張繼文 郭兆迪 馬建嶺 史利卿 李雅蘭 羅景舒 劉松

咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肅,肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病證[1]。沈金鰲為清代著名醫(yī)家,其所處年代儒學(xué)地位空前高漲,醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”受到社會(huì)各階層的高度重視,同時(shí)由于儒學(xué)以尊經(jīng)崇古為宗旨,考據(jù)之風(fēng)盛行[2]。其早年攻儒學(xué),頗通經(jīng)史,中年投身醫(yī)學(xué),經(jīng)世致用,務(wù)求實(shí)效,繼承拓展,習(xí)醫(yī)過程中感悟到醫(yī)學(xué)雖歷經(jīng)千年傳承發(fā)展分百家之言,然審其源流莫不源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等著作,于是匯列諸家之精華,再結(jié)合己見,揭示其辨證論治規(guī)律。《雜病源流犀燭》于《卷一·臟腑門》設(shè)咳嗽專篇,對(duì)咳嗽論述精詳,從源流、變遷,到病因、方藥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后都一一推極而詳言之,對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)可為今咳嗽臨床治療、傳承創(chuàng)新產(chǎn)生積極影響。

1 審病求因,以燭至幽

張景岳有言:“咳嗽之要,止惟二證……一曰外感,一曰內(nèi)傷,而盡之矣。”[3]沈金鰲延續(xù)其觀點(diǎn),亦將咳嗽病因總分為兩大類:內(nèi)傷、外感,并對(duì)于發(fā)與不發(fā)有自己的認(rèn)識(shí)。若有因外感風(fēng)寒暑濕之邪未見咳者,是因?yàn)楦行疤夭涣粲诜沃苯觽捌渌K腑,或外邪先襲皮毛次傳五臟未傷及肺臟。若有因七情饑飽所傷而未見嗽者,是因?yàn)椴∏樯休p,尚未上干于肺。此外,對(duì)于咳嗽之病因病機(jī)又有其獨(dú)特認(rèn)識(shí)。

1.1 外感咳嗽,六淫為主,強(qiáng)調(diào)濕邪

外感咳嗽是因六淫邪氣及時(shí)行之氣傷肺所致,其中以風(fēng)、寒、暑熱、濕邪為主。沈金鰲特別引劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集》強(qiáng)調(diào)了濕邪致嗽的特殊性與濕邪致痰的分類:“風(fēng)寒燥濕火,皆能令人咳,惟濕病痰飲入胃,留之而不行,上入于肺則為嗽。假令濕在心經(jīng)謂熱痰;濕在肝經(jīng)謂風(fēng)痰;濕在肺經(jīng)謂氣痰;濕在腎經(jīng)謂寒痰?！盵4]劉河間認(rèn)為咳嗽為傷于肺氣,動(dòng)于脾濕所致,故“咳嗽者,治痰為先。治痰者,下氣為上”,用藥多以半夏、南星祛痰燥濕而使痰自愈,枳殼、青皮、陳皮等利氣使痰自消。而沈金鰲認(rèn)為“濕則除之”,濕勝則傷脾,故用藥多以白術(shù)、茯苓健脾祛濕,半夏、橘紅燥濕化痰使痰自消。

1.2 內(nèi)傷咳嗽多因七情郁結(jié),飲食勞欲

內(nèi)傷咳嗽主因七情郁結(jié)及飲食不當(dāng)所致。若五志過極,易化火而致陰傷,木火挾心而刑金,傷及肺系可致咳。若七情郁結(jié),痰氣交阻,肺氣不利可致咳逆上氣。若嗜酒無度,或冷熱兼飲,日久傷胃,胃氣不利,水液代謝失常,致成濕痰,上干肺系可致咳。若飲食不節(jié),食積不化,化熱生痰,胃火上炎,沖逼肺氣可致咳喘。若酒色過度,津液虧耗,心腎不交,虛火上炎,遂使燥熱乘肺而嗽不止。若過勞氣耗,傷及脾肺可致咳。若跌打損傷,傷及肺臟,損傷肺氣可作咳。若咳嗽遷延不愈,肺陰虧耗,積痰留聚于肺,粘滯如膠,以致肺氣不利,亦可致咳喘上氣。

1.3 聯(lián)系臟腑,重肺脾腎

沈金鰲以《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的思想為旨,又提出“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾”[4],強(qiáng)調(diào)咳嗽與肺脾腎關(guān)系最為密切。沈金鰲認(rèn)為咳病位在肺,嗽病位在脾,但總因心火太過或不及導(dǎo)致困土克金所致。沈金鰲在《肺病源流篇》提到:“腎家水火兩病,肺俱能受其害,故有時(shí)腎水上泛為痰,肺受之,則喘壅而嗽。有時(shí)腎火上凌其母,肺受之,則喘息而鳴。皆腎氣上逆而為病也?！盵4]“喘咳由腎家虛”,肺臟為氣之主,腎臟為氣之根,若腎虛不能納氣歸元,則氣逆而亦可發(fā)為咳嗽。

2 分類辨治,隨證變法

沈金鰲對(duì)于咳嗽的分類詳盡,選方豐富,有助于明確治療方向,但又并未將治法局限化,還考慮到疾病的發(fā)生發(fā)展以及病機(jī)的變化而隨證變法。如因肺家積熱而致火嗽,宜清肺飲清之,但咳嗽日久,肺腎津液兩虧,則化生乏源,痰火益盛,宜轉(zhuǎn)用滋陰清化丸潤(rùn)之。

2.1 以咳則順氣,嗽則消痰為法

“有聲無痰曰咳,非無痰,痰不易出也”[4],病在肺,咳后痰出。龐安常言:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！盵5]故當(dāng)務(wù)之急為順氣,肺忌投溫燥,以橘紅、知母、麥冬、貝母、桔梗、桑白皮、紫菀為要藥,此類藥皆歸肺經(jīng),性偏苦泄,能清肺熱,能利肺氣,又不傷肺津。

“有痰無聲曰嗽,非無聲,痰隨嗽出,聲不甚響也”[4],病在脾,脾為生痰之源,脾失健運(yùn),不能制水,水泛為痰,上逆乘金,因痰致嗽,當(dāng)務(wù)之急為消痰,脾忌投寒潤(rùn),以白術(shù)、南星、蒼術(shù)、半夏為要藥,必要時(shí)兼以清火。此類藥以辛溫為主,歸脾經(jīng),或燥濕化痰或燥濕健脾,使痰清則氣順,氣順則病趨于愈。王綸于《明醫(yī)雜著》總結(jié)朱丹溪治痰以二陳湯為要[6],沈金鰲治咳嗽亦重視二陳湯的應(yīng)用,以二陳湯為基礎(chǔ)加減治療各種類型的咳嗽。如用加味二陳湯治療濕痰內(nèi)郁化熱之痰嗽;用二陳湯加紫蘇、葛根、杏仁、桔梗以發(fā)散風(fēng)寒治療寒嗽;二陳湯加川芎以清氣治療春嗽;用二陳湯加桑白皮、天冬以瀉肺潤(rùn)燥治療秋嗽。用二陳湯加柴胡、葛根以解表治療秋季發(fā)病夏季方愈之寒包熱嗽;二陳湯加麻黃、羌活、杏仁、防風(fēng)以發(fā)散風(fēng)寒治療冬嗽;二陳湯加竹茹、貝母、石膏治療上半日咳見痰黃者;二陳湯多加當(dāng)歸治療血少之日輕夜重咳。多種現(xiàn)代研究表明二陳湯加減治療以咳嗽為主訴多種呼吸系統(tǒng)疾病疾病療效確切[7]。

2.2 辛溫散表,甘潤(rùn)養(yǎng)內(nèi)

沈金鰲認(rèn)為外感之邪自表而入,病在陽(yáng),若用寒涼收斂之藥,藥力難以直達(dá)病所且易斂邪留寇,必連綿不解甚則變生他癥,故宜運(yùn)用具有發(fā)散之性的辛溫藥,辛以宣散,溫以祛寒,祛邪外出而嗽自愈。如宣肺化痰之寧嗽湯,或燥濕化痰之二陳湯加防風(fēng)紫蘇之屬。內(nèi)生之邪易傷陰,陰虛則陽(yáng)亢,故肺金失養(yǎng),化熱生燥,咳嗽伴喉癢。燥熱已成,最忌辛香助陽(yáng),故用藥宜甘潤(rùn),甘潤(rùn)之性能養(yǎng)肺陰,使水旺氣順,而咳自愈,如養(yǎng)陰止咳之保和湯和潤(rùn)肺補(bǔ)中之滋陰清化丸。

但應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活用藥,主要有兩點(diǎn)需注意,其一,病氣形氣俱虛,多見于久咳久嗽,正虛難以抗邪,宜培土生金,補(bǔ)益以溫解,土為金母,脾旺則肺金得養(yǎng),使“前邪易出,后邪難入”。其二,若命門火衰,腎蒸騰氣化作用失常,雖治內(nèi)生之邪宜滋潤(rùn),不應(yīng)一味堅(jiān)持滋陰之說,宜酌情使用人參、羌活、附子、肉桂之類助陽(yáng)藥,使金水相生。

2.3 補(bǔ)虛瀉實(shí),兼顧主次

王綸《明醫(yī)雜著·咳嗽》言:“(咳嗽)治法須分新久虛實(shí)”“新病風(fēng)寒則散之,火熱則清之,濕熱則瀉之”[6]。新咳為外邪侵襲所致,沈金鰲不以病程長(zhǎng)短劃分新久,若有久病因風(fēng)邪侵襲或飲食不節(jié)突然咳嗽暴作,以邪實(shí)為主,也屬新咳,并進(jìn)一步豐富選方。例如,新感風(fēng)邪而咳則散之,宜祛風(fēng)解表之參蘇飲;久病忽感風(fēng)邪而咳則疏之,治宜疏風(fēng)化痰,宣肺止咳之消風(fēng)寧嗽湯。

久咳者,屬虛屬郁。以虛為主者主要從氣、血論治。由氣虛而致者,宜益氣升陽(yáng)之補(bǔ)中益氣湯,由血虛而致諸癥,宜四物湯加減。王綸于《明醫(yī)雜著》總結(jié)朱丹溪治血以四物湯為要[6],沈金鰲治咳嗽亦重視四物湯的應(yīng)用。血虛則用補(bǔ)血和血,滋陰潤(rùn)燥之阿膠四物湯;血虛火盛,咳喘伴聲音嘶啞者,宜清熱補(bǔ)血之芩連四物湯;氣血兩虛者,宜益氣養(yǎng)陰,清肺止咳之寧肺湯(四物湯去川芎加桑白皮、阿膠、麥冬、茯苓、白術(shù)、炙甘草、五味子、人參)。久咳不愈,痰瘀互結(jié)而致肺脹者,沈金鰲引《丹溪心法·咳嗽》言:“肺脹而嗽,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病?！盵4]因此,治療宜養(yǎng)血益氣、降火疏肝以清痰。宜四物湯加青皮、訶子、竹瀝、桃仁之類。

以郁為主,虛實(shí)夾雜者多從火從痰論治,并重視桔梗的使用?；鹩粲诜?咳則有聲無痰者,宜桔梗湯。濕痰內(nèi)郁,痰出則咳止片刻,后又咳者,宜加味二陳湯。若有痰郁火邪在中,則成干咳,癥見多咳亦無痰,極難治。沈金鰲于《要藥分劑》引朱丹溪言:“干咳嗽,乃痰火之邪郁在肺中,宜桔梗開之?！盵8]又引張?jiān)貙?duì)桔梗的描述:“欲引至胸中至高之分,須用辛甘升之,譬如鐵石入江,非舟楫不載?！盵8]桔梗性散上行,能利肺氣,故用桔梗升散之性祛邪外出,以開郁結(jié),且多種現(xiàn)代研究表明桔梗具有良好的鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎作用[9]。沈金鰲治療干咳先用開劑,如逍遙散并重用桔梗開宣肺氣,后用補(bǔ)陰之品,如本事鱉甲丸加茯苓、麥冬、阿膠、熟地黃、當(dāng)歸之屬以滋陰清熱,斂肺止咳。

2.4 擅用歸經(jīng),升降相應(yīng)

沈金鰲以《素問·咳論篇》為旨,認(rèn)為咳嗽為肺之主病,但發(fā)于五臟,咳嗽日久則移于六腑?！秲?nèi)經(jīng)》用針刺治療五臟六腑咳,后世逐漸有醫(yī)家提出對(duì)此理論的選方用藥,例如清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中論述五臟六腑咳以止嗽散為主方加減[10]。

沈金鰲亦有自己的用藥觀點(diǎn),治療五臟咳選用相應(yīng)臟的歸經(jīng)藥,如“肺咳之狀,喘息有音;甚則唾血,宜以肺經(jīng)藥治之,如桔梗、貝母、瓜蔞、桑皮、蘇子、花粉等”[4]。歸經(jīng)的定義為:“藥物對(duì)于機(jī)體某部分的選擇性作用,即某藥對(duì)某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親和作用,因而對(duì)這些部位的病變起著主要或特殊的治療作用”[11],且現(xiàn)代研究證實(shí)藥物歸經(jīng)與藥物特定部位的選擇作用和中藥有效成分在臟器的分布密切相關(guān)[12],沈金鰲選用歸經(jīng)藥治咳的用意大抵在此。

六腑咳從癥狀看在皆為氣機(jī)不利所致,在病勢(shì)上看表現(xiàn)出向上或向下的狀態(tài),沈金鰲在治療六腑咳時(shí),在對(duì)癥選方的基礎(chǔ)上加入引上、引下藥,如“(肺)咳不已,大腸受之,咳則遺尿,引上加升麻,引下加大黃。主治馀糧湯”[4]。從藥物趨向性來看具有或升或降的作用,且六腑在生理上以通為用,降中寓升,這種治法符合六腑的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),氣機(jī)得順,六腑得安,咳嗽自止。

2.5 補(bǔ)水培土,為養(yǎng)金善法

沈金鰲認(rèn)為由內(nèi)生邪氣而傷者,正氣虛,肺被傷,必以腎水滋之,使子能助母,肺氣不至于耗泄,以脾土培之,使母能生子,使肺氣得以涵養(yǎng)。故補(bǔ)水培土,為養(yǎng)金善法。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》言:“咳嗽者．必責(zé)之肺．而治之之法．不在于肺．而在于脾．不專在脾．而反歸重于腎?！盵13]沈金鰲觀點(diǎn)與此相同,重視脾胃與命門先天水火,不得見咳止咳,見熱用寒。如脾胃先虛不能制水,水泛為痰,水來乘金而嗽,宜六君子湯加減以制生痰之源。因心火刑金卻過服寒涼,導(dǎo)致脾胃受損,肺益虛而嗽者,若以為此乃痰火難除,用寒涼藥,必會(huì)使病更難解,故用六君子湯加炮姜,補(bǔ)益肺脾,八味丸以補(bǔ)脾土,而引水歸原。又有因火爍肺金而咳者,要忌用黃芩、黃連、黃柏、天冬、麥冬、知母等,不宜清肺降火,而應(yīng)滋陰降火,應(yīng)立即用瀉南補(bǔ)北法,方選六味丸、桔梗湯加減。補(bǔ)陰后,隨即用人參、黃芪救肺,使金土相生,則咳嗽轉(zhuǎn)愈。但因注意若用人參、黃芪于壯水之先,陽(yáng)火未制而愈旺,肺則愈傷。

2.6 因時(shí)制宜,調(diào)和陰陽(yáng)

人與自然具有統(tǒng)一性,從《內(nèi)經(jīng)》起,就有強(qiáng)調(diào)時(shí)間因素與臨床各類疾病各個(gè)環(huán)節(jié)存在密切關(guān)聯(lián)的記載[14]。在辨證分析、治療上應(yīng)充分考慮疾病表現(xiàn)與發(fā)病時(shí)間的關(guān)聯(lián)[15]。朱丹溪《金匱鉤玄》中治嗽按照時(shí)間辨證用藥,后世多有參考,明清時(shí)期如王綸《名醫(yī)雜著》、張璐《張氏醫(yī)通》等許多著作都有關(guān)于分時(shí)辨證的討論,尤其在選方用藥上的觀點(diǎn)各有千秋。沈金鰲引《素問·咳論篇》言:“五臟各以其時(shí)受病,非其時(shí)各傳以與之。人與天地相參,故五臟各以治時(shí)。”[4]亦認(rèn)為咳嗽有四季晝夜之分,在丹溪的理論基礎(chǔ)上豐富其證型,用藥上法古而創(chuàng)新,選方多以二陳湯加減。

春為萬物生發(fā)之時(shí),春氣上升,故咳嗽發(fā)于春季,宜清氣,方用二陳湯加川芎。若風(fēng)咳遇春即發(fā),為正氣不足,易感外邪,治以健脾止咳為主,培土生金,使“前邪易出,后邪難入”,宜異功散加止嗽藥。暑熱為夏季主氣,夏季火熱傷肺,以黃連為要藥瀉之,宜桔梗加石膏、黃連。不同于朱丹溪等“秋是濕熱傷肺”的觀點(diǎn),沈金鰲認(rèn)為咳嗽發(fā)于秋季多為燥邪干肺所致,宜二陳湯加桑皮、天冬。發(fā)于秋季的咳嗽直至入夏才止,是因?yàn)闅鉁厥冀K未上升到一定高度,咳嗽遇寒則發(fā),稱之為寒包熱,解表則熱自除,宜二陳湯加柴胡、葛根。冬為寒氣當(dāng)令,咳嗽發(fā)于冬季,多為風(fēng)寒外束,寒則發(fā)之,宜二陳湯加減治之。

隨著晝夜更替,人體陰陽(yáng)盛衰及臟腑經(jīng)絡(luò)活躍度亦出現(xiàn)節(jié)律性變化。白日陰消陽(yáng)長(zhǎng),夜晚陽(yáng)消陰長(zhǎng),應(yīng)注意協(xié)調(diào)陰陽(yáng)虛實(shí)。上半日咳者多為實(shí),午后咳者多屬于虛。上半日咳為胃中有火,上半日屬陽(yáng)中之陽(yáng),陽(yáng)氣升騰,更助胃火,多伴痰稠黃,宜二陳湯加竹茹、貝母、石膏。清晨咳多為痰飲或食積所致,若只清晨咳幾聲,日夜不咳,多為痰邪干肺,“火空則發(fā)”,宜二陳湯加桑白皮、黃芩、桔梗。若清晨咳嗽加重,日夜亦嗽,為食積不化,郁而化火,胃火上炎,宜瀉白散加知母或二母散。午后、黃昏咳嗽加重者多屬陰傷,午后虛火灼肺,故多伴痰黑粘滯,宜六味作湯加止嗽藥。黃昏為陰陽(yáng)相交,陽(yáng)將入陰之時(shí)。黃昏咳為腎經(jīng)陰陽(yáng)俱衰,虛火上炎所致,不可專投止嗽藥,宜六味丸使金水相生,六君子湯以培土生金,兩方相間服用。上半夜咳屬實(shí),后半夜咳屬虛。黃昏熟睡中忽咳兩三聲,為食積痰飲所致,化痰消食則咳自止,宜二陳湯加山楂、神曲、麥芽。后半夜嗽,為風(fēng)邪犯肺,宜二陳湯加防風(fēng)。五更嗽,為脾虛所致,宜六君子湯加炮姜?？人匀蛰p夜重,為血虛不榮,宜二陳湯多加當(dāng)歸。

3 知脈識(shí)病,切脈辨證

沈金鰲認(rèn)為:“欲知病必先知脈,既知脈方可識(shí)病?！薄鹅`樞·經(jīng)水》言:“審切循捫按,視其寒溫盛衰而調(diào)之?！盵16]《雜病源流犀燭》設(shè)專篇詳載脈診診法,且在咳嗽篇中,沈描述16種咳嗽特征時(shí)將脈象列在最前,可見其對(duì)脈診的重視?？人云矚w納脈象13種。浮為風(fēng)虛眩掉之候,故風(fēng)嗽者脈浮。弦為經(jīng)絡(luò)間為寒所滯之候,微主陰寒在里,故寒邪侵襲脾肺者脈弦微。緊為寒風(fēng)搏急營(yíng)衛(wèi)之候,故寒邪傷肺而咳者脈緊。數(shù)為君相二位熱盛之候,故傷于暑熱而咳者脈數(shù),腎火上凌于肺而咳者亦脈數(shù),飲食不節(jié),痰熱久積而咳者脈數(shù)硬?；魈碉?故痰嗽者脈浮滑。洪為經(jīng)絡(luò)大熱,血?dú)忪茏浦?故熱痰留滯于內(nèi),肺家積熱而咳者脈洪滑。濡主脾濕,細(xì)為氣虛之候,故濕傷脾而咳者其脈濡細(xì)。細(xì)亦為血虛之候,主諸虛勞損,故虛勞少血,而致虛火上炎,燥熱乘肺者脈細(xì)數(shù)。澀主血少精傷,故肺中津虧而咳者脈細(xì)澀。芤為失血之候,上焦有熱迫血妄行或因跌撲損傷咳唾瘀血者浮芤而數(shù)。

4 導(dǎo)引運(yùn)功,相輔相成

明清時(shí)期導(dǎo)引進(jìn)入新的發(fā)展階段,注重實(shí)際應(yīng)用到特定疾病中[17]。沈金鰲認(rèn)為導(dǎo)引、運(yùn)功具有一定特殊治療意義,“實(shí)可佐參藥力所不逮”,是治病養(yǎng)生的重要方法,于是引明代曹士珩所著《保生秘要》附于篇末,藥物與氣功相輔相成,以達(dá)更佳療效。具體為:“伸足坐定雙捏兒訣,用力撐起,低頭躬身漸下,以兩手扳足尖三次,隨原訣用力仰起,次咽津下降幽闕。如此躬法二十四回,養(yǎng)靜半香效。”[4]《保生秘要》認(rèn)為咳嗽之因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒或心火妄動(dòng)灼肺,在此基礎(chǔ)上提出三種運(yùn)功法:一是用“歸元凝神一法”封固,使火不上行,肺竅不傷,咳嗽自止。二是持“守微用閉法”治療寒嗽。三是“封固取靜”,而后“引腎水”澆灌肺火,治療火嗽,重復(fù)數(shù)遍,使肺金得潤(rùn),金水相生,咳嗽自止。

5 小結(jié)

咳嗽病因多樣,病機(jī)變化多端,在辨證施治時(shí),需以秦越人“以燭乎至幽”的精神反復(fù)推究,才能使“表里不相蒙,寒熱不相混,虛實(shí)不相淆,陰陽(yáng)不相蔽”,抓住要點(diǎn)辨證施治?！峨s病源流犀燭》咳嗽篇對(duì)諸家經(jīng)典傳承發(fā)揚(yáng),將咳嗽按表里、新久、臟腑、臟腑余證、發(fā)病時(shí)間、病因分類,并詳述其治法方藥。同時(shí)重視脈診,并創(chuàng)造性地使導(dǎo)引運(yùn)功與藥物治療相輔相成。本文整理歸納其治咳特色,以期為咳嗽臨床治療提供思路,但根據(jù)醫(yī)籍整理總結(jié),難免有理解不透徹之處,且咳嗽篇選方豐富,需要進(jìn)一步深入精研,并多臨證,使得更精準(zhǔn)有效地指導(dǎo)咳嗽治療。