王新宇 郭義山 王 東

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,山東省濱州市 256603

咳嗽性暈厥即咳嗽導(dǎo)致一過(guò)性腦血流量不足進(jìn)而出現(xiàn)短暫性意識(shí)障礙?？人孕詴炟适且环N罕見(jiàn)的情境性暈厥,臨床表現(xiàn)為咳嗽時(shí)突發(fā)短暫性暈厥且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病損癥狀,目前國(guó)內(nèi)咳嗽性暈厥病例報(bào)道較少,且無(wú)具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案?，F(xiàn)報(bào)道近期收治的咳嗽性暈厥一例。

1 病例資料

患者男,59歲,因“發(fā)作性暈厥2d”入院?；颊?d前于咳嗽時(shí)突發(fā)暈厥,伴一過(guò)性意識(shí)喪失,持續(xù)10s左右恢復(fù)神志,患者家屬自訴發(fā)作期間無(wú)眼球震顫、無(wú)肢體抽搐及痙攣、無(wú)口吐白沫、無(wú)大小便失禁,患者意識(shí)恢復(fù)后無(wú)眩暈感,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)頭暈、頭痛。暈厥時(shí)曾跌倒致頭部損傷,皮下出血伴左眼周軟組織腫脹,曾于我院急診行外科包扎處理。患者返家后曾多次于劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)暈厥,性質(zhì)及癥狀同前,持續(xù)時(shí)間大致相同。自訴平時(shí)無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)眩暈,無(wú)頸椎病。患者為查明病因并進(jìn)一步治療入住我科。既往無(wú)暈厥病史;有上呼吸道感染病史11d,伴咳嗽、咳少量白色痰,痰液黏稠,無(wú)發(fā)熱,未治療;有冠心病病史3年,曾行CAG術(shù),結(jié)果顯示:M正常,LAD中段40%～50%節(jié)段性狹窄,D1o 局限性狹窄 70%～80%,LGX 走行區(qū)未見(jiàn)明顯狹窄, RCA 起源及開(kāi)口正常,走行區(qū)未見(jiàn)明顯狹窄。術(shù)中未處理冠狀動(dòng)脈狹窄處;有腎上腺腺瘤病史3年,未治療;有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病史3年,未行特殊治療;有高血壓病史10余年,血壓最高160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),平時(shí)口服“硝苯地平、纈沙坦”治療,血壓控制尚可;有糖尿病病史10余年,口服“二甲雙胍、伏格列波糖”治療,血糖控制尚可;有腦梗死病史18年,具體治療不詳,未留后遺癥。有飲酒嗜好,飲酒30年,未戒酒。無(wú)吸煙嗜好。

入院查體:體溫:36.3℃,心率:77次/min,呼吸:19次/min,血壓:123/81mmHg。神志清,精神可,頭部外傷,傷口敷料清潔干燥,左眼眼周軟組織腫脹伴皮下出血,心律齊,心音無(wú)異常,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音。體型偏胖,BMI約為24.6kg/m2。神經(jīng)查體:神志清楚,言語(yǔ)清晰,無(wú)感覺(jué)異常,無(wú)記憶力減退,雙側(cè)病理征陰性,肌力及肌張力正常。

入院輔助檢查:心電圖:竇性心律,大致正常心電圖;心臟超聲:(1)EF:60%,(2)左室舒張功能減低。胸部CT:(1)左肺下葉片絮狀密度增高影,炎癥?(2)主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化,(3)雙側(cè)胸膜局限性增厚,(4)膽囊結(jié)石。生化十一項(xiàng):葡萄糖13.34mmol/L,肌酸激酶:302.1U/L,其余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。肺支原體:弱陽(yáng)性;C反應(yīng)蛋白:12.10mg/L;糖化血紅蛋白6.8%;血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、CK-MB、肌鈣蛋白I、甲功三項(xiàng)、BNP前體、降鈣素原、乙肝五項(xiàng)、傳染病三項(xiàng)等輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。

2 診療經(jīng)過(guò)

患者入院后給予抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖等基礎(chǔ)治療,患者于夜間咳嗽時(shí)突發(fā)暈厥,性質(zhì)及癥狀同上,持續(xù)約20s恢復(fù)意識(shí)。查看患者后,為排除腦出血及急性肺栓塞,急查顱腦CT及肺動(dòng)脈CTA,并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診,顱腦CT結(jié)果顯示:(1)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常;(2)左額部皮下血腫。肺動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示:未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)結(jié)合患者癥狀給予吸入用布地奈德混懸液、乙酰半胱氨酸顆粒(1g tid po)、孟魯司特鈉片(10mg po qn)、蘇黃止咳膠囊(3粒 po tid)等常規(guī)鎮(zhèn)咳祛痰治療,患者住院期間反復(fù)出現(xiàn)咳嗽時(shí)暈厥,癥狀及性質(zhì)同前,考慮當(dāng)前患者病情較重,常規(guī)鎮(zhèn)咳藥物效果不明顯,請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后加用右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿;考慮患者上呼吸道感染病史,肺支原體呈弱陽(yáng)性,加用鹽酸莫西沙星片(0.4g po qd)及甲潑尼龍片(20mg po qd)抗炎治療?；颊甙Y狀減輕后為排除卵圓孔未閉,行發(fā)泡實(shí)驗(yàn),結(jié)果:右向左分流0級(jí)。經(jīng)治療患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),暈厥次數(shù)明顯減少,考慮激素副作用較大,甲潑尼龍片服用3d后停用,其余治療不變。治療第8天患者咳嗽癥狀減輕且未再出現(xiàn)暈厥,考慮患者病情穩(wěn)定遂準(zhǔn)其出院。院外曾于出院1周后及1個(gè)月后行電話隨訪,患者自訴未再出現(xiàn)咳嗽時(shí)暈厥。

3 討論

暈厥是大腦低灌注導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失,咳嗽性暈厥屬于反射性(神經(jīng)介導(dǎo))暈厥[1]?？人孕詴炟适侵缚人詴r(shí)或咳嗽后發(fā)生的意識(shí)喪失,在直立位和仰臥位均可出現(xiàn),發(fā)生迅速且不易觀察,可能會(huì)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性后果[2]。國(guó)內(nèi)外少有對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案進(jìn)行總結(jié),對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究更甚少?，F(xiàn)對(duì)咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行探討并對(duì)此病例進(jìn)行分析總結(jié)。

3.1 發(fā)病機(jī)制 咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制尚不統(tǒng)一,主要有以下四類:(1)高胸內(nèi)壓對(duì)心臟的直接抑制作用:1953 年,Kerr 和Derbes首次使用“咳嗽性暈厥”來(lái)表述此病,并提出咳嗽時(shí)引起胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致回心血量不足,進(jìn)而引發(fā)腦供血不足出現(xiàn)暈厥機(jī)制[3]。這一機(jī)制類似于Valsalva動(dòng)作的第二階段即胸腔的高壓狀態(tài)使回心血量明顯減少,導(dǎo)致心臟前負(fù)荷降低,進(jìn)而心輸出量減少,最終導(dǎo)致大腦供血不足。由于咳嗽是瞬時(shí)性動(dòng)作,胸腔內(nèi)高壓狀態(tài)無(wú)法持續(xù)維持,故導(dǎo)致暈厥持續(xù)數(shù)秒便可自行恢復(fù)。(2)壓力傳遞導(dǎo)致暈厥:咳嗽作為刺激源導(dǎo)致胸內(nèi)壓的驟升間接導(dǎo)致腦脊液壓力(CSF)同步升高,直接表現(xiàn)為顱內(nèi)血管外壓力驟升,血管受擠壓作用“被動(dòng)”收縮,導(dǎo)致大腦灌注不足從而出現(xiàn)暈厥[4]。此機(jī)制的提出基于咳嗽時(shí)腦脊液壓力和胸內(nèi)壓保持在同一水平,即壓力的上行傳遞導(dǎo)致暈厥。(3)腦震蕩樣刺激:胸內(nèi)壓引起腦脊液壓力升高導(dǎo)致的腦震蕩樣效應(yīng)是出現(xiàn)暈厥的原因,即腦脊液壓力迅速升高對(duì)腦組織造成一定損傷從而出現(xiàn)暈厥。此機(jī)制依賴于高腦脊液壓對(duì)腦組織的瞬時(shí)沖擊作用,但并無(wú)直接證據(jù)說(shuō)明腦脊液壓力和腦組織損傷之間的線性關(guān)系及腦損傷程度和暈厥之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。(4)迷走神經(jīng)反射抑制心臟做功:咳嗽時(shí)的暈厥現(xiàn)象可能由于咳嗽刺激壓力反射使得迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致[5]。過(guò)強(qiáng)的迷走神經(jīng)興奮會(huì)抵抗心臟交感神經(jīng)的作用,導(dǎo)致腦供血不足出現(xiàn)暈厥。

咳嗽導(dǎo)致暈厥可能是多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果,盡管機(jī)制尚不確定,但咳嗽導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高是發(fā)病的關(guān)鍵因素。目前針對(duì)咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制研究甚少,降低咳嗽時(shí)產(chǎn)生的胸內(nèi)壓可能會(huì)對(duì)治療有積極作用。

3.2 診斷及鑒別診斷

3.2.1 咳嗽性暈厥的診斷:咳嗽性暈厥并無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),其診斷主要依據(jù)臨床癥狀?；颊叨嘤诳人詴r(shí)突發(fā)短暫的意識(shí)喪失,數(shù)十秒左右可自行恢復(fù)意識(shí),患者暈厥前后記憶清晰,暈厥時(shí)無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)病損癥狀,憑此基本可診斷此病。

3.2.2 咳嗽性暈厥的鑒別診斷: 暈厥是臨床常見(jiàn)癥狀,目前國(guó)際上主要關(guān)注心源性暈厥、反射性暈厥和直立性低血壓導(dǎo)致的暈厥[6]。暈厥患者多以急癥入院,故首診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)同以下兩類疾病鑒別:(1)心源性暈厥:常因心臟器質(zhì)性病變或心律失常導(dǎo)致心輸出量不足出現(xiàn)暈厥,如肥厚型心肌病、冠狀動(dòng)脈疾病、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩等均可導(dǎo)致暈厥[7]。通過(guò)常規(guī)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等可以鑒別。除常規(guī)輔助檢查外,加拿大暈厥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CSRS)對(duì)鑒別心源性暈厥和非心源性暈厥有積極作用[8]。(2)癲癇:癲癇發(fā)作時(shí)常伴意識(shí)障礙、肢體抽搐、口吐白沫等癥狀,癲癇屬神經(jīng)系統(tǒng)疾病,臨床病史和癲癇發(fā)作的癥狀是診斷基礎(chǔ)[9],除此之外腦電圖對(duì)于癲癇的診斷和分類也有重要意義[10]。患者癲癇不發(fā)作時(shí)難以觀察和判斷,因此患者入院后應(yīng)積極排除癲癇,以免誤診漏診。

3.3 治療

3.3.1 對(duì)癥治療:咳嗽性暈厥的治療重點(diǎn)是鎮(zhèn)咳祛痰,可以考慮多種鎮(zhèn)咳藥物聯(lián)用,并加用中成藥,當(dāng)患者咳嗽嚴(yán)重且暈厥反復(fù)發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)加用中樞性鎮(zhèn)咳藥;若患者有咳痰癥狀,為避免痰液阻塞呼吸道導(dǎo)致咳嗽時(shí)加劇胸內(nèi)壓的升高,應(yīng)及時(shí)給予化痰藥物,也可采取機(jī)械排痰等方式促進(jìn)痰液排出。

3.3.2 病因治療:(1)咳嗽性暈厥在鎮(zhèn)咳祛痰的同時(shí)應(yīng)積極尋找咳嗽病因,咳嗽作為常見(jiàn)臨床癥狀,上呼吸道感染、肺部疾病、接觸過(guò)敏物、藥物等均是導(dǎo)致咳嗽的常見(jiàn)因素。查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知暈厥多為急性咳嗽引起,急性咳嗽的常見(jiàn)病因是普通感冒和急性氣管—支氣管炎[11]。病毒感染是感冒的主要病因;急性氣管—支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎癥,病毒感染也是其最常見(jiàn)的病因。因此應(yīng)積極抗病毒治療,完善痰培養(yǎng)等相關(guān)輔助檢查以明確病原體。為控制病情進(jìn)展在未明確病原體前也可經(jīng)驗(yàn)性給予抗病毒藥物。(2)除上述常見(jiàn)病因外,如反流性咳嗽、鼻后滴漏綜合征、上呼吸道咳嗽綜合征等少見(jiàn)病也可導(dǎo)致咳嗽[12]。對(duì)于臨床少見(jiàn)的導(dǎo)致咳嗽的原因也應(yīng)注意鑒別診斷并給予相應(yīng)處理,診斷不明確時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診以協(xié)助診治,避免誤診。

3.3.3 院外預(yù)防:咳嗽性暈厥并發(fā)癥主要是暈厥易跌倒致頭顱損傷,病情尚未得到控制的患者應(yīng)臥床休息;痊愈患者院外還應(yīng)注意避免接觸咳嗽源,如煙霧、粉塵等容易刺激呼吸道的物質(zhì);再發(fā)咳嗽時(shí)應(yīng)及時(shí)治療,避免劇烈咳嗽引起較高胸內(nèi)壓出現(xiàn)暈厥。

3.4 病例總結(jié)

3.4.1 病因分析:本例患者體重指數(shù)(BMI)指數(shù)約為24.6kg/m2,屬超重范圍,合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,既往有腦梗死病史,上述均是咳嗽性暈厥的誘發(fā)因素?；颊咻o助檢查中肺支原體呈弱陽(yáng)性,C反應(yīng)蛋白升高,胸部CT提示左肺下葉片絮狀密度增高影,可能存在肺部感染,又因存在眾多高危因素故出現(xiàn)咳嗽時(shí)暈厥。針對(duì)本例患者發(fā)病機(jī)制,猜想是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果,即胸內(nèi)壓的驟升和迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制均發(fā)揮作用。

3.4.2 治療心得:在對(duì)患者制定治療方案時(shí),首先考慮暈厥是由咳嗽引起,因此鎮(zhèn)咳祛痰是貫穿整個(gè)治療過(guò)程的重點(diǎn)?；颊咴诓捎贸Ｒ?guī)鎮(zhèn)咳祛痰藥物治療效果不佳后,及時(shí)加用右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿和甲波尼龍片是病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。咳嗽是機(jī)體的防御反射,中樞性鎮(zhèn)咳藥加激素療法目的在于強(qiáng)力鎮(zhèn)咳、降低機(jī)體免疫反應(yīng)、抗炎。在是否用激素治療時(shí)曾存在爭(zhēng)議,本例患者有上呼吸道感染病史,多種輔助檢查結(jié)果提示肺部炎癥,頻發(fā)咳嗽時(shí)暈厥,因此結(jié)合患者病情及臨床表現(xiàn)決定加用甲潑尼龍片治療?；仡櫥颊咧委煼桨?對(duì)于加用右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿的時(shí)間有待探究,如患者入院時(shí)立即應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥物是否會(huì)加快患者病情好轉(zhuǎn)?此外咳嗽性暈厥屬罕見(jiàn)病可參考方案甚少,對(duì)于中樞性鎮(zhèn)咳藥的選擇并無(wú)臨床循證證據(jù)支持,因此對(duì)于中樞性鎮(zhèn)咳藥物的選擇有待研究。本例患者采用的右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿是復(fù)方制劑,其氫溴酸右美沙芬含量較少,且長(zhǎng)期服用無(wú)依賴性和耐受性;患者痰液黏稠,愈創(chuàng)木酚甘油醚為祛痰劑,能增加腺體分泌稀釋痰液,故選用此藥。

綜上所述,目前在咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制與特異性治療方法上的研究尚不深入,雖然咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制及診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但是在臨床上診斷并不困難。一旦診斷明確,止咳及治療原發(fā)病則是關(guān)鍵。通過(guò)本例患者的治療過(guò)程進(jìn)行分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對(duì)咳嗽性暈厥的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療的認(rèn)識(shí)和理解有所提高。