周嘉樂 吳小榮 陳勇輝

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200127）

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC），簡稱腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腎癌病例數(shù)接近8萬，死亡病例數(shù)超過4萬[2]。對于早期腎癌（cT1～2期），普遍主張進(jìn)行積極的外科干預(yù)，絕大部分患者在行根治性切除術(shù)后均有較好的腫瘤學(xué)預(yù)后[3]。

隨著影像診斷學(xué)技術(shù)的發(fā)展，借助CT、MRI等手段，越來越多的腎癌得以在早期被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。相較于傳統(tǒng)的根治性腎切除術(shù)，保留腎單位手術(shù)在確保腫瘤學(xué)療效的同時盡可能多的保留功能性腎單位，更大程度地保護(hù)腎功能。作為保留腎單位手術(shù)的一種，腎部分切除手術(shù)已逐步替代根治性腎切除術(shù)，成為治療早期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。

近年來，以微波消融（microwave ablation，MWA）為代表的熱消融治療作為新興的保留腎單位手術(shù)方式，對部分無法耐受全麻手術(shù)的患者及小腎癌取得了良好的療效[5]。現(xiàn)對微波消融治療腎癌的原理、臨床應(yīng)用、聯(lián)合治療及未來前景等進(jìn)行綜述如下。

1 微波消融的工作原理

微波是一種高頻電磁波，輻射頻率為300 MHz～30 GHz，介于紅外線與無線電波之間，臨床常用的微波消融頻率為900 MHz-2 450 Mhz。微波消融通過使細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀、氯等帶電離子的振動（離子加熱）和水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子的轉(zhuǎn)動（偶極子加熱）與周圍離子、分子摩擦碰撞加熱組織。當(dāng)組織內(nèi)部溫度超過60℃時，腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞會發(fā)生蛋白質(zhì)凝固、細(xì)胞溶脂酶變性、腫瘤微血管內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致腫瘤組織灌注減少，進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤缺血、凝固、壞死，從而達(dá)到滅殺腫瘤細(xì)胞的目的[6-7]。

目前，微波消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用于包括肝癌、肺癌、乳腺癌及轉(zhuǎn)移癌等多種病理類型實(shí)體腫瘤的臨床治療中，并取得了較好的臨床療效[8-11]。

2 微波消融治療腎癌的臨床應(yīng)用

2001年，日本Yoshimura團(tuán)隊[12]首次將微波消融應(yīng)用于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，通過在切除腫瘤前在腫瘤周圍腎實(shí)質(zhì)內(nèi)復(fù)診消融，以達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，并證明有效。自此，微波消融作為一種新興的技術(shù)手段被逐步引入腎癌及其他腎臟占位性病變的治療中。

作為腹膜后臟器，腎臟是微波消融治療極好的靶器官，它通過Gerota筋膜與周圍組織隔離開，同時腎周脂肪可以有效方式將熱量向周邊組織擴(kuò)散，在增加消融效果的同時，隔離腎臟與腹腔內(nèi)腸道等臟器，形成天然的絕緣保護(hù)。此外，相對于前列腺腫瘤，腎腫瘤多為具有清晰邊界的單發(fā)局限性病灶，這使得腎腫瘤在各方面而言都比較適合微波消融治療。

2.1 微波消融治療腎癌的適應(yīng)證與禁忌證

與其他保留腎單位治療方式相似，微波消融治療腎癌的預(yù)后主要取決于治療區(qū)域正確選擇及對手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的嚴(yán)格把控。目前，關(guān)于腎癌微波消融治療的適應(yīng)證與禁忌證，尚無明確的共識或指南，但不少臨床研究已經(jīng)逐步為微波消融指征的把控指明了方向。前瞻性研究顯示，相比腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，微波消融及射頻消融等熱消融治療，在遠(yuǎn)期預(yù)后上具有一定的劣勢[13-14]。此外，也有學(xué)者指出，由于微波消融創(chuàng)傷較小，可以安全有效地應(yīng)用于高危不耐受手術(shù)、腫瘤體積較小且術(shù)前腫瘤性質(zhì)不明確的病例及晚期腎臟腫瘤患者的局灶性姑息治療[15]。

2.2 微波消融治療腎癌的術(shù)式與入路選擇

目前，臨床上微波消融治療腎癌的主要入路包括影像學(xué)手段（CT、B超等）引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺消融及術(shù)中直視下消融兩種。術(shù)中直視下消融可應(yīng)用于開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)，包括經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹腔兩種入路。入路的選擇需要根據(jù)腫瘤位置、患者體型、氣腹耐受性、既往腹部手術(shù)史等因素綜合考慮制訂。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融具有出血量少、操作方便、局部麻醉即可完成等優(yōu)點(diǎn)，但由于需要B超、CT等影像學(xué)手段進(jìn)行定位，因此對于術(shù)者的影像學(xué)定位能力以及影像學(xué)設(shè)備的精度和實(shí)效性都有較高的要求。此外，由于術(shù)中無法直觀瘤體，了解消融程度，因此消融參數(shù)的設(shè)置很大程度取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，具有一定的盲目性。術(shù)中直視下消融需在全身麻醉下實(shí)施，適用于臨近輸尿管、腎門血管、周圍臟器等重要解剖結(jié)構(gòu)的腎臟腫瘤，在消融前，可充分游離周圍組織，達(dá)到保護(hù)臨近結(jié)構(gòu)的目的，也可以更直觀地觀察腫瘤，選擇合適進(jìn)針角度、深度和消融針數(shù)，并在消融過程中持續(xù)觀察腫瘤形態(tài)變化、評估消融效果、實(shí)時調(diào)整消融時間與頻率，進(jìn)而達(dá)到更確切的治療效果。

2.3 微波消融治療腎癌的常見并發(fā)癥

微波消融并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)治療更低，且常更輕微。微波消融最常見的并發(fā)癥為術(shù)后出血，一般表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)劇烈疼痛伴發(fā)熱，如有集合系統(tǒng)損傷則可能合并血尿[16]。造成術(shù)后出血的原因主要是在操作過程中消融針穿透腎包膜，損傷周圍小血管，造成包膜下出血或腹膜后出血。一般通過保守治療，絕大部分術(shù)后出血可以自限。但對于持續(xù)血尿或血紅蛋白持續(xù)下降的患者，則需進(jìn)行積極的干預(yù)，如通過數(shù)字減影血管造影（DSA）栓塞出血的分支動脈。此外，其他常見微波消融并發(fā)癥包括消融對正常尿路上皮造成熱損傷從而導(dǎo)致的血尿、對消融區(qū)域周圍輸尿管熱損傷引起的局部狹窄和腎盂積水等。此外，也有少量報道腎癌微波消融治療可造成消融區(qū)域臨近組織損傷，如結(jié)腸穿孔、腰大肌熱損傷、治療區(qū)旁假性動脈瘤等，應(yīng)視具體情況采取相應(yīng)干預(yù)[16]。

2.4 腎癌微波消融手術(shù)療效的評估與隨訪

由于腎癌為實(shí)質(zhì)性病變，消融后原發(fā)病灶無明顯的形態(tài)變化，對手術(shù)療效的評估和隨訪造成了一定的困難，因此，病理學(xué)檢查在腎癌消融治療中的地位尤為重要。術(shù)中病理對于評估治療效果、明確腫瘤性質(zhì)從而制訂進(jìn)一步治療方案具有重要的指導(dǎo)價值。在消融過程中，由于消融的熱作用使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死、局部脫水和組織收縮，可能影響術(shù)后病理的判讀。針對這一現(xiàn)象，國內(nèi)外團(tuán)隊均開展了相關(guān)研究，結(jié)果顯示消融術(shù)后細(xì)針穿刺收集組織標(biāo)本送檢并不影響病理結(jié)果的判讀[17]。但是，細(xì)針穿刺采集組織量過少也可能導(dǎo)致無法進(jìn)行病理診斷。因此，建議消融后在腫瘤不同位置進(jìn)行至少2次以上的穿刺病理活檢，以取得更明確的病理診斷。術(shù)后隨訪行穿刺病理活檢是明確腫瘤殘留和復(fù)發(fā)與否的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，可操作性差，風(fēng)險較大。因此，目前臨床上對于微波消融的隨訪主要依靠影像學(xué)證據(jù)。消融術(shù)后即刻行增強(qiáng)CT或MR檢查，治療成功影像學(xué)表現(xiàn)為消融部位無影像學(xué)強(qiáng)化，而消融術(shù)后的長期隨訪同樣需要影像學(xué)檢查。完全消融的腎臟腫瘤病灶會隨著時間自發(fā)收縮直至消失，最終影像學(xué)表現(xiàn)為局部消融病灶的纖維化或瘢痕收縮。而影像學(xué)上術(shù)區(qū)出現(xiàn)新發(fā)強(qiáng)化病灶或強(qiáng)化區(qū)域擴(kuò)大，則提示腫瘤復(fù)發(fā)[18]。

目前，對于腎癌行微波消融術(shù)后隨訪周期尚無統(tǒng)一意見。但一般認(rèn)為，術(shù)后第1年內(nèi)隨訪尤為重要，因此，研究者建議術(shù)后第1年應(yīng)進(jìn)行4次影像學(xué)復(fù)查，時間為術(shù)后第1、3、6、12個月，此后每6個月復(fù)查1次。

3 聯(lián)合治療

隨著微波消融技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些與之相匹配的新技術(shù)、新應(yīng)用也逐漸獲得了相應(yīng)的重視。

3.1 三維重建輔助微波消融技術(shù)

三維重建技術(shù)是通過計算機(jī)算法軟件分析處理二維影像學(xué)資料（CT或MR），將二維圖像中的腎臟、腎臟腫瘤、血管、集合系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維構(gòu)建[19-20]，能更為清晰地顯示腎臟及腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系[21]，在術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計消融針布針方案、進(jìn)針路徑，從而提高消融的成功率并降低對周圍重要組織器官的損傷。

3.2 微波消融輔助腎腫瘤剜除術(shù)

傳統(tǒng)經(jīng)皮或腹腔鏡下單純微波消融治療腎癌，一方面無法完整切除腫瘤，存在腫瘤活性部分殘余風(fēng)險，且不便于術(shù)后隨訪；另一方面，消融功率較高（常設(shè)定為100 w），熱傳導(dǎo)效應(yīng)可能影響腫瘤周圍正常腎實(shí)質(zhì)，繼而影響術(shù)后腎功能。而傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)，常需要在切除腫瘤前阻斷腎動脈，創(chuàng)造相對無血的操作平面，從而保證腫瘤完整切除，但熱缺血-再灌注過程會對正常腎單位功能造成影響[22]。因此，臨床上將微波消融技術(shù)與腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)結(jié)合，通過微波消融腫瘤基底創(chuàng)造無血平面，進(jìn)而在不阻斷腎動脈的情況下剜除腫瘤，從而建立了一種依托消融技術(shù)的“零缺血”腎腫瘤剜除術(shù)，在確保完整切除腫瘤的同時，最大限度保護(hù)了腎功能[23]。目前，隨著技術(shù)的日趨成熟，微波消融輔助腎腫瘤剜除術(shù)的適應(yīng)證正逐漸擴(kuò)大，已逐漸應(yīng)用于腎門部腫瘤及T1b期腎腫瘤，并取得較好的療效。

4 展望

微波消融技術(shù)是一種安全有效的腎癌治療手段，相對于手術(shù)治療來說，微波消融技術(shù)具有更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥少的優(yōu)勢。但是，相對于體積較大或部分毗鄰重要結(jié)構(gòu)的腎腫瘤而言，單純微波消融技術(shù)的療效無法與手術(shù)相提并論。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)、三維導(dǎo)航技術(shù)等配套技術(shù)的發(fā)展，未來微波消融技術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大，具有更為廣闊的前景。