基于婦科病探析張錫純對仲景思想的繼承與發(fā)展*

王雅潔 ，李晟堯 ，趙赟，郭柏村，張元，車志英

1 河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 河南鄭州 450046

2 河南中醫(yī)藥大學研究生院 河南鄭州 450046

張仲景是東漢著名醫(yī)學家，所撰《傷寒雜病論》是中醫(yī)學第一部“辨證論治”專著。此書理論聯(lián)系實際，創(chuàng)造性地融理、法、方、藥于一體，被稱為“方書之祖”，其中關于雜病部分的《金匱要略》記載了“婦人三篇”，理、法、方、藥悉備，內外治法俱全，為后世醫(yī)家治療婦科病提供啟示[1]。張錫純，字壽甫，河北鹽山人，近代中西醫(yī)匯通學派代表人物之一，所著《醫(yī)學衷中參西錄》是其醫(yī)學思想的集中體現(xiàn)。張氏在婦科病領域造詣頗深，于繼承中求創(chuàng)新[2]。在《醫(yī)學衷中參西錄》的婦科病相關論述中，筆者發(fā)現(xiàn)張錫純不泥舊說，遣方用藥靈活，仲景思想對其影響亦可從中窺知一二，同時張錫純極富創(chuàng)新精神，對仲景思想有獨到發(fā)揮。筆者不揣淺陋，以婦科病為切入點，將張錫純在臨床實踐中對于仲景思想的繼承與發(fā)展闡述如下。

張錫純論治婦科病理論特色

1 體現(xiàn)“大氣下陷”學說

《黃帝內經(jīng)》首載“大氣”一詞，并明確指出“大氣”積于“胸中”稱為“氣?！薄|漢末年張仲景繼續(xù)沿用“大氣”這一說法，《金匱要略·水氣病篇》言：“榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通，則身冷，陰氣不通，即骨疼……陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”，認為“大氣”是指中下焦陽氣，并提出“大氣一轉，其氣乃散”的經(jīng)典論斷，據(jù)此創(chuàng)制桂枝去芍藥加麻辛附子湯，達通陽制水之功，治陽虛飲結之證，這為后世張錫純創(chuàng)立“大氣下陷”學說提供了啟示[3]。張錫純在探討“大氣”理論時，逐本溯源，整合前代醫(yī)家朱丹溪、喻昌等人的理論并結合臨床經(jīng)驗，辨證看待仲景對“大氣”的理解，以《靈樞·五色》篇“膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？”為依據(jù)對仲景所指大氣范圍進行辨析，認為大氣即宗氣，聚于胸中，由腎精培育，肝氣疏泄，肺脾結合清氣與水谷精微濡養(yǎng)[4]，與全身氣機息息相關，可主持一身之氣化[5]。在面對肺脾氣虛、肝氣失調、腎精虧損或瘀血等病理產(chǎn)物蓄積引發(fā)的氣虛氣陷的臨床病理變化時，張氏提出“大氣下陷”的概念，并強調大氣的調理，提出升舉大氣治法，專設升陷湯益氣升提。全方配伍精妙，以黃芪補脾肺之氣，配柴胡、升麻引氣上行，伍知母滋陰清熱，加桔梗載藥力直達胸中，用藥精準，臨床應用廣泛[6]?，F(xiàn)代研究表明可用于治療氣虛型早期帕金森自主神經(jīng)功能障礙[7]、重癥肌無力[8]、心力衰竭[9]等病。

在張錫純針對月經(jīng)病的診療中，“大氣下陷”學說具有重要地位。以張氏一則治療女子血崩案為例，患者經(jīng)血下注，氣隨血脫，且呼氣不暢，又時有大便之意，張氏斷其為大氣下陷，方用固沖湯固沖攝血，并將“大氣下陷”學說思想運用其中，重用黃芪至一兩，起升提大氣之意，又加人參八錢補益氣血，收效甚佳[10]。而在治療女子月事不調及經(jīng)水短少病證時，見有呼吸短氣，辨為胸中大氣下陷者，亦采用升陷湯治療。由此可知，在婦科病的診療中，張錫純常益氣升提以治本，善用升陷湯或取升提大氣之意，重用黃芪、柴胡等入原治療方中，使氣血調暢，則諸癥自消。

2 繼承“溫病觀”

張錫純不但注重傷寒本病的研究，對溫病學說也頗有建樹。明清時溫病學脫離傷寒發(fā)展，而在秦漢時中風、傷寒、溫病均以“傷寒”統(tǒng)括，如《素問·熱論篇》言：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”?！秱摗分须m冠以傷寒，實則“以太陽病篇之開端，實中風、傷寒、溫病并列”，且將溫病之證渾統(tǒng)于六經(jīng)辨治，納繁于簡，提綱挈領。張錫純認為溫病的治法已完備于仲景傷寒學說[11]，并言：“無論中風、傷寒，入陽明后皆化溫”，持仲景治療陽明熱證的經(jīng)方皆可用于溫病的觀點，在具體婦科溫熱性疾病中更是善用白虎湯類方施治。張錫純認為，婦人妊娠期氣血虛，易生內熱，若再觸動肝火，溫熱傳里而入陽明，則歸屬于陽明熱證。若兼見顴紅氣粗、舌苔白厚、大便干燥、小便短赤等血虛內熱者，張氏認為既不可用大涼之藥散熱，又要防熱邪侵犯婦人腹中胎兒，且在婦女妊娠期應重視補虛固本，遂用白虎加人參湯為基礎進行變方。而對于妊娠溫病兼下利者，張錫純采用白虎加人參湯與白頭翁湯合方，重用芍藥以代原方中知母，使熱毒清解而正不傷，則病可速愈。

3 發(fā)揚“活血化瘀”思想

張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中，首此提到“瘀血”一詞，“病人腹?jié)M，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽……為有瘀血”，并提出通瘀瀉熱的治法，還提出“蓄血、瘀血、干血”等概念?！秱s病論》一書中主治病證包含活血化瘀的方劑達22 首，為后世活血化瘀理論發(fā)展奠定了基礎[12]。

張錫純繼承仲景活血化瘀法，如《醫(yī)學衷中參西錄》婦科病相關論述中多次提及仲景下瘀血湯。下瘀血湯出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》“腹中有干血者臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利”。下瘀血湯用于治療瘀血內結，由大黃、桃仁、蟄蟲組成，煉蜜為丸，破血之力較強且緩其性不驟發(fā)。張錫純在臨床治療中，對于女子產(chǎn)后惡露不下，癥瘕初結未堅硬者，善用下瘀血湯。同時張錫純對下瘀之法也有新的理解，認為治療癥瘕形成時間較短者，可承襲仲景峻藥逐瘀之法，攻邪速效；而癥瘕久著者，多氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)全身，再用下瘀血湯恐傷正氣。在此基礎上，張錫純大膽創(chuàng)新，取下瘀之法自擬理沖湯，以三棱、莪術、雞內金破血逐瘀，配以黃芪、黨參、白術、山藥補益正氣，因恐瘀血日久而生內熱，故再加天花粉、知母滋陰清虛熱，補瀉兼施，使正氣可復，癥瘕漸消。張錫純繼承前人思想，靈活把握活血化瘀法，以適應多種婦科血證辨治，值得后學效仿。

張錫純運用經(jīng)方論治婦科病方劑特色

1 白虎加人參湯變方

白虎加人參湯出自《傷寒論》26 條“大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。主要用于陽明胃熱熾盛、津氣兩傷證，原方組成為知母六兩，石膏一斤，甘草二兩，粳米六合，人參二兩。張錫純是近代應用白虎湯及其類方集大成者，拓展了白虎湯的應用范圍[11]，在婦科病中應用白虎湯也有自己獨到見解。張介賓有言“陰分日虧……而沖任腎氣竭也……五臟之傷，窮必及腎”，傅青主也提到“夫經(jīng)本于腎，而其五臟六腑之血皆歸之”，張錫純在婦科病臨床診療中亦重視補腎精的思想。在治療婦人溫病時，常以白虎加人參湯為底方清內熱，又以生地黃代知母，增滋陰補腎之效，與石膏共退邪熱；以生山藥代粳米，粳米在方中起補脾和胃之功，而生山藥既能補中益氣，又可固腎斂陰；肝主藏血，若受熱邪侵犯，則肝血濡養(yǎng)功能減退，故外加芍藥清肝膽之熱。如此通變原方，既可清妊娠溫病之熱，又可滋補腎精，體現(xiàn)了張錫純既善用經(jīng)方又能取各家所長，融合成自己的理論并運用于臨床。

2 加味麥門冬湯

加味麥門冬湯以麥門冬湯為底方，是張錫純對經(jīng)方變方的代表之一。麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》，原文記載：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，主治肺胃津液耗損、虛火上炎證。然而，張錫純卻巧用麥門冬湯加味治療婦女倒經(jīng)。前人多認為熱擾沖任、迫血上逆或可引發(fā)月經(jīng)期吐血、衄血等倒經(jīng)之證，而張錫純則認為倒經(jīng)是沖胃上逆所致[13]，隨之對麥門冬湯略作加減，用半夏降逆安胃，以生山藥代粳米，補腎斂沖，以達固攝沖中之氣之效，則上逆之血遂安。另加芍藥、丹參、桃仁開沖脈下行之路，使氣血得暢，人參益氣生津，大棗、甘草養(yǎng)胃和中，共組加味麥門冬湯，方證對應，由此倒經(jīng)之癥可除[14]。張錫純曾言：“臨證之道，不用古方不能治病，拘守古方亦不能治病”。此處其對原方略微加減變化，即可將原治肺病方劑用于婦科倒經(jīng)，可見張錫純師古而不泥古，妙用經(jīng)方，臨床用方有獨到見解。

3 理飲湯

理飲湯是張錫純活用苓桂術甘湯的變方?！督饏T要略·痰飲咳嗽病篇》記載：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，以茯苓、桂枝、白術、甘草為方，仲景用于脾陽虛飲停心下的證治。張錫純以此化裁，去桂枝加附子、干姜、芍藥、橘紅、厚樸，創(chuàng)制理飲湯，以治心肺陽虛所致水飲。在診療婦女痰飲病時，據(jù)仲景“雙弦者寒，偏弦者飲”論述，結合上焦煩悶，臍周板硬的癥狀，張錫純斷其病機為寒飲停聚、胞宮虛冷，可使用理飲湯加減治療[15]。仲景曾提出飲病治則：“病痰飲者，當以溫藥和之”。張氏進一步發(fā)揮，用大辛大熱之附子代桂枝治寒痰，方中附子、干姜相配補陽益氣，消冷除積，白術、茯苓、甘草溫煦中焦，散寒除濕，再用厚樸下氣化飲，橘紅鞏固苓、術、草消痰飲之效，全方配伍精當，可溫陽散寒、化飲消積。

張錫純論治婦科病用藥特色

1 活血化瘀，用藥精當

張錫純承仲景活血化瘀思想，將該思想運用于臨床。女子以血為本，七情之邪、飲食不當?shù)纫蛩叵乱咨鲅蕪埵显趮D科病診療過程中多用活血化瘀藥，如水蛭?！侗窘?jīng)》曰：“水蛭氣味咸平無毒，主逐惡血、瘀血、月閉，破癥瘕、積聚、無子、利水道”。仲景抵當湯、大黃蟄蟲丸、百勞丸皆用水蛭破血逐瘀，但水蛭畢竟性猛，后世醫(yī)家多有忌憚。而張錫純則繼承了仲景以水蛭破血之法，認為“水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入”[10]，進入遲緩則不易傷新血，善入則有攻堅破瘀之效，有利而無害[16]。張錫純在論治產(chǎn)后惡露不行，結為癥瘕時，用理沖湯加水蛭末，消瘀血又不傷新血，用藥精當。

張錫純臨床常用另一味活血化瘀藥桃仁亦是承襲仲景之法。仲景桃核承氣湯、桂枝茯苓丸等均用桃仁達化瘀破瘕之效。張錫純以此發(fā)揮，用桃仁治療女子癥瘕，同時強調用不去皮尖的桃仁，因其皮赤可入血分，而皮尖有生發(fā)之象，善通氣機，桃仁又可生氣，由此可使氣血流通，逐舊瘀而不礙新血[17]，與水蛭有異曲同工之妙。張錫純對藥性理解透徹，用藥精當，值得當今臨床工作者借鑒。

2 善用對藥，配伍得當

張錫純用藥配伍嚴謹，善用對藥，以歸芍、龍牡為例?！侗窘?jīng)》記載：“當歸，味甘溫，主咳逆上氣，溫瘧，寒熱，洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金瘡”?，F(xiàn)代認為，當歸屬肝、脾二經(jīng)，具有養(yǎng)血活血、調經(jīng)止痛、潤腸通便的功效。芍藥味苦酸，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛的作用。肝臟與女子關系尤其密切，肝主藏血，主風，肝郁則陰血凝滯，易受風邪。脾為后天氣血生化之源，脾虛則運化功能失常，氣血生化乏源。故常以歸芍同用，肝脾同調。此用法濫觴于仲景，如《金匱要略·婦人妊娠病篇》言：“婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之”。婦女妊娠期，氣血精微歸于胞宮，全身氣血相對不足，內生濕邪，肝脾不和，則發(fā)腹中絞痛，故方中重用歸芍，達調肝緩急之功。張氏極重視歸芍藥對，創(chuàng)制和血熄風湯，治療產(chǎn)后受風發(fā)搐。方中主以歸芍調肝和血，采“血行風自滅”之意，再加黃芪補氣，阿膠養(yǎng)血，配防風、荊芥、川芎、紅花、桃仁祛風破血，共達補助氣血、逐邪發(fā)表之效。

龍骨牡蠣是張錫純臨床常用藥對，龍骨能利痰，牡蠣擅軟堅，兩藥既可固澀收斂又可開通，配合使用能發(fā)揮澀中寓通，重鎮(zhèn)降逆的作用。張錫純“龍牡同用”思想亦源于仲景，如經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯治療“男子失精，女子夢交”的虛勞滑脫證，方以桂枝湯調和陰陽，再重用龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)攝納、澀陽斂陰，澀其陽則陽可固攝，斂其陰則陰自內守。張錫純臨床中更進一步發(fā)展，創(chuàng)制治崩漏的安沖湯、固沖湯和治帶下病的清帶湯發(fā)揮龍牡藥對收斂固脫的作用[18]，并常配伍止血而不留瘀，活血而不耗血的海螵蛸、茜草使用，共奏止血止帶，行血通經(jīng)之功。張錫純巧用藥對，配伍得當，相使相輔，充分發(fā)揮歸芍調和肝脾，龍牡收斂固澀的功效，療效顯著。

3 勝病為要，用量不拘

《本經(jīng)》記載石膏味辛，藥性微寒。仲景所著《傷寒雜病論》白虎湯、竹葉石膏湯、竹皮大丸等都是以石膏性微寒為據(jù)擬方，竹皮大丸更是敢以石膏清解產(chǎn)后婦人虛熱。張錫純據(jù)此否定石膏為大寒之藥，且產(chǎn)后忌用石膏的傳統(tǒng)認知，創(chuàng)制滋陰清胃湯，用生石膏清熱透表治療產(chǎn)后溫病。并在應用生石膏時強調“用藥以勝病為主，不拘分量之多少”[19]。在治療產(chǎn)后虛熱時，張氏批判前人用少量石膏治療嚴重溫熱病的做法，病重而藥輕，達不到“勝病”之效，其在產(chǎn)后溫病重癥的治療中，重用生石膏至數(shù)兩，清熱之功方顯[20]。

此外，張錫純還擅長重用生山藥，常單味大劑量應用于虛勞咳嗽、消渴等證。如在治療一婦人產(chǎn)后勞嗽時，單用生山藥六兩，煎湯服水，培補肺腎之陰，連用三日，病者津氣充足，邪熱消退，諸癥皆愈[21]。此一味薯蕷飲的用法借鑒于《金匱要略·血痹虛勞病篇》治療虛勞不足、風氣百疾的薯蕷丸，仲景重用薯蕷即山藥九十克，發(fā)揮強大的補中強陰之效，并與阿膠、麥冬、人參、防風、柴胡、甘草等組成薯蕷丸方，煉蜜為丸，以扶正祛邪。取仲景重用山藥治虛勞之法活用于婦科產(chǎn)后勞嗽，效果明顯。透過張錫純活用石膏、山藥可知，其既能遵經(jīng)據(jù)典又能以辨治為要，深刻理解中藥性味，用量不拘，直切病機，診治效果頗豐。

結 語

張仲景《傷寒雜病論》中蘊含了豐富的辨證思想，方藥精簡，配伍嚴謹，對后世醫(yī)家臨床診療產(chǎn)生了深遠影響。張錫純勤求古訓，對仲景思想繼承發(fā)展，結合實踐經(jīng)驗，在《醫(yī)學衷中參西錄》的治療中形成了一套獨特的體系。其中運用“大氣下陷”學說思考病情，注重“溫病觀”，善用活血化瘀法，都對中醫(yī)婦科臨證有重要指導價值。而對于經(jīng)方的加減變化，創(chuàng)制新方，以及用藥用量的獨到見解更是為當今踐行隨證治之的準則提供了典范。在未來研究中，應充分學習張錫純遵古創(chuàng)新的精神，體會其用方用藥的含義，以期為婦科病的治療提供新的思路與參考。