代華冬 凌桂華 李振華

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)屬中醫(yī)“泄瀉”“久痢”“休息痢”“腸風(fēng)”“滯下”等范疇[1],其活動(dòng)期表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重感等癥狀,而緩解期則表現(xiàn)出“無證”或“微證”的特點(diǎn),這種“無證可辨”的困境給臨床施治帶來諸多挑戰(zhàn)。脾腎兩虛,濕邪內(nèi)蘊(yùn)是UC緩解期的主要病機(jī)[2]。然而,臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)基于補(bǔ)脾益腎化濕治法的方藥并不能有效改善緩解期癥狀。因此,需要新的理論來指導(dǎo)UC緩解期的臨床診療。

“五辨”思維是一種融合辨病、辨癥、辨證、辨機(jī)和辨人為一體的辨證論治新體系[3]。與傳統(tǒng)分型辨證論治相比,突出病與人、病與機(jī)、病與證以及病與癥之間在中西醫(yī)認(rèn)識(shí)上的緊密關(guān)聯(lián),強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)演變,統(tǒng)籌考慮人群易感因素在個(gè)體上的特殊性。其本質(zhì)是在整體觀念的指導(dǎo)下充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢,創(chuàng)新并補(bǔ)充傳統(tǒng)辨證論治體系。近年來,“五辨”思維廣泛應(yīng)用于多種疾病的中醫(yī)藥防治中[4-5]。筆者在臨床實(shí)踐中采用“五辨”思維模式來解決UC緩解期無證可辨的困境,現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨病:掌握UC緩解期病程特點(diǎn)

1.1 辨西醫(yī)病名以掌握緩解期特點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將UC緩解期稱為穩(wěn)定期。此期腸道黏膜炎癥已顯著緩解,臨床癥狀不顯著,但在飲食、情志、環(huán)境等外因影響下可能再次出現(xiàn)腹痛、里急后重、粘液膿血便等癥狀。無癥和微癥是UC緩解期的主要特點(diǎn)。無癥是指無典型的消化道癥狀,僅表現(xiàn)為內(nèi)鏡下或病理的粘膜炎癥;微癥是指無UC的典型癥狀,僅表現(xiàn)為“大便次數(shù)增多或糞質(zhì)清稀”或“大便夾有粘液”等輕癥。

1.2 辨中醫(yī)病名強(qiáng)調(diào)專病專方

辨病論治是中醫(yī)診療疾病的一種基本方法,即根據(jù)不同疾病的各自特征,作出相應(yīng)的疾病診斷,并針對不同疾病或疾病的不同階段,進(jìn)行相應(yīng)的或特異的治療。早在西周時(shí)期就有關(guān)于辨病論治的記載。在《山海經(jīng)》中載有癭、痔、癰、疽、痹等23種固定病名[6]?！段迨》健饭草d醫(yī)方280多個(gè),所治疾患涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各種疾病100多種[7]。這些記載體現(xiàn)了古代根據(jù)具體疾病,采取針對性治療的辨病論治思想。UC緩解期屬中醫(yī)“久痢”“休息痢”“泄瀉”等范疇。辨病論治的思想更加適合UC緩解期無證可辨的特點(diǎn)。UC緩解期的病機(jī)總以脾胃虛弱,濕、熱、瘀壅滯腸道為主,最終導(dǎo)致氣滯血瘀,不通則痛。治療旨在健脾升清基礎(chǔ)上,佐以化瘀、清熱方藥,并自擬健脾化瘀方用于緩解期的治療,采用顆粒劑或丸、散劑長期服用,以圖緩進(jìn),臨床療效確切,患者依從性較好。

2 辨癥:剖析UC緩解期病理表現(xiàn)

癥通常指疾病的癥狀和體征,而“五辨”思維指導(dǎo)下的癥的范疇更廣,從宏觀領(lǐng)域跨越到微觀領(lǐng)域,包括患者糞便粘液的性質(zhì)以及結(jié)腸鏡下黏膜征象。

2.1 辨癥以明確氣血盛衰

腸道粘液具有垢膩粘滑的性質(zhì),非涕非膿,色白質(zhì)粘。涕、膿皆為氣血所化,而粘液為痰濕內(nèi)生,附于腸道乘糟粕而出,順應(yīng)趨下之勢。粘液為陰中之陽邪,其源于腸中郁熱煎灼津液而成,無論實(shí)在活動(dòng)期還是緩解期均可導(dǎo)致氣血津液的流失。結(jié)腸鏡是望診的延伸,脾主肌肉,結(jié)腸鏡下所見之腸壁肌肉亦可認(rèn)為是脾之所主。脾胃為全身氣血生化之源,通過觀察腸壁肌肉可了解脾臟之虛實(shí),進(jìn)一步判斷氣血之盛衰。

2.2 辨癥以明確病機(jī)

研究表明,腸鏡下病理表現(xiàn)與中醫(yī)癥狀存在相關(guān)性[8-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)結(jié)腸鏡下黏膜特點(diǎn)將其分為輕、中、重三度[10],可在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行結(jié)腸鏡辨癥。輕度炎癥內(nèi)鏡特征為紅斑、黏膜充血和血管紋理消失,提示熱盛氣血壅沸,若伴創(chuàng)面水腫則應(yīng)考慮濕熱為患;中度炎癥內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性出血,提示熱盛肉腐,熱入血絡(luò),迫血妄行。重度炎癥則表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅腫脹,血出急迫,噴涌而出,提示血分實(shí)熱,熱迫血行;或黏膜粗糙,色澤暗紅,出血不暢,提示瘀血阻滯,血不歸經(jīng);或黏膜發(fā)白腫脹或見萎縮,出血量少,隱隱溢出,提示脾不統(tǒng)血,血溢脈外。“辨癥”通過對病理表現(xiàn)的剖析,指導(dǎo)濕熱、血熱、血瘀、氣虛或夾雜互參的臨床用藥,并在專病專方的基礎(chǔ)上加減用藥。

3 辨證:了解UC緩解期動(dòng)態(tài)性質(zhì)

辨證論治是中醫(yī)診治疾病的核心。通過剖析、歸納臨床采集的各種表征信息,進(jìn)而凝練出能夠揭示疾病本質(zhì)的證,是“五辨”思維的關(guān)鍵過程[11]。辨證是了解UC緩解期動(dòng)態(tài)性質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

UC緩解期總體以脾胃虛弱、濕、熱、瘀壅滯腸道為主要表現(xiàn),最終導(dǎo)致濕熱搏結(jié)氣血,化腐成膿或熱迫血行。本病虛實(shí)夾雜,常伴脾腎陽虛、寒熱錯(cuò)雜。中州健運(yùn),氣血調(diào)和則證退難發(fā);氣血怫郁,臟氣不和則證進(jìn)易發(fā)。若脾胃虛弱,濕熱血瘀未解則下利不止,正氣不復(fù),變證叢生,預(yù)后不良。因此,通過辨證及時(shí)掌握UC緩解期的動(dòng)態(tài)變化,有助于了解疾病性質(zhì)和病變程度,及時(shí)變更治則、治法以提高療效,防止疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)一步加重。

4 辨機(jī):明確UC緩解期內(nèi)在機(jī)理

“機(jī)”即疾病發(fā)生發(fā)展的“機(jī)制”。《素問·至真要大論篇》指出“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,說明辨病機(jī)是揭示疾病內(nèi)在機(jī)理的關(guān)鍵[12]。UC緩解期的主要病機(jī)為脾胃濕熱、濁瘀內(nèi)壅,導(dǎo)致氣血失調(diào)。

4.1 辨脾胃濕熱

《醫(yī)碥·痢》記載:“不論何臟腑之濕熱,皆得入腸胃,以胃為中土,主容受而傳之腸也?！币虼?本病病位在腸腑,其發(fā)病之本在于脾胃功能失調(diào)。故《景岳全書·痢疾》說到:“凡里急后重者,病在廣腸最下之處,而其病本則不在廣腸而在脾腎?！北静“l(fā)病之初多有飲食不節(jié)史,疫邪病毒從口而入,積滯腐敗于腸間,損傷脾胃。加之本病多生于夏秋之交,暑、濕、熱三氣交蒸,互結(jié)而侵襲人體[13]。濕熱熏蒸,導(dǎo)致氣血凝滯腐敗,腸間脂膜血絡(luò)受損,化為膿血下痢,所謂“蓋傷其臟腑之脂膏,動(dòng)其腸胃之脈絡(luò),故或寒或熱,皆有膿血”。因此,脾胃濕熱是本病的基礎(chǔ)病機(jī)。

4.2 辨濁瘀內(nèi)阻

UC初期脾胃升降功能失調(diào),運(yùn)化水液失司,濕邪壅滯,日久成濁,濕濁阻滯腸間,導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能障礙,進(jìn)而氣血壅滯,腸道脂膜血絡(luò)受傷,腐敗化為膿血[14]。若膿血不能及時(shí)排出或排出不暢,蓄久化為瘀血。盡管緩解期無明顯膿血便,但腸腑間必殘留有痰濁、瘀血。若遇外感、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等誘因必然導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),纏綿難預(yù)。

5 辨人:強(qiáng)調(diào)緩解期個(gè)體化治療

徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》指出:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,且不惟無效,而及有大害者,何也?則以病同人異也?！薄拔灞妗彼季S吸收“三因制宜”學(xué)說,強(qiáng)調(diào)通過對“人”的辨識(shí)判斷緩解期疾病特點(diǎn),達(dá)到“因人制宜”的目的。年齡和體質(zhì)使影響UC緩解期預(yù)后最主要的因素。

5.1 辨年齡

年齡是影響UC緩解期預(yù)后的主要因素之一[15]。青壯年發(fā)病的病理因素以濕、熱、毒、食等多見,以實(shí)證為主,經(jīng)積極治療,正氣雖有耗傷,但氣血充盛,因此緩解期治療仍以祛邪為主,少佐以補(bǔ)虛之品。而老年患者多為氣血虧損,脈絡(luò)瘀阻,本虛難補(bǔ),加之濕、熱、濁、瘀等壅滯機(jī)體,疾病難愈難緩,其治療以補(bǔ)虛為主,同時(shí)祛除病理因素。

5.2 辨體質(zhì)

體質(zhì)是影響UC緩解期病機(jī)轉(zhuǎn)歸的重要因素[16]。由于外邪有濕、熱、寒之異,體質(zhì)有陰陽盛衰之不同,導(dǎo)致治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸各有不同。如病邪以濕熱為主,陽盛之體受邪,邪從熱化則為濕熱痢,陽虛之體受邪,邪從寒化則為寒濕痢,而陰虛之體受邪,則病陰虛痢。或體質(zhì)素虛,或治療不徹底,或收澀過早,致正虛邪戀,虛實(shí)互見,寒熱錯(cuò)雜,使病情遷延難愈,為時(shí)發(fā)時(shí)止的休息痢。因此,UC緩解期的病機(jī)與個(gè)體體質(zhì)密切相關(guān),這直接影響其治療原則。

6 運(yùn)用“五辨”思維論治UC緩解期案例

患者,男,27歲,2022年4月23日初診。主訴:腹瀉次數(shù)增多伴粘液便2月余?；颊邽橛?jì)算機(jī)行業(yè)從業(yè)人員,長期熬夜,飲食不規(guī)律,半年前飲酒后出現(xiàn)腹瀉,未予重視,逐漸出現(xiàn)粘液便、膿血便,在北京大學(xué)第一醫(yī)院診斷潰瘍性結(jié)腸炎(急性期,右半結(jié)腸型),經(jīng)4個(gè)月的西藥治療后排便仍有少許粘液,夾有少許血絲,腹瀉次數(shù)1～3次/天,口干口苦,無明顯腹痛、里急后重,矢氣多,肛門無灼熱,舌質(zhì)淡、苔白、脈滑。中醫(yī)診斷:久痢;辨證:脾胃濕熱證。治以健脾祛濕為主,佐以清熱化瘀為輔,予自擬方健脾化瘀方加減治療:當(dāng)歸20 g、炮姜20 g、柴胡10 g、炒白術(shù)15 g、炒白芍15 g、防風(fēng)10 g、茯苓30 g、黨參15 g、香附10 g、三七6 g、砂仁6 g后下、白扁豆30 g、槐花炭15 g、白頭翁15 g、秦皮10 g、馬齒莧15 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。后多次復(fù)診,均以本方加減,服用3個(gè)月后隨訪,大便已成型,1～2次/日,未見粘液及膿血便。

按 該患者急性發(fā)病后經(jīng)治療轉(zhuǎn)入緩解期,雖無膿血、腹痛、里急后重感,但腹瀉、粘液便影響日常生活。根據(jù)“五辨”思維分析,該患者辨病屬UC緩解期,辨病機(jī)屬脾胃虛弱,濕熱內(nèi)生,痰濁、瘀血壅滯腸道,辨證屬脾胃濕熱兼濁瘀內(nèi)阻證,辨人可知患者正值青壯年,長期飲食不規(guī)律,憂思焦慮,肝郁氣結(jié)、氣血不平。急性期雖瘀血已清,但腸腑內(nèi)仍濕熱膠著、脾陽未復(fù),予自擬方健脾化瘀方健脾祛濕、清熱化瘀、涼血止痢為法,收效甚快。

健脾化瘀方是筆者治療UC緩解期的經(jīng)驗(yàn)方,由逍遙散合四君子湯加三七、槐花炭、白頭翁、馬齒莧化裁而來。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn),UC緩解期患者受情志影響較大,因此在健脾基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)暢達(dá)肝氣的重要性。方中加入三七以化瘀止血,槐花炭增強(qiáng)止血之功,又能清熱,白頭翁、馬齒莧清熱解毒、涼血止痢。結(jié)合該患者病情加香附以增強(qiáng)疏肝解郁之效,砂仁以溫中散寒,白扁豆增強(qiáng)健脾利濕,秦皮以收澀止瀉,合而成方,清補(bǔ)兼施,以達(dá)健脾祛濕、清熱化瘀、涼血止痢之功。

7 總結(jié)

“五辨”思維既是對前人多層次經(jīng)驗(yàn)的高度總結(jié),也充分借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果。診療過程中辨病、辨癥、辨人、辨機(jī)、辨證的綜合運(yùn)用是對現(xiàn)有“整體觀念”和“辨證論治”的進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范,初步解決了防治統(tǒng)一、人群統(tǒng)一、中西醫(yī)統(tǒng)一的實(shí)踐困境。同時(shí)使UC緩解期“難辨”變?yōu)椤翱杀妗?創(chuàng)新中醫(yī)診療思路,提高臨床療效。然而目前“五辨”思維仍存在不足,例如對微觀病理表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)尚且不夠深入,未能充分體現(xiàn)診斷與藥物治療之間的聯(lián)系。總之,將“五辨”思維運(yùn)用于UC緩解期具有一定臨床意義,有待于進(jìn)一步研究與完善。