金光一,李放,張彥龍,劉丹,王世軒

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽 110034)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常見病、多發(fā)病,屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇。KOA具有“筋骨共病,痿痹共存”的特點,推拿療法是KOA相關(guān)指南中強推薦的療法[1]。推拿治療KOA的理論基礎(chǔ)是“筋出槽,骨錯縫”理論,治療目的是調(diào)整“筋骨”異常;但“筋出槽,骨錯縫”理論易被臨床忽視,且如何將該理論應(yīng)用于臨床目前仍未有定論。本文就“筋出槽,骨錯縫”理論在推拿治療KOA中的應(yīng)用進展綜述如下。

1 筋和骨的概念

筋是中醫(yī)學的特有概念[2],筋的形態(tài)與竹類似,《說文解字》載“筋,肉之力也……從竹”,因竹多筋,故“從竹”?！端貑枴ゐ粽摗份d:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》載:“肝者,罷極之本……其充在筋?！苯钆c肝關(guān)系密切,筋可分為“宗筋”和“經(jīng)筋”,其中“宗筋”一般指陰囊、陰莖等組織,“宗筋”以外的筋類組織則統(tǒng)稱“經(jīng)筋”[3-6]。

骨是中醫(yī)五體之一,屬于奇恒之腑,具有形態(tài)中空和藏精而不瀉的特點,且能夠支撐人體、維持人體的運動功能[7-8]。有關(guān)骨與臟腑和經(jīng)絡(luò)關(guān)系的研究較多,目前主要有“腎主骨”和“少陽主骨”兩種觀點[9]。《素問·宣明五氣》載“五臟所主……腎主骨”,提示腎氣的充盈與否與骨的生長和發(fā)育有密切的關(guān)系?！端貑枴嵴摗份d“傷寒……三日,少陽受之,少陽主骨”,提示足少陽膽經(jīng)與骨的關(guān)系密切。我們認為,“少陽主骨”中的“骨”接近于“筋”和“骨”的結(jié)合體,且“腎主骨”和“少陽主骨”這兩種觀點并不矛盾,其中“腎主骨”傾向于“骨”本身,而“少陽主骨”則含有“筋”的功能。

2 “筋出槽,骨錯縫”理論概述

2.1 “筋出槽,骨錯縫”理論的古代認識《傷科大成》首載“筋傷”概念,書中有關(guān)筋傷病理狀態(tài)的描述有“弛縱”“卷攣”“翻轉(zhuǎn)”“離合”等?！秱茀R纂》提出了“傷筋”和“筋出槽”的概念,并對兩者加以區(qū)分?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對“筋傷”和“筋出槽”的不同表現(xiàn)形態(tài)也有記載,如“筋強”“筋柔”“筋歪”“筋斷”“筋走”“筋粗”“筋翻”“筋寒”“筋熱”等。

《仙授理傷續(xù)斷秘方》首載“骨縫”概念,如“凡左右損處,只相度骨縫,仔細捻捺,忖度便見大概”,其中“骨縫”即兩骨之間的正?？p隙。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對“骨錯縫”的原因等也有記載,如“因跌撲閃失,以致骨縫開錯”“若脊筋隴起,骨縫必錯,則成傴僂之形”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》系統(tǒng)地總結(jié)了“筋出槽,骨錯縫”的相關(guān)理論,認為 “筋出槽,骨錯縫”的主要原因是外傷及勞損,主要臨床表現(xiàn)是局部腫痛、姿勢異常及運動功能障礙,并認為可采用推拿療法治療“筋出槽,骨錯縫”。

2.2 “筋出槽,骨錯縫”理論的現(xiàn)代認識“筋出槽,骨錯縫”屬于中醫(yī)學的特有名詞,前人已從病因、癥狀、體征、治療等方面系統(tǒng)總結(jié)了“筋出槽,骨錯縫”理論,近年來現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)前人經(jīng)驗結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)驗證并發(fā)展了該理論。張英杰等[10-12]認為,“筋出槽”是指筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置發(fā)生了細微的異常改變,并引起相應(yīng)關(guān)節(jié)活動受限的一種病理狀態(tài)。有學者[3,13]認為,對于“筋出槽”中“槽”的認識,不應(yīng)局限于筋的具體解剖位置,因為筋的形態(tài)學改變比其解剖位置的改變更能反映出“筋出槽”理論的實質(zhì)內(nèi)涵。肌絲滑行理論是描述肌肉收縮機制的一種理論,該理論可用于解釋“筋出槽”后出現(xiàn)的“條索樣”或“結(jié)節(jié)樣”改變[3]。劉駿逸等[14-16]利用超聲彈性成像技術(shù)對髂脛束綜合征和臀中肌綜合征患者進行了觀察,發(fā)現(xiàn)患側(cè)肌肉較健側(cè)增厚或緊張;而在采用“筋滯骨錯”手法[14]治療后,患側(cè)的肌肉緊張度及疼痛程度均降低。

1958年魏指薪提出脫位的4種類型“扭、脫、滑、錯”,其中“扭”指關(guān)節(jié)輕微移位、“錯”指骨錯縫。我們認為,可將“扭”和“錯”歸類為“骨錯縫”。1962年葉衍慶通過現(xiàn)代醫(yī)學知識解釋及論證了“骨錯縫”的客觀存在,并指出對于臨床癥狀與影像學表現(xiàn)不符的患者,可采用推拿療法治療,能夠明顯改善臨床癥狀。孔令軍等[17-18]認為,“骨錯縫”是因外傷或勞損破壞了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,使關(guān)節(jié)發(fā)生偏移、旋轉(zhuǎn),或使關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生微小異常改變,這種情況雖然有時并無影像學改變,但也屬于“骨錯縫”。

3 “筋出槽,骨錯縫”理論在推拿治療KOA中的應(yīng)用

3.1 “筋出槽”與KOAKOA屬于中醫(yī)學“痹證”“筋痹”“骨痹”“筋痿”“骨痿”等范疇,其發(fā)生與風寒外襲和肝腎不足密切相關(guān)。我們認為,病名如“痹證”“筋痹”“骨痹”“筋痿”“骨痿”均根據(jù)疾病的輕重或階段特點等命名,因此推斷KOA是因風寒外襲和肝腎不足導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的“筋骨”異常,進而引發(fā)疾病。KOA的相關(guān)指南[1,19]指出,KOA的早中期癥狀主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)摩擦感(音)等,我們認為這些癥狀即膝關(guān)節(jié)“筋出槽”的表現(xiàn)。

3.2 “骨錯縫”與KOA我們認為,“筋出槽”是KOA的一個必經(jīng)階段,而“骨錯縫”是“筋出槽”的延伸,“筋出槽”與“骨錯縫”相互影響,最終導(dǎo)致筋骨失衡。對于病情較輕的KOA患者,“可觀察的位移”可能不明顯,但是其已有“位移趨勢”。KOA在初始階段主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的增生和磨損,隨著病情發(fā)展可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙及結(jié)構(gòu)的變化。我們認為,除了膝關(guān)節(jié)本身的問題,腰椎、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等出現(xiàn)的“骨錯縫”也與膝關(guān)節(jié)的病變相互關(guān)聯(lián),這些關(guān)聯(lián)共同導(dǎo)致了下肢筋骨失衡,從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)的病變。因此,對于KOA的治療,不應(yīng)局限于膝關(guān)節(jié)本身,還應(yīng)綜合考慮腰、骨盆及踝部的筋骨情況,以達到整體恢復(fù)下肢筋骨平衡的目的。

3.3 以“筋出槽”為主的推拿治療當膝關(guān)節(jié)處于過勞狀態(tài)或遭受創(chuàng)傷,以及外感風寒邪氣時,膝關(guān)節(jié)局部可能會因“筋滯”而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有學者[20-22]認為,KOA的病位在筋骨,且以筋為主,而“筋出槽”對膝關(guān)節(jié)的影響較大。王亮等[23]研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)KOA患者以膝關(guān)節(jié)冷痛或關(guān)節(jié)彈響為首發(fā)癥狀,且晨僵是診斷的重要線索,而這些表現(xiàn)均可歸為“筋出槽”。我們在前期研究[24]中發(fā)現(xiàn),腰髖膝踝等整體治療KOA的療效優(yōu)于僅針對膝關(guān)節(jié)局部的治療。李遠棟等[25]研究發(fā)現(xiàn),采用推髕伸膝手法調(diào)整下肢力線,能夠使下肢恢復(fù)“筋柔”的狀態(tài),從而在KOA的早期治療方面取得良好療效。張永旺等[26]研究發(fā)現(xiàn),與單純膝關(guān)節(jié)正骨手法相比,采用腰-膝共治法治療KOA的效果更好。上述這些研究表明,綜合調(diào)整下肢力線對KOA的治療至關(guān)重要,因此臨床治療KOA時不應(yīng)局限于膝關(guān)節(jié)本身,還應(yīng)綜合考慮腰、骨盆和踝等部位的筋骨狀態(tài),以達到整體治療的目的。

3.4 以“骨錯縫”為主的推拿治療“骨錯縫”的推拿治療可大致分為2種類型:第1種,側(cè)重于強化筋的作用,其目的是通過增強筋的支撐力來調(diào)整和維持骨的位置;第2種,側(cè)重于骨的治療,主要包括正骨治療、下肢牽引及應(yīng)用支具等。以強筋為主導(dǎo)的治療方法,主要著眼于調(diào)整股四頭肌。股四頭肌主要由L2～L4神經(jīng)支配,當腰椎發(fā)生退行性改變時,可能會對股神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的壓迫,從而導(dǎo)致股四頭肌力量減弱,而這會影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,并可能引發(fā)相關(guān)的疾病[27]。李小宏等[28]研究發(fā)現(xiàn),與單純藥物治療相比,采用膝關(guān)節(jié)屈伸肌力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等方法治療早期KOA的療效更好。吳立紅等[29]研究發(fā)現(xiàn),不同的膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練方法都能提高膝關(guān)節(jié)病變的治療效果,特別是將水中運動訓(xùn)練與針灸治療相結(jié)合,可以獲得更好的治療效果,這可能與該療法能夠達到“強筋”和“骨正”的目的有關(guān)。此外,采用提膝旋膝極度屈膝法推拿、牽引聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)、膝關(guān)節(jié)牽引器及支具等治療KOA,均可獲得良好的療效[30-32]。我們認為,調(diào)整股四頭肌、正骨治療、下肢牽引及應(yīng)用支具等治療KOA的短期療效與傳統(tǒng)藥物治療的療效相當,但前者在長期療效方面更有優(yōu)勢。

4 小 結(jié)

根據(jù)“筋出槽,骨錯縫”理論,當膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性標志(髕骨上下緣、腓骨頭)兩側(cè)不等高、肌肉肌腱(股四頭肌、股二頭肌、縫匠肌)軟硬度不等時,提示膝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)了“筋滯骨錯”,而推拿治療可以通過調(diào)整“筋滯骨錯”達到“筋柔骨正”的目的。KOA的治療不應(yīng)僅局限于膝關(guān)節(jié)本身,而應(yīng)將腰、髖、膝等視為一個整體,以調(diào)整下肢的力線。在治療前,通過痛點周圍的超聲檢查,可以發(fā)現(xiàn)異常的組織,從而準確判斷筋病的位置。目前在臨床治療KOA的過程中,對“筋出槽,骨錯縫”理論的重視程度不足,多數(shù)研究對“筋出槽”的關(guān)注度也不夠充分;目前關(guān)于KOA“筋出槽,骨錯縫”的研究主要依賴于各醫(yī)家的經(jīng)驗,缺乏統(tǒng)一且系統(tǒng)的診斷和愈后評估標準。此外,雖然近年來相關(guān)文獻的數(shù)量日益增多,但多數(shù)研究的樣本量較小,且治療方法復(fù)雜多樣,療效也存在不確定性。因此我們認為,以膝關(guān)節(jié)或下肢肌肉超聲檢查及生物電檢查為主,早期發(fā)現(xiàn)異常的“筋骨”,以實現(xiàn)KOA“筋出槽,骨錯縫”的診斷及治療客觀化,或許是未來的研究方向。