顏 蕊,冶尕西,吳伊冰,孫小花,倪江濤

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021)

耳鳴是周圍環(huán)境中沒有聲音來源的情形下患者自覺耳內(nèi)或腦內(nèi)有鳴響或有異常的聲音。耳聾則是指聽覺系統(tǒng)發(fā)生異常導(dǎo)致不同程度的聽力下降甚至聽覺消失。本病可以是單耳亦可以是雙耳發(fā)病?！峨s病源流犀燭》曰:“耳鳴者,聾之漸也?！迸R床上耳鳴耳聾不僅可以單獨(dú)癥狀出現(xiàn),也可以前后出現(xiàn),還可以合并出現(xiàn)[1],故常將耳鳴耳聾常合并治療。耳鳴耳聾作為五官科的常見病及難治疾病,現(xiàn)代臨床治療多使用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物以及高壓氧面罩等治療手段[2],但這些療法副作用大、花費(fèi)高,對(duì)患者及其家庭造成較重的心理及經(jīng)濟(jì)壓力。

冶尕西主任現(xiàn)任寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任,碩士研究生導(dǎo)師,國家級(jí)重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人,拜師于石學(xué)敏院士、全國名中醫(yī)陳衛(wèi)川,從事針灸康復(fù)臨床及教學(xué)工作近30年,通過多年臨床及基礎(chǔ)實(shí)踐總結(jié)出耳鳴耳聾的獨(dú)特治法,在臨床中療效突出?，F(xiàn)將冶尕西主任臨床針刺治療耳鳴耳聾獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 取穴思路

治病必求于本,冶尕西主任認(rèn)為本病病位在耳,與肝、脾、腎等各臟腑密不可分,其病機(jī)為實(shí)邪侵?jǐn)_,耳竅閉塞或氣虛精虧、清竅失養(yǎng)。治療時(shí)應(yīng)主辨虛實(shí),《景岳全書》曰:“耳鳴當(dāng)辨虛實(shí)。凡暴鳴而聲大者多實(shí),漸鳴而聲細(xì)者多虛;少壯熱盛者多實(shí),中衰無火者多虛;飲酒厚味素多痰火者多實(shí),質(zhì)清脈細(xì)素多勞倦者多虛?！币辨匚髦魅胃鶕?jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出本病實(shí)證以“疏肝理氣開郁,行氣化瘀開竅”,虛證以“補(bǔ)腎益精填髓,健脾升清降濁”為綱。穴位選擇原則以辨病辨證相結(jié)合為要,其主穴為聽宮(患)、聽會(huì)(患)、耳門(患)、翳風(fēng)(患)、中渚(患)、外關(guān)(患)、百會(huì)、神庭、印堂、中脘、天樞、氣海。實(shí)證配穴:合谷、太沖;虛證配穴:腎俞、太溪、懸鐘。

1.1 近治與遠(yuǎn)治相結(jié)合

本病的病位在耳,采取近治與遠(yuǎn)治結(jié)合的針刺取穴治則。聽宮、聽會(huì)、耳門三穴均位于耳屏前,翳風(fēng)位于耳垂之后。此4穴取其近治之法,中渚、外關(guān)位于四肢,取其遠(yuǎn)治之法。《靈樞·厥病》篇:“耳聾無聞,取耳中”,耳中為聽宮穴,聽宮穴屬手太陽小腸經(jīng),手太陽小腸經(jīng)經(jīng)氣從聽宮穴“卻入耳中”,聽宮穴作為手足少陽經(jīng)與手太陽經(jīng)之交會(huì)穴,刺之調(diào)理諸陽而治耳疾。聽會(huì)穴屬足少陽膽經(jīng),足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈之氣“從耳后入耳中”,并經(jīng)聽會(huì)穴“出走耳前”;《針灸甲乙經(jīng)》:“耳聾鳴……耳門主之”,耳門屬手少陽三焦經(jīng),手少陽三焦經(jīng)胸中支脈系耳后直上出耳上角,耳后支脈從耳后進(jìn)入耳中出走耳前。故刺激耳前三穴可起到調(diào)節(jié)氣血,通絡(luò)散邪,開竅利耳之效。翳風(fēng)穴為手少陽經(jīng)和足少陽經(jīng)交會(huì)之穴,《玉龍歌》:“耳聾氣閉痛難言……須刺翳風(fēng)穴始痊。”翳風(fēng)善治風(fēng)疾,刺激此穴可疏風(fēng)益氣、補(bǔ)陽利耳,從解剖結(jié)構(gòu)及現(xiàn)代研究結(jié)果分析:耳門、聽宮、聽會(huì)穴下分布有耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、面神經(jīng)分支等[3],翳風(fēng)穴下布有耳大神經(jīng)、面神經(jīng)干、迷走神經(jīng)等。故針刺耳周四穴可改善腦干聽覺神經(jīng)核神經(jīng)元,提高大腦皮層聽覺區(qū)域神經(jīng)的葡萄糖和能量代謝水平,從而增強(qiáng)聽覺皮層生理功能[4]。中渚及外關(guān)穴皆屬手少陽三焦經(jīng),《外臺(tái)秘要》曰:“中渚主熱病……頭痛耳鳴?！敝袖狙ㄖ委煻Q耳聾具有腧穴特異性,是耳鳴耳聾的反應(yīng)敏感點(diǎn),耳鳴耳聾患者中渚穴的壓痛閾顯著降低[5],現(xiàn)代研究表明刺激中渚穴能激活雙側(cè)顳葉,興奮雙側(cè)聽覺的大腦聯(lián)合皮層,繼而擴(kuò)大聽覺中樞的腦激活區(qū)范圍[6];外關(guān)穴是兼具三焦經(jīng)絡(luò)穴、手少陽陽維之會(huì)與八脈交會(huì)穴三重穴性,一穴多性具有多種效果,中渚與外關(guān)穴屬于本經(jīng)配穴,聯(lián)合耳周四穴,遵循近治與遠(yuǎn)治相結(jié)合整體辨治規(guī)律,在治療本病中能起到通達(dá)耳周經(jīng)絡(luò)、內(nèi)泄清竅郁熱的奇效。

1.2 通督養(yǎng)腦,安神開竅

耳的聽力功能與腦髓關(guān)系密切?！鹅`樞·海論》中言:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”冶主任受其師石學(xué)敏院士醒腦開竅療法的啟發(fā),根據(jù)多年臨床實(shí)踐選取百會(huì)、神庭、印堂以調(diào)腦絡(luò)、通神智。頭為諸陽之會(huì),百脈之宗,巔頂部各經(jīng)脈氣血匯集之處為百會(huì)穴。百會(huì)穴又為手少陽三焦經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和督脈、足厥陰經(jīng)的交會(huì)穴,可貫達(dá)陰陽臟腑脈絡(luò),聯(lián)系全身經(jīng)脈穴位,能振復(fù)陽氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)一身之陰陽之氣,且現(xiàn)代研究證實(shí)針刺百會(huì)有改善血液流變的各項(xiàng)指標(biāo)、恢復(fù)受損的腦組織細(xì)胞的功效,故針刺百會(huì)能益氣活血、醒神調(diào)督?！吧裢ァ币矊俣矫},為神志所在,其功在神,為督脈、陽明經(jīng)、足太陽交匯之穴?！夺樉募滓医?jīng)》:“神者,天部之氣也;庭者,庭院也?！鄙裢ヒ鉃榇竽X中元神藏身之所,穴位深層解剖為大腦額葉,針刺該穴可以直達(dá)病所,并具有良好的寧神醒腦功效[7]。印堂穴,為經(jīng)外奇穴且位于督脈循行路徑上,此部為諸陽之首、命門之標(biāo)、神明之所藏,有安神醒腦之效。此三穴均位于督脈循行線上,督脈是維持腦認(rèn)知功能及溝通臟腑和腦的橋梁,其具有傳輸腎精充益腦髓、輸布陽氣、濡養(yǎng)腦神的功能,且三穴皆位于頭部,臨近耳竅,三穴相配,共奏通督醒神開竅之效。

1.3 升降脾胃,理氣調(diào)神

“胃氣一虛,耳目口鼻皆為之病?！逼⑽甘侨梭w康健的后天之本,全身的形體官竅全仰靠脾胃的補(bǔ)充和供養(yǎng),耳生理機(jī)能的正常發(fā)揮亦離不開脾胃主運(yùn)化、生氣血的功能。耳鳴耳聾虛證多見于患者本已年事漸高,腎精虧虛,若脾胃再失調(diào)養(yǎng),則無足夠的氣血陰精濡養(yǎng)及化生腦髓,髓?？仗?不能上承于耳,耳竅失養(yǎng)?！夺t(yī)方集解》曰:“五臟皆稟氣于脾胃,以達(dá)于九竅……故目昏而耳聾也”;實(shí)證患者多脾氣虧虛,運(yùn)化無力,清陽不升,濁陰不降,則導(dǎo)致津液停聚,集濕生痰,痰郁化熱,循經(jīng)上擾蒙蔽耳竅[8]。故冶尕西主任在治療時(shí)多強(qiáng)調(diào)健脾益胃、升清降濁,臨床多選用中脘穴、天樞穴、氣海穴。中脘穴是胃經(jīng)的募穴,八會(huì)穴之腑會(huì),手太陽、手少陽、足陽明、任脈之會(huì)。脘即胃脘,中脘穴深部為胃幽門部,指本穴的氣血直接作用于胃腑,故針刺中脘穴可健脾益胃、調(diào)節(jié)氣血。天樞穴出自《靈樞·骨度》,屬足陽明胃經(jīng),胃與脾相表里,本穴又為大腸之募穴,其穴位深部為小腸,故針刺天樞可調(diào)節(jié)胃腸、理氣活血。氣海穴出自《靈樞·九針十二原》:“肓之原,出于脖胦,脖胦一”?！峨y經(jīng)·八難》曰:“所謂生氣之原者……謂腎間動(dòng)氣也。”此氣乃腎之元?dú)?集聚于臍下之氣海及關(guān)元,元陰元陽由此所化生。《針灸資生經(jīng)》中說氣海乃“人之元?dú)馑病?著重調(diào)節(jié)一身之氣,補(bǔ)氣生氣[9]。此穴位于人體下腹部,其深部為小腸。故針刺氣海穴可脾腎同調(diào),提高機(jī)體正氣。且現(xiàn)代研究證明:大腦與胃腸道之間存在由神經(jīng)及內(nèi)分泌所介入和傳導(dǎo)的雙向應(yīng)答系統(tǒng),此系統(tǒng)為腦腸軸,其功能是腸道微生物與大腦之間的交流。腸道微生物在大腦的發(fā)育過程中腸道微生物展現(xiàn)出不可或缺的重要作用,可以通過免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌等途徑影響腦腸軸的調(diào)節(jié)[10]。腦腸軸可以調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng)機(jī)制從而改善胃動(dòng)素、胃泌素及5-羥色胺等相關(guān)腦腸肽水平的變化,并進(jìn)一步地反向調(diào)控機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而影響疾病的發(fā)展[11-12]。針刺中脘、天樞、氣海三穴可明顯提高腸道有效菌群的豐度,穩(wěn)定腸道內(nèi)環(huán)境,調(diào)控作用域腦腸軸關(guān)鍵因子Toll樣受體4介導(dǎo)的腦腸軸,從而達(dá)到腸-腦互動(dòng)的良性調(diào)節(jié)[13]。故針刺中脘、天樞、氣海穴是從脾胃論治,可助脾胃運(yùn)化,調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,脾胃為后天之本,脾胃健運(yùn),可滋養(yǎng)后天,腎精充足,髓海則充足,脾腎相應(yīng),則腦髓生化有源,神有所養(yǎng)。

1.4 實(shí)證開四關(guān),虛證補(bǔ)肝腎

冶尕西主任在臨床治療時(shí)從虛實(shí)兩端論治。遵循“實(shí)證開四關(guān),虛證補(bǔ)肝腎”的治療原則。太沖、合谷分別是足厥陰肝經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)原穴。足厥陰肝經(jīng)少氣多血之經(jīng),肝主藏血、體陰而用陽,故太沖穴可平肝瀉火、通絡(luò)活血、清瀉下焦?jié)駸?手陽明大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng),大腸與肺相表里,肺主一身氣的生成及全身氣機(jī)的調(diào)節(jié),朝向百脈、助心行血,因此合谷穴可利氣養(yǎng)血、理肺通腑[14]。從現(xiàn)代解剖理論看,合谷穴區(qū)支配的神經(jīng)節(jié)段起自脊髓頸6至胸1;太沖穴區(qū)支配神經(jīng)節(jié)段起自腰5至骶2。兩穴區(qū)內(nèi)均有豐富的神經(jīng)末梢分布,并在生理上均擔(dān)負(fù)著繁多復(fù)雜、精密細(xì)致的機(jī)能活動(dòng),所以此二穴的分布區(qū)域在大腦皮層的作用范圍比其他部位廣泛,所以“開四關(guān)”能夠調(diào)整大腦皮質(zhì)的機(jī)能[15]。兩穴相配,具有調(diào)氣調(diào)血、平肝宣肺、疏經(jīng)通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神的作用?！鹅`樞·決氣》中:“精脫者,耳聾……腦髓消,脛酸,耳數(shù)鳴?！笨梢钥闯瞿I與腦髓、腦髓與耳竅、腎與耳竅的關(guān)系之密切?！夺樉拇蟪伞ぞ砹た颊ǚā?“腎俞主虛勞羸瘦,耳聾腎虛”,腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng),是腎的氣血從背部輸注、轉(zhuǎn)輸之處,屬于腎臟之背俞穴;《靈樞·九針十二原》云:“陰中之太陰,腎也,其原出于太溪”,太溪穴,屬于足少陰腎經(jīng),是腎經(jīng)的原穴和輸穴,氣血輸注的地方;懸鐘穴為髓會(huì),屬足少陽膽經(jīng),膽經(jīng)循行至頭部,故懸鐘穴與頭部關(guān)系密切。三穴相配,具有補(bǔ)腎益精、聰耳填髓之功。

2 針刺方法

2.1 針刺處方

聽宮(患)、聽會(huì)(患)、耳門(患)、翳風(fēng)(患)、中渚(患)、外關(guān)(患)、百會(huì)、神庭、印堂、中脘、天樞、氣海。實(shí)證配穴:合谷、太沖;虛證配穴:腎俞、太溪、懸鐘。

2.2 操作方法

患者取仰臥位,皮膚常規(guī)消毒,醫(yī)者左手用止血鉗持酒精棉球,右手呈握筆式持規(guī)格為0.35mm×40mm毫針(北京科苑達(dá)醫(yī)療用品廠制造華成牌一次性無菌針灸針),將針尖快速觸火后對(duì)準(zhǔn)穴位迅速刺入,印堂穴針尖向鼻尖部斜刺0.3～0.5寸,采用輕雀啄瀉法,刺激量以眼球濕潤為準(zhǔn);神庭、百會(huì)穴平刺0.5～0.8寸,使用小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)瀉法,捻轉(zhuǎn)幅度要求90°以上,頻率為120～160次/min,施手法1min;針刺耳門、聽宮、聽會(huì)穴時(shí),要求患者張口取穴,針尖向下直刺0.5～1寸;中渚直刺0.3～0.5寸;翳風(fēng)、外關(guān)穴、合谷、太沖、太溪直刺0.5～1寸;中脘、天樞、氣海、腎俞、懸鐘均直刺1～1.2寸。上述穴位均不提插捻轉(zhuǎn),留針20min出針,消毒棉簽按壓止血。每周4次,針刺1周為一療程。

冶尕西主任在臨床治療時(shí)使用毫火針針刺,毫火針兼具火針及毫針的特點(diǎn),和普通毫針相比較,毫火針治療時(shí)借助火的溫?zé)嶂焖俅蜷_病所,使毒邪更快從針孔排出;且毫火針可通過對(duì)病變組織產(chǎn)生可控性灼傷、碳化,促進(jìn)穴位周圍的血液循環(huán),調(diào)整局部組織水腫、粘連等病理改變[16],從而促使神經(jīng)和肌肉修復(fù)和再生,消滅病變局部的不良反應(yīng),達(dá)到治療目的。常規(guī)毫火針強(qiáng)調(diào)將針燒至透白,扎入穴位后不留針,冶尕西主任經(jīng)過長期的臨床工作積累認(rèn)為常規(guī)毫針細(xì)而軟,不耐高溫,故常針刺時(shí)只需將針快速過火使毫針溫?zé)峒纯伞６T、聽宮、聽會(huì)三穴共同特點(diǎn)是所屬經(jīng)脈的循行皆“入耳中”,冶尕西主任認(rèn)為耳鳴耳聾的病位不在耳周及外耳廓,而是深層的耳內(nèi),故主張耳周經(jīng)穴不但要重點(diǎn)針刺,更要深刺,廣安門醫(yī)院針灸科實(shí)驗(yàn)探討不同針刺深度治療突發(fā)性耳聾的療效,研究結(jié)果為耳前三穴深刺(20～30mm)的有效率為87.0%,淺刺(10mm)的有效率為29.2%,此研究結(jié)果證明深刺組療效明顯優(yōu)于淺刺組[17]。冶尕西主任在治療本病時(shí)印堂、百會(huì)、神庭行醒腦開竅針刺手法,此三穴皆位于督脈的循行路線上,督脈總督諸陽經(jīng),是各臟腑功能的調(diào)控中樞,督脈之氣通過背俞穴與夾脊穴調(diào)節(jié)體內(nèi)各臟腑功能,以醒腦開竅針刺手法刺激此三穴可調(diào)動(dòng)陽經(jīng)氣血,使腦絡(luò)、五官各竅得經(jīng)脈氣血補(bǔ)養(yǎng)。冶尕西主任用醒腦開竅針刺法運(yùn)用于耳鳴耳聾的治療,取得了令人滿意的療效。

3 病案舉隅

患者邱某,女,62歲,2022年4月28日就診。主訴:左耳耳鳴伴聽力下降2月?，F(xiàn)病史:患者2月前與人爭吵后突發(fā)左耳耳鳴,呈金屬樣雜音,伴聽力下降,自服銀杏葉、甲鈷胺片后癥狀未見緩解。遂就診于本院針灸科門診,刻下癥見:左耳持續(xù)性耳鳴,呈高調(diào)金屬樣雜音,左耳聽力下降,偶感兩鬢部脹痛不適,咽干、口苦口臭,食納一般,偶反酸,夜寐欠佳(多夢(mèng)),小便調(diào),大便干,3～4日一行。舌暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。診斷:中醫(yī)診斷:耳鳴耳聾(肝膽火盛犯耳證),西醫(yī)診斷:神經(jīng)性耳鳴耳聾。冶尕西主任運(yùn)用醒腦開竅療法及毫火針針刺治療。針刺處方:聽宮(患)、聽會(huì)(患)、耳門(患)、翳風(fēng)(患)、中渚(患)、外關(guān)(患)、百會(huì)、神庭、印堂、中脘、天樞、氣海、合谷、太沖;操作方法:囑患者取仰臥位,常規(guī)消毒后針刺,先用醒腦開竅療法針刺印堂、百會(huì)、神庭,后用毫火針針刺聽宮(患)、聽會(huì)(患)、耳門(患)、翳風(fēng)(患)、中渚(患)、外關(guān)(患)、百會(huì)、神庭、印堂、中脘、天樞、氣海、合谷、太沖,不施補(bǔ)瀉手法,留針20min,一周治療4次。針刺2次后,耳鳴聲響程度較前減輕,兩鬢部脹痛不適癥狀基本緩解;治療4次后,患者耳鳴聲響程度明顯減輕,無頭部疼痛不適,聽力較前改善;治療7次后,患者自訴耳鳴癥狀消失,粗測聽力基本正常;治療9次后,患者自訴耳鳴未發(fā),聽力恢復(fù)正常。7月20日來院再次檢查,患者自訴耳鳴未復(fù)發(fā),測聽力正常。

按:患者中老年女性,腎陰漸虧,肝陰不足,肝陽易亢,加之患者發(fā)病前爭吵病史,氣郁化火,致肝火上擾清竅,耗傷耳部血脈故發(fā)本病,結(jié)合舌暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù),辨病辨證為耳鳴耳聾(肝膽火盛犯耳證),治宜清肝瀉火,醒神開竅。取印堂、百會(huì)、神庭以醒腦調(diào)督,開竅啟閉;取耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)以疏調(diào)耳周氣血,搭配中渚、外關(guān)以疏通少陽經(jīng)絡(luò)之氣,清瀉三焦實(shí)火;中脘、天樞、氣海以健脾益氣,充養(yǎng)腦髓;取太沖、合谷以開四關(guān),平肝安神,諸穴合用,結(jié)合醒腦開竅療法及毫火針針刺打開病所,共奏醒腦開竅、聰耳調(diào)神之功。

4 結(jié)語

冶尕西主任在多年耳鳴耳聾的臨床治療中,堅(jiān)持治病求本,謹(jǐn)守邪擾耳竅或耳竅失養(yǎng)的基本病機(jī),治療時(shí)從虛實(shí)兩端論治,根據(jù)虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之的原理堅(jiān)持“實(shí)證開四關(guān),虛證補(bǔ)肝腎”的治療方向,強(qiáng)調(diào)“近治與遠(yuǎn)治相結(jié)合、通督調(diào)神、升降脾胃”的取穴原則,既關(guān)注到與本病病位有關(guān)的經(jīng)絡(luò),還從臟腑治病的方向考慮并結(jié)合了現(xiàn)代西醫(yī)研究成果及解剖學(xué)理論。在針刺時(shí)病位局部深刺并注重整體論治,強(qiáng)調(diào)醒神調(diào)腑之法,善用交會(huì)穴以補(bǔ)臟腑、調(diào)氣血,在治療耳聾耳鳴方面取得不錯(cuò)的臨床療效,為中醫(yī)外治療法治療耳鳴耳聾提供了新的思路。