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      陰道炎性頑固性會陰疼痛一例

      2023-12-14 01:07:23歐陽迎春
      上海醫(yī)藥 2023年20期
      關(guān)鍵詞:會陰部外陰會陰

      歐陽迎春

      (上海市浦東新區(qū)洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科,上海 200120)

      女性陰道炎常見病有細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎以及霉菌性陰道炎,還有與雌激素減退相關(guān)的老年性陰道炎等,常予局部陰道給藥,或是加用口服藥全身治療,療效顯著。而以陰道炎引起的會陰頑固性疼痛的癥狀比較少見,會陰疼痛可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康,部分患者可以出現(xiàn)精神抑郁狀況,因疼痛部位比較隱私,患者往往難以啟齒而不愿就醫(yī),加之醫(yī)師對該疾病重視較低以及經(jīng)驗不足,使疾病進(jìn)展加劇。本文報道1例以“外陰疼痛、反復(fù)尿路感染1個月”為主訴患者的就診過程及分析。

      1 病例介紹

      患者女,71歲,因“外陰疼痛,反復(fù)尿路感染1個月”于2021年1月5日于我院婦科門診就診?;颊?個月前在無明顯誘因下出現(xiàn)外陰疼痛,伴尿頻及尿痛癥狀,偶有分泌物增多,無異味,查體一般情況可,精神可,營養(yǎng)中等,全身皮膚黏膜無黃染,四肢肌力及肌張力正常。婦科檢查:外陰正常;陰道暢,少量淡黃色分泌物,黏膜稍紅,陰道壁無明顯壓痛;宮頸光,無舉痛;子宮萎縮,中位,無壓痛;附件無異常。尿常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)5~10 U/L,紅細(xì)胞計數(shù)0~5 U/L,白細(xì)胞+1P;白帶常規(guī):清潔度Ⅱ度,白細(xì)胞酯酶(LE)陽性,過氧化氫(H2O2)陽性,余陰性。予聚甲酚磺醛栓隔日1粒(Qod),陰道上藥,隔日1粒,連用7次,并囑多飲水。1月8日因外陰瘙癢就診,予咪康唑氯倍他索乳膏外涂對癥治療。1月11日因外陰疼痛再次就診,訴陰道給藥起初疼痛稍有好轉(zhuǎn),近幾天疼痛逐漸加重,呈針刺樣,考慮不排除有其他疾病可能,本院檢查條件有限,建議上級醫(yī)院就診。患者于紅房子醫(yī)院就診,行盆腔磁共振、B超、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及人乳頭瘤病毒(HPV)等檢查均無異常,但患者會陰疼痛未減輕,隨后患者就診于公利醫(yī)院,予雌激素類栓劑陰道給藥后出現(xiàn)陰道流血,疼痛未緩解,停用雌激素類栓劑。1月25日因尿痛及尿急就診我院門診,婦檢查外陰稍紅;陰道見中量淡黃色分泌物,宮頸水腫,余正常。檢查尿常規(guī)提示隱血±,余正常。白帶常規(guī):清潔度Ⅱ°,白細(xì)胞酯酶(LE)陽性,余正常,自備藥物繼續(xù)治療陰道炎。2月1日患者于我院婦科門診就診訴服用甲硝唑片劑后疼痛有時稍緩解,患者1周后因疼痛加劇就診于岳陽醫(yī)院康復(fù)科、泌尿科、肛腸及疼痛科等科室,診斷“周圍神經(jīng)炎”予甲鈷胺及止痛藥口服,疼痛緩解不明顯。2月1日及22日再次就診我院婦科查白帶常規(guī):清潔度Ⅱ°,pH5.0,過氧化氫(H2O2)陽性,白細(xì)胞酯酶(LE)陽性,余未見異常,門診繼續(xù)配藥及甲硝唑栓陰道給藥。3月份患者來院門診4次,分別予甲硝唑栓劑陰道給藥,甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng),后因甲硝唑栓效果不理想,改用聚甲酚磺醛栓、保婦康栓等,同時給雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊口服調(diào)節(jié)腸道免疫力。3月31日患者復(fù)診婦科檢查見陰道黏膜紅,少許渣狀分泌物,查白帶常規(guī)提示念珠菌性陰道炎,予克霉唑陰道片治療,患者訴近日疼痛逐漸加劇,呈針刺樣、陣發(fā)性疼痛,疼痛不能忍受,痛時不能行走、坐位,只能平躺。隨后患者再次于岳陽醫(yī)院康復(fù)科就診,予中藥及針灸治療后未緩解。最終就診于疼痛科,在手術(shù)室B超引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)分解術(shù)后疼痛較前明顯緩解。岳陽焦慮篩查評分7分,漢密爾頓抑郁量表評估12分;抑郁癥篩查工具(PHQ9)評估3分;抑郁狀況存在,予百洛特口服對癥治療,后隨訪半年患者疼痛緩解,能正常生活。

      患者病程期間無異常陰道流血,有尿痛及尿急癥狀,大便正常,無低熱,體重?zé)o明顯減輕,睡眠差。否認(rèn)高血壓、糖尿病及高血脂等慢性基礎(chǔ)病。

      2 討論

      會陰部疼痛綜合征是指無器質(zhì)性病變、病因不明的陰道口、陰蒂根部、陰唇、尿道口及其周圍組織劇烈疼痛[1],疼痛和感覺異??刹耙恢Щ蛘麄€支配區(qū)域。疼痛程度可表現(xiàn)不同,疼痛呈劇烈、尖銳,有時呈燒灼樣,常不能用鎮(zhèn)痛藥緩解?;颊叩牟∈烦J怯勺詣踊謴?fù)過程發(fā)展成慢性、進(jìn)行性疼痛。分類常見如下:①脊神經(jīng)相關(guān)會陰疼痛多有明確的神經(jīng)痛伴功能缺損體征,會陰部不能有衣服接觸;②自主神經(jīng)相關(guān)會陰疼痛以燒灼痛或墜脹痛為主,伴自主神經(jīng)活躍,如大便次數(shù)多或便秘、尿頻等;③腫瘤相關(guān)性會陰疼痛有腫瘤病史,多呈持續(xù)性、靜息痛;④炎癥相關(guān)會陰部疼痛,常有炎性病史及實驗室陽性指標(biāo);⑤盆底肌功能異常引起會陰疼痛;⑥會陰部軀體化疼痛障礙的主觀癥狀,與情緒有關(guān),鎮(zhèn)靜藥有效[2]。結(jié)合該患者病史、體檢及相關(guān)檢查。診斷:陰道炎;會陰部疼痛;尿路感染。

      2.1 病例分析

      該患者無其他慢性病史,屬于絕經(jīng)后雌激素低下女性,陰道炎、尿路感染診斷明確。會陰部疼痛呈針刺樣陣發(fā)性伴尿急、尿痛相關(guān)尿路癥狀,以及痛時不同坐位、行走,只能平躺緩解,外院B超、磁共振等各項檢查排除其他因素引起的會陰神經(jīng)痛,診斷基本明確。

      2.2 發(fā)病因素分析

      絕經(jīng)女性由于生殖器開始萎縮,陰道黏膜變薄,導(dǎo)致對陰道致病菌的抵抗力變?nèi)酰装l(fā)生細(xì)菌性陰道炎(BV)[3],研究表明陰道炎會引起會陰痛,既有雌激素影響陰道內(nèi)自主神經(jīng)支配密度,還有年齡因素引起的退行性缺血改變[4]。雖然,早期口服激素治療可以有效緩解癥狀,但患者已經(jīng)71歲,已經(jīng)超出雌激素使用的范圍,而且患者局部使用雌激素栓劑時出現(xiàn)陰道流血等不適應(yīng)癥狀,局部治療起效也比較緩慢,會陰部疼痛對該患者雌激素使用有限?;颊哂嘘幍姥咨踔聊钪榫躁幍姥装l(fā)生,但在治療過程中療效已不明顯,炎癥控制不理想,可能與患者失眠、抑郁影響免疫功能有關(guān),患者把更多注意力放在疼痛上,未能規(guī)范用藥,在來我院就診前已經(jīng)出現(xiàn)會陰部不規(guī)則疼痛以及反復(fù)尿路感染癥狀,考慮患者既往陰道炎未引起重視繼發(fā)尿路感染,且存在治療不規(guī)范,導(dǎo)致炎癥相關(guān)性會陰神經(jīng)疼痛可能,專家共識外陰炎和會陰神經(jīng)部疼痛的主要原因與創(chuàng)傷后神經(jīng)卡壓綜合征、慢性會陰部疾病等有關(guān),炎癥狀態(tài)下對損傷的過度修復(fù)反應(yīng),纖維化或纖維化過程中對組織的牽拉,會使傳導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)對于支配區(qū)域的疼痛[5]。本例患者病程較長,確診時間也較長。近3個月臨床觀察,患者出現(xiàn)會陰疼痛進(jìn)行性加重,疼痛呈刺痛,陣發(fā)性,痛時不能坐位,行走,只能平躺,抗生素及局部用藥等治療起初幾日略有療效,后疼痛逐漸加重。患者輾轉(zhuǎn)于各家醫(yī)院及相關(guān)科室(泌尿科、婦科、肛腸科、康復(fù)科、疼痛科等)進(jìn)行中藥、針灸及西藥等治療效果不明顯,最終于疼痛科行會陰神經(jīng)分解術(shù)后癥狀明顯緩解,治療過程復(fù)雜。

      綜上所述,老年人陰道炎的癥狀比較輕微,往往未引起重視,較重陰道炎或反復(fù)炎癥可引發(fā)其他疾病,如常見的尿路感染,盆腔炎性疾病等,會陰部疼痛發(fā)病率低,但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此,必須讓患者意識到疾病的重要性,對于老年性陰道炎應(yīng)及時及早診治,避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)診治出現(xiàn)困難時,需要多學(xué)科的聯(lián)合治療,盡早減輕患者的疼痛以及對生活質(zhì)量的影響。

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