李倩倩， 葉 云

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 老年病科， 北京， 100078）

隨著現(xiàn)代生活模式的改變以及人們對健康的認(rèn)知提高，以疾病為中心的醫(yī)療模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前患者的就診需求，以患者為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式更加適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境［1］。北京市中醫(yī)管理局啟動了“一證一品”特色護理專科示范病房建設(shè)項目，開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，建立了“中醫(yī)醫(yī)護一體化”及“中醫(yī)人文關(guān)懷”的服務(wù)模式［2］，體現(xiàn)了醫(yī)護合作的工作理念。為有效提高護理人員綜合能力，促進護理人員在技術(shù)創(chuàng)新、學(xué)術(shù)研究、服務(wù)能力等方面不斷提升，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、全程、個性化的護理服務(wù)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院在各個科室開展中醫(yī)醫(yī)護一體化查房。醫(yī)護一體化查房是醫(yī)護合作過程中一種較高級的工作模式，是指醫(yī)生與護士形成相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為患者提供治療、護理、康復(fù)為一體的整體醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護一體化查房是以患者需求為出發(fā)點，以提高患者滿意度為根本目的，醫(yī)護團隊合作，完成醫(yī)療服務(wù)的過程［3］。醫(yī)護一體化工作模式打破了原有的醫(yī)患、護患兩條平行線的模式，重建醫(yī)、護、患三位一體的嶄新工作格局，護士參與診療計劃的制定，共同討論治療和護理方案，醫(yī)護共同查房及病例討論，進而為患者提供整體醫(yī)療服務(wù)。

1 醫(yī)護一體化的概念

醫(yī)護一體化尚未形成統(tǒng)一概念，Norful 等［4］認(rèn)為，醫(yī)護一體化是醫(yī)護雙方共同計劃、共同決策、共同制定目標(biāo)和解決問題、共同承擔(dān)對患者的責(zé)任，它需要雙方參與者的互相信任與尊重。Baggs 等［5］認(rèn)為醫(yī)護一體化是醫(yī)生和護士通過公開討論，共同決策，解決問題，承擔(dān)對患者實施治療和護理責(zé)任的過程。2010 年，Petri 等［6］學(xué)者對醫(yī)護一體化進行了比較全面的闡述，醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士之間通過協(xié)作溝通改變了現(xiàn)行醫(yī)護的關(guān)系，其包含了4 層含義：全力協(xié)作；相互獨立同時又有合作的工作內(nèi)容；互相理解；共同目標(biāo)是為患者服務(wù)。

2 醫(yī)護一體化查房模式實施方法

2.1 查房準(zhǔn)備

首先挑選科內(nèi)典型的、有中醫(yī)特色治療的、具有代表性的病例，提前1 周通知參加查房的人員熟悉病例資料，查房前準(zhǔn)備好查房時會用到的物品，與患者及家屬做好解釋，取得配合。

2.2 查房流程

中醫(yī)醫(yī)護一體化查房由護士長進行主持，責(zé)任護士進行匯報，共包括4 個環(huán)節(jié)：床旁查體環(huán)節(jié)、病例匯報環(huán)節(jié)、討論環(huán)節(jié)、點評指導(dǎo)環(huán)節(jié)。根據(jù)所查疾病的復(fù)雜程度，每次查房的時間不同，一般控制在60～90 min。

2.2.1 床旁查體環(huán)節(jié)：所有參加查房人員至患者床旁，查體時站位明確，易于操作與交流，首先由主管醫(yī)生對患者進行查體，運用望、聞、問、切中醫(yī)四診方法對患者進行辨證，并根據(jù)患者病情進行疾病專科查體，收集相關(guān)資料。參與查房護士可向主管醫(yī)生詢問患者有關(guān)情況，醫(yī)生、護士與患者及其家屬進行現(xiàn)場交流，實現(xiàn)醫(yī)護患有效溝通。

2.2.2 病例匯報環(huán)節(jié)：由責(zé)任護士以PPT 的形式匯報病例，匯報病例有條理、層次分明，內(nèi)容包括患者的基本情況、入院診斷、主要的護理問題和護理措施、健康宣教等。主管醫(yī)生對疾病的?？浦R和相關(guān)的中醫(yī)理論知識進行詳細(xì)講解。

2.2.3 討論環(huán)節(jié)：責(zé)任護士指出患者目前主要存在的護理問題，提出護理措施，以及目前運用的中醫(yī)特色療法，醫(yī)護一體有效組織討論，現(xiàn)場提出問題，帶動查房人員共同參與討論，對護理問題和措施進行補充。主管醫(yī)生根據(jù)患者辨證提出新的護理要點，護士長對護理的重點和難點進行分析。根據(jù)討論結(jié)果對該患者實行有針對性的護理，護理措施落實到位。

2.2.4 點評指導(dǎo)環(huán)節(jié)：參與查房的相關(guān)?？谱o士長、?？茖W(xué)組老師等對本次查房進行綜合點評，包括查房的形式和護理方案的內(nèi)容，指出護理過程中不足之處和改進措施。

3 醫(yī)護一體化查房在臨床護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

基于醫(yī)護一體化查房工作模式，醫(yī)護雙方共同合作，共同參與患者疾病管理和護理工作，在臨床護理中應(yīng)用廣泛且效果顯著，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 提高護士整體護理理念

醫(yī)護一體化查房體現(xiàn)的是以患者為中心，以護理程序為基本框架，并把護理程序系統(tǒng)化地用于臨床的整體護理理念。醫(yī)護共同查房，通過醫(yī)生的問診、辨證，護士可以了解患者更多的病情轉(zhuǎn)歸，對患者進行辨證施護，及時地解決現(xiàn)存的護理問題，實行有針對性的整體護理。

3.2 醫(yī)護雙方合作更加密切，提高醫(yī)生對護士的滿意度

傳統(tǒng)的醫(yī)護工作方式是醫(yī)生開醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護之間缺乏溝通。醫(yī)護一體化查房是醫(yī)護密切合作，醫(yī)護共同查房，促進了醫(yī)護間的溝通交流，責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)生的辨證及時調(diào)整相應(yīng)的護理計劃，取得了醫(yī)生對護士的信任，提高了醫(yī)生對護士的滿意度。楊青青［7］學(xué)者實施醫(yī)護一體化查房方法為：①成立醫(yī)護一體化查房小組。②患者入院后，由主管醫(yī)生和責(zé)任護士共同制定治療和護理方案，系統(tǒng)化的護理計劃由護理人員負(fù)責(zé)。③患者住院期間，每日上下午各進行1次一體化查房。④患者出院時填寫滿意度調(diào)查表。其研究結(jié)果表明醫(yī)護一體化查房更為適用于臨床，更為注重醫(yī)護的相互合作。劉燕等［8］學(xué)者研究指出在神經(jīng)外科實施醫(yī)護一體化床邊查房后，護士對患者病情的掌握情況及醫(yī)生對護理工作的滿意度均有提高。

3.3 提升護士的?？扑胶凸ぷ餍?/h3>

醫(yī)護一體化查房模式下，醫(yī)生對專病的詳細(xì)介紹，有助于提高護士的?？评碚撝R和臨床經(jīng)驗?zāi)芰?，使工作變得有條理性，工作效率得以提高。胡曉榮等［9］學(xué)者研究表明醫(yī)護一體化查房在兒科中的應(yīng)用效果十分理想，能夠有效提升工作效率，促進患兒病情康復(fù)。彭宇閣等［10］學(xué)者研究表明在小兒心臟中心實施醫(yī)護一體化工作模式，可以有效提高專科護士自身核心能力，有利于培養(yǎng)和發(fā)展護理專科人才。

3.4 提高患者滿意度和醫(yī)療護理質(zhì)量

醫(yī)護一體化查房模式是通過以患者為中心的醫(yī)護共同查房，護士可以將患者的護理效果和觀察到的病情變化反饋給醫(yī)生，可以使醫(yī)生、護士在治療計劃與實施過程中保持高度一致，減少因溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，進而為患者實施優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提高患者和家屬對醫(yī)護的信任。陳瓊等［11］學(xué)者研究在產(chǎn)科住院患者實施醫(yī)護一體化查房模式后，提高了孕產(chǎn)婦的護理滿意度和責(zé)任護士的護理質(zhì)量，可證明該模式能產(chǎn)生良好的護理效果，是產(chǎn)科護理未來的發(fā)展方向。王玉娟［12］學(xué)者的研究對腫瘤科需要疼痛管理的患者采用醫(yī)護一體化查房同時應(yīng)用循證護理的方法，觀察患者每日的生命體征、化驗指標(biāo)，及時與患者溝通，了解患者疼痛的主觀感受，及時給予心理護理、鎮(zhèn)痛藥物、完善檢查排除并發(fā)癥來減少疼痛，出院時患者的滿意度得到提高，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。

3.5 有利于護理教學(xué)發(fā)展

相關(guān)研究［13］指出護生在實習(xí)期間完成一次醫(yī)護一體化情景模擬式護理查房，設(shè)計典型的應(yīng)急情景模擬案例，應(yīng)急能力融入查房后能夠提高護生的應(yīng)急思維能力。李嬌嬌［14］學(xué)者研究指出在臨床護理教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)護一體化教學(xué)模式可以顯著提升護生的理論考試及操作考試成績，同時也提高護生對帶教教師的滿意度。

3.6 增加了知識更新渠道，提高了護士科研能力

醫(yī)護一體化查房模式下，醫(yī)生參與到查房中，由主管醫(yī)生對?？萍膊〉母拍?、臨床表現(xiàn)及病因病機等方面進行詳細(xì)講解，普及疾病相關(guān)的中醫(yī)理論知識，介紹最新的醫(yī)學(xué)研究進展［15］，使護士對疾病相關(guān)知識有更深入的理解，提高護士的科研能力。丁玲等［16］學(xué)者提出了新的科研模式，即醫(yī)生參與的科研小組模式，在這一新的科研模式下護理人員發(fā)表的論文質(zhì)量有了明顯的提升。喻松濤等［17］學(xué)者提出醫(yī)生、護士、護生加強合作，作為一個整體，共同參與臨床科研工作，能有效地提高護士的臨床科研能力。

4 醫(yī)護一體化查房實施過程中存在的問題及應(yīng)對措施

4.1 存在的問題

醫(yī)護共同查房，床旁查體環(huán)節(jié)人員較多，部分患者不易接受，難以取得配合；查房時間與患者常規(guī)治療護理時間沖突，早上交接班后既是患者集中治療和護理的高峰時間，也是醫(yī)師查房的黃金時間［18］。

4.2 應(yīng)對措施

責(zé)任制護士查房前與患者充分溝通，做好解釋工作，告知患者醫(yī)護共同查房的益處，并通過具體案例得到患者的信任，消除患者的疑慮，取得患者理解和配合；高年資護士均配備1 名低年資護士輔助，查房時先由低年資護士幫助其執(zhí)行常規(guī)護理工作，高年資護士則在查房之后進行一些棘手問題的處理，查房時間盡量安排在下午進行。

5 小結(jié)

醫(yī)護一體化查房促使醫(yī)護患三者緊密合作，開闊了護士的思維，使護士對疾病的?？浦R掌握的更全面。多學(xué)科專家共同參與，探索和解決護理問題，提供全方位專業(yè)化診療策略，體現(xiàn)了系統(tǒng)、規(guī)范、個性化的全面全程的優(yōu)質(zhì)護理照護。護士能夠通過辨證的思維去護理患者，醫(yī)生能夠及時地對護理過程中的疑難問題提出解決辦法，總體上提高了患者的治療效果，提升了患者的就醫(yī)體驗。醫(yī)護一體化查房尚處在探索和發(fā)展階段，臨床實踐中也會面臨一些問題，需要廣大醫(yī)務(wù)人員積極尋找解決方法，不斷完善，推動醫(yī)護一體化查房模式的廣泛實施。