件，自我管理則是促進自身健康的重要手段，對慢性病患者而言，其對疾病的認(rèn)知水平可直接影響自我管理能力及行為，從而對健康狀態(tài)產(chǎn)生影響[16]。本研究觀察組患者干預(yù)后對輸液港認(rèn)知水平及自我管理行為均高于對照組，提示將基于扎根理論的護理干預(yù)用于乳腺癌化療患者IVAP管理中能有效提高患者認(rèn)知水平、促進自我管理。分析原因，扎根理論研究重視原始資料的收集和分析，通過與患者進行半定式個人深度訪談，并將訪談內(nèi)容進行歸納分析，能充分把握患者護理需求，了解其對輸液港的認(rèn)知現(xiàn)狀及自我管理經(jīng)歷，最終構(gòu)建出以認(rèn)知、信念、行為為核心的干預(yù)模型，并以此指導(dǎo)臨床護理干預(yù)措施制訂，故有利于提高患者對輸液港的認(rèn)知水平、促進自我管理行為。鄒文娟等[31]將基于扎根理論的護理干預(yù)用于老年糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)能促進患者心理健康、減輕認(rèn)知功能損害，與本研究有相似之處。

3.2 基于扎根理論的護理干預(yù)能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可直接增加患者痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，甚至還可能影響患者化療進程及效果，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥是輸液港護理重點內(nèi)容[32]。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示基于扎根理論的護理干預(yù)能降低乳腺癌化療患者IVAP 相關(guān)并發(fā)癥。這可能因為，通過扎根理論質(zhì)性研究，能深入了解患者對輸液港維護能力以及對相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)知、觀察水平，并從患者角度深度挖掘影響患者并發(fā)癥管理的具體原因，最終通過提高認(rèn)知、堅定信念、促進自我管理行為來強化患者并發(fā)癥管理，故有利于降低并發(fā)癥風(fēng)險。乳腺癌的發(fā)生不僅威脅患者生命安全，還嚴(yán)重影響其身心健康及生命質(zhì)量，患者經(jīng)積極治療后生命質(zhì)量能得到提高，但治療相關(guān)并發(fā)癥或不良事件仍會對患者生命質(zhì)量帶來負(fù)面影響[33-36]。

3.3 基于扎根理論的護理干預(yù)能提高乳腺癌患者生命質(zhì)量

本文結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FACT-B 評分高于對照組，提示基于扎根理論的護理干預(yù)有助于提高乳腺癌化療患者生命質(zhì)量，這可能因為干預(yù)后患者認(rèn)知水平、自我管理意識及能力均提高，其自我效能也隨之增強；而干預(yù)期間來自專業(yè)人員人文關(guān)懷以及同伴互助等，能提高患者社會支持水平；此外，患者并發(fā)癥更少，與之相關(guān)的身心痛苦、功能異常也減少，故患者生命質(zhì)量能夠得到更好的改善。綜上所述，基于扎根理論的護理干預(yù)能有效提高乳腺癌化療IVAP 患者認(rèn)知水平，促進自我管理行為，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生命質(zhì)量。本研究在一家醫(yī)院進行，導(dǎo)致結(jié)果可能會存在一定的偏倚，今后將開展多中心的研究作進一步探討。