袁國興 吳潔 張明輝 郭志江

發(fā)熱是淋巴瘤最常見的伴隨癥狀之一,常表現(xiàn)為周期性熱、弛張熱或不規(guī)則熱。淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱的原因主要包括感染性發(fā)熱和癌性發(fā)熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,感染性發(fā)熱由于腫瘤細胞侵犯骨髓或脾臟,或放化療導(dǎo)致骨髓抑制,引起全血細胞減少及免疫缺陷,使各種機會性感染增加而發(fā)熱;癌性發(fā)熱主要由于腫瘤細胞和單核巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子(如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子、干擾素等)作為內(nèi)生致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起體溫升高或是淋巴瘤細胞侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致中樞性發(fā)熱[1]。西醫(yī)目前對于淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱普遍采用物理降溫、非甾體消炎藥、抗生素及激素治療。筆者從中醫(yī)理論出發(fā),認為淋巴瘤相關(guān)感染性發(fā)熱屬于外感發(fā)熱[2],淋巴瘤相關(guān)癌性發(fā)熱屬于內(nèi)傷發(fā)熱[3],壅滯是這兩種淋巴相關(guān)發(fā)熱中的重要病理狀態(tài),故以宣通壅滯為其治療大法。

1 “宣可去壅”內(nèi)涵及新用

“宣可去壅”為十劑理論之一,最初見于唐代陳藏器的《本草拾遺》,用來按功效進行藥物分類,如“至如宣可去壅,即姜、橘之屬是也”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)揮發(fā)展,如宋《圣濟經(jīng)》“郁而不散為壅,必宣劑以散之,如痞滿不通之類是也”,將“宣可去壅”應(yīng)用到方劑上。劉完素將宣法內(nèi)涵擴大,認為向上向外的治法,如涌吐、發(fā)汗之類皆為宣法,使“宣可去壅”具有治法層面的意義。如《素問病機氣宜保命集》:“郁而不散為壅,必宣以散之,如痞滿不通之類是矣。攻其里,則宣者上也,泄者下也。涌劑則瓜蒂、梔子之屬是矣。發(fā)汗解表亦同。”李時珍辨析“宣壅”之意認為“壅者,塞也;宣者,布也,散也。郁塞之病,不升不降,傳化失常,或郁久嘔吐生病,或病久生郁”,再次擴大“宣可去壅”內(nèi)涵,認為“宣可去壅”有“承流宣化之意,不獨涌越為宣也”。

經(jīng)過不斷發(fā)展,“宣可去壅”已經(jīng)由單純的中藥、方劑分類方法變?yōu)橹嗅t(yī)治則治法,并且擴大了其內(nèi)涵。肺主宣發(fā),脾主運化,歷代醫(yī)家對宣法的應(yīng)用集中在肺閉腑實而肺失宣降所致的咳嗽、喘促、便秘等疾病[4],或脾失運化導(dǎo)致的“土壅”諸證[5-6],壅滯狀態(tài),不獨出現(xiàn)在肺、脾二系,凡郁塞不通,影響氣機升降出入的病理狀態(tài)都可以稱為“壅”,而具有通調(diào)氣機的治法可以歸類于“宣”[7],宣可去壅可應(yīng)用于氣機郁滯諸證。

現(xiàn)當(dāng)代中醫(yī)將“宣法”作為治療發(fā)熱的一種普遍思路。如范永升采取宣肺化濕、疏解氣機法治療“濕熱郁阻三焦”之發(fā)熱[8],路志正運用宣法治療風(fēng)寒夾濕、風(fēng)濕郁表等外感發(fā)熱[9],蔡亞芬認為癌性發(fā)熱的病機是“虛”“郁”間雜,提出益氣養(yǎng)陰、宣清郁熱治療癌性發(fā)熱的治療法則[10]。不難發(fā)現(xiàn),大多醫(yī)家認為氣機郁滯是發(fā)熱的一種病機狀態(tài),故將宣郁作為治療發(fā)熱思路,但對于氣機郁滯的深層次原因較少進行闡釋。

2 壅滯是形成淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱的基本病理狀態(tài)

壅滯是氣機郁塞不通,升降出入失常的狀態(tài),包括氣郁不行,或痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯氣機而導(dǎo)致氣機失調(diào)[11]。人體正常的體溫調(diào)節(jié)依賴衛(wèi)陽的輸布流轉(zhuǎn),對于淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱而言,無論是感染所致的外感發(fā)熱或是腫瘤本身所致癌性發(fā)熱,氣機壅滯是基本的病理狀態(tài)。

2.1 淋巴瘤相關(guān)感染性發(fā)熱

淋巴瘤感染性發(fā)熱通常由于淋巴細胞侵犯中樞和骨髓,或因放化療所致的骨髓抑制,出現(xiàn)免疫缺陷,表現(xiàn)為中性粒細胞減少,導(dǎo)致獲得感染的幾率增加。淋巴瘤作為惡性腫瘤之一,其感染性發(fā)熱與其他外感發(fā)熱不同在于淋巴瘤患者正氣素虛,易感外邪,感后正氣無力抵抗,通常由表及里,迅速傳變,初期邪在衛(wèi)氣,迅速傳變至營血,癌癥感染發(fā)熱是溫?zé)岫拘吧钊霠I血的特殊階段[12]。氣機壅滯貫穿邪熱從衛(wèi)氣傳變至營血的全過程。初期邪犯肺衛(wèi),病位在表,體表氣機壅滯,發(fā)熱為低熱或中熱,且因衛(wèi)陽之氣宣發(fā)失?；虬槲猴L(fēng)寒。而后病邪傳變?nèi)肜?表現(xiàn)為氣分證候,邪氣壅滯于臟腑,不得透發(fā),正氣尚足,邪正相爭,發(fā)為高熱,或在肺,或在胸膈,或在胃腸,或在肝膽。但淋巴瘤病人體質(zhì)較弱,正邪交爭的氣分階段較短,邪熱迅速深入營血,耗傷血中津液,甚至耗血動血,邪熱壅滯于營血,表現(xiàn)為身熱夜盛,煩躁不安,甚或斑點出血。葉天士提出“在衛(wèi)汗之可也”“到氣才可清氣”“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血直須涼血散血”等治療大法,可見淋巴瘤感染性發(fā)熱壅滯狀態(tài)存在于衛(wèi)氣營血各個階段,或表或里,或氣或血。

2.2 淋巴瘤相關(guān)癌性發(fā)熱

淋巴瘤發(fā)病早期,痰毒凝聚,形成惡核,散在全身出現(xiàn)“痞堅之處,必有伏陽”的伏陽為壅發(fā)熱;發(fā)病中期,局部惡核影響全身氣機,肝氣郁滯,三焦氣機受阻,形成少陽為壅發(fā)熱;病程后期痰濁夾瘀,氣血壅滯,出現(xiàn)瘀血為壅發(fā)熱;病程末期,脾胃功能受損,谷氣不盛,上下不通,陰火為壅而發(fā)熱。

病程早期——痰毒阻滯,伏陽為壅。淋巴瘤屬于中醫(yī)的“惡核”范疇,即惡性痰核。臟腑功能失調(diào),肝郁、脾虛、腎虧皆可導(dǎo)致水液輸布失衡,津凝成痰,痰聚成毒,痰毒隨人體氣機升降上至巔頂,下至足跗,外至肌腠,內(nèi)至臟腑,無所不到,痰毒特性與淋巴瘤散發(fā)于全身各處相吻合,故不少醫(yī)家認為痰毒與淋巴瘤的發(fā)病密切相關(guān)[13-14]。陽氣流轉(zhuǎn)周身,維持人身體溫恒定,有“溫分肉”的作用,痰毒附著人體周身,阻遏陽氣運行,陽氣壅滯不通,伏于患處,則發(fā)為伏陽而發(fā)熱[15]。

病程中期——肝郁不疏,少陽為壅。少陽在太陽、陽明之間,主肝膽和三焦,具有促進氣血津液的輸布、調(diào)暢氣機升降出入的作用,人體陽氣的升發(fā)敷布全賴少陽經(jīng)腑的轉(zhuǎn)輸功能的正常與否[16]。痰濁、水飲、瘀血等有形實邪壅滯少陽,少陽為壅則樞機不利而發(fā)熱。淋巴瘤發(fā)熱初期蓋因痰毒在局部形成“痞堅”阻遏陽氣,隨病程推進,痰毒亦影響少陽樞機,“少陽為樞”的正常功能被破壞,少陽為壅,宣發(fā)輸布一身之陽氣出現(xiàn)異常而發(fā)熱[17]。此外,肝主情志,淋巴瘤患者長期患病過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志失調(diào)狀態(tài),進一步影響肝主情志功能,加重少陽壅滯。

病程后期——痰瘀互結(jié),瘀血為壅。痰毒所形成的痰核,不僅影響津氣的運行,亦會阻礙血液的正常流通,久之瘀血阻于內(nèi),痰毒夾瘀。淋巴瘤的形成,是痰毒、瘀血、滯氣相互積聚的結(jié)果,瘀血存在于淋巴瘤發(fā)展的始終,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn),淋巴瘤細胞通過釋放自身生成的促凝物質(zhì)或刺激其他細胞的促凝活性、激活凝血和纖溶系統(tǒng),使患者血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)[18]。瘀久生熱,熱久生瘀,瘀熱的產(chǎn)生,一是壅滯氣血,郁而化熱,二是熱壅氣滯,氣不行血而致瘀血或熱灼血絡(luò),脈絡(luò)損傷致血溢脈外,而成瘀熱[19-20]。

病程末期——脾胃虛弱,陰火為壅。脾胃為氣血生化之源,脾氣主升清,胃氣主降濁,為氣機上下升降之樞紐,脾胃功能正常則脾氣散精,上輸心肺布散全身,反之則氣機失常,脾胃升降失司。淋巴瘤最常見的治療方式為放化療及免疫靶向治療。放化療在殺傷腫瘤細胞的同時,也會對人體正常細胞組織造成損傷,尤其影響脾胃和骨髓功能,故淋巴瘤患者常脾胃虧虛。脾氣虛衰,運化不利,氣機升降失調(diào),濁氣留而不運,壅滯愈甚,從而化火,濁氣郁化而成“陰火”[21]。

3 “宣可去壅”在治療淋巴瘤發(fā)熱中的運用

無論是淋巴瘤相關(guān)的感染性發(fā)熱,還是淋巴瘤自身導(dǎo)致的癌性發(fā)熱,“壅滯”都是其病理發(fā)展的重要部分,宣通壅滯則是其治療大法。淋巴瘤感染性發(fā)熱常常表現(xiàn)為溫?zé)岫拘坝赏庀騼?nèi),由表及里迅速傳變的過程,符合衛(wèi)氣營血發(fā)展規(guī)律,故在治療淋巴瘤感染發(fā)熱時,應(yīng)以宣為方法,以透為目標(biāo),時時以祛邪外出為要。癌性發(fā)熱本質(zhì)上是郁熱,初期癌瘤痞堅,伏陽化熱,中期少陽樞機不利,后期久病生瘀,瘀熱內(nèi)生,末期脾胃虛損,濁氣郁化陰火,故應(yīng)以宣為方法,以通為目標(biāo),時時以條暢氣機為要。

3.1 淋巴瘤相關(guān)外感發(fā)熱宜宣透

3.1.1 發(fā)熱初期,邪在衛(wèi)氣當(dāng)宣透郁熱 外感發(fā)熱初期,毒邪尚在衛(wèi)氣,或惡寒或不惡寒,必發(fā)熱,或有汗或無汗,都為邪熱壅郁所致。熱邪郁阻肺衛(wèi),可見發(fā)熱,衛(wèi)氣被郁,衛(wèi)陽宣發(fā)受阻或見惡寒。溫邪郁阻肺衛(wèi),肺氣失宣,可見無汗,但若郁熱較重,逼津外泄,可見少汗。此時邪尚在表,葉天士說“在衛(wèi)汗之可也”,非用發(fā)汗法,而用辛散之品宣散表郁,寒用辛溫,如桂枝湯(《傷寒論》)、荊防敗毒散(《攝生眾妙方》)等,熱用辛涼,如銀翹散(《溫病條辨》)、桑菊飲(《溫病條辨》)疏表散邪,宣透郁熱。但淋巴瘤患者體質(zhì)較弱,表現(xiàn)容易入里,變成氣分證。氣分證,邪非在表,亦未深入營血,邪在臟腑,或在肺,或在胸膈,或在胃腸,表現(xiàn)為身熱不惡寒,反惡熱,汗出,口渴欲飲,舌苔黃,脈數(shù)等癥。此時以高熱為主,但不可一味濫用清熱解毒之品,應(yīng)以宣暢氣機為要,如溫?zé)巅辗?可用麻杏石甘湯(《傷寒論》)清宣肺熱;如熱郁胸膈,可用梔子豉湯(《傷寒論》)、涼膈散(《太平惠民和劑局方》)宣郁泄熱;如郁熱在腸,可用承氣湯類方(《傷寒論》)通腑瀉熱;如邪郁三焦,可用楊氏升降散(《傷寒瘟疫條辨》)宣泄郁火。

3.1.2 發(fā)熱后期,邪入營血當(dāng)透熱轉(zhuǎn)氣 與常人外感發(fā)熱不同,淋巴瘤患者在放化療后出現(xiàn)骨髓抑制,中性粒細胞下降,故一旦外感,正氣無力抵御,往往迅速由表傳里,深入營血。此時應(yīng)當(dāng)以葉天士所論“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”為法,以宣透邪熱為治療法則。邪在營分,可見身熱夜甚,或心煩不寐,或斑點隱隱,煩渴或口不渴,舌紅絳無苔,脈細數(shù)。治當(dāng)以清營透熱。清營者,即選用具有清熱涼血作用的藥物清除營分邪熱,如生地黃、玄參、水牛角、麥冬等;透熱者,即選用宣通氣機的藥物將營分邪熱透出氣分而解,如銀花、連翹等,常用方如清營湯(《溫病條辨》)即是此法。若邪熱深入血分,表現(xiàn)為出血,發(fā)斑,身熱口干,或躁狂昏擾,舌降脈數(shù)等癥,當(dāng)治以涼血散血,用生地黃、水牛角、牡丹皮、赤芍藥、生大黃等咸寒、甘寒之品涼血清熱,如犀角地黃湯(《溫病條辨》)。

3.2 淋巴瘤相關(guān)內(nèi)傷發(fā)熱宜宣通

癌性發(fā)熱作為內(nèi)傷發(fā)熱與感染性發(fā)熱不同,一般不能檢測出致病菌,抗生素治療也常常無效,熱勢較低,病程較長,遷延難愈。是因為內(nèi)傷發(fā)熱多由有形之邪實如痰飲、瘀血、癌毒、積聚等停留體內(nèi),局部陽氣輸布受阻,伏而不發(fā),郁而發(fā)熱;或因為無形之邪氣,如滯氣、濁氣等聚而發(fā)熱或發(fā)為陰火而發(fā)熱。故內(nèi)傷發(fā)熱應(yīng)以宣通為法,宣邪氣以散郁熱,通邪實以除病因。

3.2.1 早期發(fā)熱——化痰通積以宣散伏陽 淋巴瘤發(fā)病早期相關(guān)發(fā)熱與痰毒形成伏陽阻滯陽氣輸布相關(guān),治療此類發(fā)熱應(yīng)當(dāng)化痰攻毒以消 “痞堅”與宣散伏陽之郁熱相結(jié)合,痞堅一消,伏陽自散?；倒ザ舅幇ɑ瞪⒔Y(jié)之貝母、半夏、南星、山慈菇,軟堅散結(jié)之牡蠣、海藻、昆布等藥。因淋巴瘤屬于痰毒而非單純痰結(jié),故需加攻毒抗癌之重樓、一枝黃花、白花蛇舌草等。痰毒留駐必定壅滯氣血,故需配伍活血之露蜂房、川芎、當(dāng)歸、雞血藤,行氣之陳皮、青皮、升麻、柴胡等。氣血壅滯,伏陽內(nèi)阻,必然郁而化熱,故佐以清熱之連翹、山梔、黃連,選方可用海藻玉壺湯(《外科正宗》)、升陽散火湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減。海藻玉壺湯專治癭瘤,臨床常以治甲狀腺腫大相關(guān)疾病,然此方集行氣、活血、化痰、散結(jié)諸法一體,切中淋巴瘤痰毒病機。升陽散火湯原治血虛,陽氣郁遏于脾土所致發(fā)熱,然其升麻、柴胡、葛根、羌活、獨活、防風(fēng)等藥為發(fā)散郁火之藥,兩方相合,能共奏化痰通積,宣散伏陽之功[22]。

3.2.2 中期發(fā)熱——疏通少陽以宣透郁熱 少陽為壅表現(xiàn)的發(fā)熱常為低熱,病程遷延難愈,或伴有口苦、咽干、脅肋部脹滿等少陽肝膽癥狀。少陽郁熱因少陽樞機不利,氣機壅滯,郁而發(fā)熱,或少陽壅滯,人體一身陽氣宣發(fā)失常所致[23]。故當(dāng)以疏通少陽為治療大法,通常以柴胡劑為主要選方,如小柴胡湯(《傷寒論》)、柴胡桂枝湯(《傷寒論》)等,藥用柴胡、黃芩、半夏、桂枝、生姜、人參等。小柴胡湯以柴胡、黃芩為主藥,柴胡苦辛微寒,黃芩苦寒,兩藥相合,外宣壅滯,內(nèi)清郁熱,宣清并施,使少陽之邪內(nèi)外分消。而半夏、生姜除降逆止嘔外,亦能通過其辛散之性,助柴胡宣散經(jīng)中壅滯,諸藥合用,使三焦通暢,樞機升降有序。臨證需注意一是重用柴胡,以其辛散之用,達“宣可去壅”之功。二是少陽樞機不利或然證繁多,臨證需注意抓少陽主證,“但見一證便是,不必悉具”,并靈活化裁?？傊?把握少陽壅滯這一病機,運用柴芩疏通少陽,隨證治之,不必泥守成方。

3.2.3 后期發(fā)熱——活血通滯以宣散瘀熱 淋巴瘤患者的瘀血發(fā)熱與單純的跌撲損傷所致的瘀血發(fā)熱有所不同,其先痰濁留駐成毒,日久氣血不行而致瘀,故往往痰瘀互結(jié),其熱勢低,常暮間發(fā)熱。王清任在《醫(yī)林改錯》中描述過瘀血發(fā)熱的時間特點:“后半日發(fā)燒,前半夜更甚,后半夜輕,前半日不燒。”一般無肌膚甲錯,但面色晦暗少華,舌質(zhì)黯淡帶有瘀點[24]。治療此類發(fā)熱當(dāng)以行氣活血以通血脈為法,活血之藥如川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等;然活血當(dāng)以行氣為先,氣行則血行,除川芎、三棱、莪術(shù)、延胡索、姜黃等兼有行氣作用外尚可加入香附、柴胡、青皮、陳皮等藥行氣去滯;然痰毒夾瘀,單純行氣活血或力有不逮,可配伍蟲類搜風(fēng)解毒,通絡(luò)活血之品如水蛭、地龍、露蜂房、虻蟲等藥;選方常用血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)及其類方加減。血府逐瘀湯除用桃仁、紅花、牛膝、川芎活血化瘀,行血中瘀滯外,配桔梗開宣肺氣,枳殼、柴胡調(diào)氣疏肝,治療氣分郁結(jié),行氣與活血并用,活通血脈以宣瘀熱。

3.2.4 末期發(fā)熱——通調(diào)脾胃以宣降陰火 李東垣說:“火與元氣不兩立,一勝則一負?！标幓鸬漠a(chǎn)生以元氣虧損為基礎(chǔ),元氣虧損以脾胃內(nèi)傷為前提。一般認為,放化療所產(chǎn)生的火毒、藥毒以及惡性腫瘤之癌毒均會對脾胃功能造成損傷,淋巴瘤患者通常在放化療及病程后期出現(xiàn)陰火發(fā)熱,這與脾胃損傷,元氣戕伐有密切聯(lián)系[25]。對于陰火發(fā)熱從通調(diào)脾胃,宣降陰火兩方面來治療,即甘溫除熱。通調(diào)脾胃須兼顧甘溫補中和醒脾開胃,以甘溫之黃芪、人參、白術(shù)等溫補脾胃,以陳皮、木香、砂仁等醒脾開胃恢復(fù)脾胃運化功能。宣降陰火則需兼顧升舉清陽和潛陰降火,黃芪既可補氣又可升舉陽氣,配升麻、柴胡、桔梗等可加大升舉清陽力度,稍佐知母、黃柏、龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)陰火之品。方可用李東垣補中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減,方中黃芪、當(dāng)歸、人參、白術(shù)溫補脾胃,升麻、柴胡升舉陽氣,臨證運用中可加入醒脾胃與降陰火之品,共奏補中、運脾、升陽、降火之功。

4 小結(jié)

淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱病因病機復(fù)雜,但皆與淋巴瘤痰毒夾瘀、脾腎虧虛的基本病理有關(guān)。淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱包括外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱,外感發(fā)熱主要發(fā)生在放化療造成骨髓抑制,中性粒細胞減少后免疫缺陷,增加易感性,內(nèi)傷發(fā)熱是因痰毒結(jié)聚形成痞堅,初期在局部可影響陽氣輸布形成伏陽壅滯發(fā)熱,中期在全身可影響肝膽三焦氣機形成少陽壅滯發(fā)熱,后期日久痰毒夾瘀,血脈壅滯也可發(fā)熱,病程末期脾胃虛弱加之放化療損害脾胃功能,陰火內(nèi)壅而發(fā)熱。在臨證過程中需要注意的是淋巴瘤相關(guān)發(fā)熱可能是多種因素混合的結(jié)果,伏陽、肝郁、瘀血、脾胃虛弱可能會同時存在,分清主次在消積、疏肝、散瘀、溫補的基礎(chǔ)上加用行氣通滯之藥以期宣可去壅。