急腹癥的治療

李杰

急腹癥多與腹腔內(nèi)臟器的感染、出血、穿孔、破裂等有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，且病情變化大，病程進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的治療，很可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。故應(yīng)盡快明確診斷，采取病因治療；暫時(shí)不能明確診斷，應(yīng)采取措施維持重要臟器功能，并嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，采取進(jìn)一步的措施以明確診斷。在病情不明確時(shí)，切忌使用強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤診斷。

急腹癥的處理有“五禁四抗”原則，“五禁”是指禁食水、禁止痛劑、禁止瀉藥、禁灌腸以及禁熱敷，“四抗”是指抗休克、抗感染、抗電解質(zhì)紊亂及抗腹脹。急腹癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛和腹瀉等多種臨床不適癥狀，患者需要積極配合醫(yī)生針對(duì)性的檢查和治療，有利于控制病情發(fā)展。

急腹癥的治療原則是結(jié)合禁食水、胃腸減壓等一般性措施和藥物、手術(shù)的綜合治療措施。病因不同治療方法不同。

一般性治療

予以患者吸氧、血壓、血氧監(jiān)測(cè)；消化系統(tǒng)疾病引起的急腹癥，常需要禁食、水；如果患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，需要放置鼻胃管，進(jìn)行胃腸減壓，建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及腹部體征變化；如出現(xiàn)休克，需要立即抗休克治療，同時(shí)積極尋找病因，結(jié)合病因進(jìn)行下一步治療；如出現(xiàn)腹膜炎體征，需要手術(shù)治療。

藥物治療

由于急腹癥病情復(fù)雜，個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)最好、最有效，應(yīng)結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。不同病因引起的急腹癥，在藥物治療方面會(huì)有所區(qū)別。

止痛藥急腹癥未明確診斷者，不得使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋癥狀，延誤病情。嚴(yán)重腹痛者可選用解痙類藥物，如顛茄、654-2。如診斷明確且選擇保守治療的患者，可適當(dāng)使用止痛藥物，但需密切觀察生命體征及腹部體征，以免病情變化延誤治療。膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石類患者引起的急性腹痛可予以止痛藥聯(lián)合解痙藥物治療。癌性腹痛患者可予以止痛藥。

抗感染抗生素藥物是治療急腹癥的首選藥物，如果明確腹腔感染，患者炎癥進(jìn)展快、病情重，需盡快選擇有效抗生素，阻止病情惡化。需要手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)盡早使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后亦應(yīng)常規(guī)使用。急腹癥一般需聯(lián)合抗感染治療，多選用第三代頭孢菌素類消炎藥；氟喹諾酮類藥物在治療急腹癥方面亦效果顯著，常用藥物為環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。必要時(shí)還需要聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑、奧硝唑等。根據(jù)病情，合理用藥才能控制病情的發(fā)展。

激素及其他藥物的應(yīng)用患者出現(xiàn)感染中毒性休克，以及與自身免疫性疾病引起的急腹癥患者，需要使用腎上腺皮質(zhì)激素。急性胰腺炎患者需要使用抑制腺體分泌藥物，如奧曲肽；急性膽囊炎患者需要使用退黃利膽藥物，如熊去氧膽酸、消炎利膽片等。消化性潰瘍患者需要應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑，抑制胃酸分泌。

保守治療

1．急性胃腸炎患者多為不潔飲食引起，可出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉，里急后重感，予以抗感染及補(bǔ)液防脫水、電解質(zhì)紊亂，病情輕者，口服諾氟沙星或小檗堿及口服補(bǔ)液鹽；病情重者需要靜脈抗感染及補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)治療。

2．急腹癥是由于急性的胰腺炎導(dǎo)致的，一般不建議手術(shù)治療，以內(nèi)科保守治療為主。

3．胃腸道穿孔發(fā)病超過(guò)48小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，且病變局部包裹，可選擇保守治療。

4．腹部閉合性損傷，無(wú)明確臟器出血及腹膜炎癥狀，可選擇保守治療。

5．泌尿系結(jié)石，如結(jié)石小于1厘米，表面光滑，尿路無(wú)梗阻，一般采取保守治療。

6．急性膽囊炎患者，病情輕，膽囊腫大不嚴(yán)重，未發(fā)生化膿、嵌頓及穿孔，可選擇保守治療。結(jié)石性膽囊炎患者予以消炎解痙及利膽治療。非結(jié)石類膽囊炎患者予以消炎解痙治療。

7．異位妊娠，如早期妊娠，附件包塊小，B超未見(jiàn)妊娠囊，HCG<2000單位／升，生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹腔出血及藥物禁忌證，可選擇保守藥物治療。如生命體征不穩(wěn)定，腹腔出血、HCG持續(xù)升高，包塊有胎心搏動(dòng)，則需要手術(shù)治療。

暫時(shí)無(wú)法明確病因的急腹癥患者，一般情況良好，可首選保守治療，在積極尋找病因的同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥支持治療，密切觀察生命體征及腹部體征變化。補(bǔ)充血容量，防止休克，積極糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，必要時(shí)輸血。感染中毒性休克患者還需要應(yīng)用血管活性藥物及激素、強(qiáng)心藥物。病情不明確，病情觀察期間，切忌盲目使用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情，延誤治療。

手術(shù)治療

手術(shù)治療針對(duì)病情嚴(yán)重的急腹癥患者，在采用上述治療無(wú)效時(shí)，則要根據(jù)病情展開(kāi)手術(shù)方法處理。多數(shù)患者通過(guò)手術(shù)可以一次性解決問(wèn)題，從而減輕腹痛不適的表現(xiàn)，還可以提高患者的生活質(zhì)量。

手術(shù)一般分為兩種情況，一種情況是腹痛病因不明確者，需要手術(shù)進(jìn)行剖腹探查，明確診療方案；另一種情況是病因明確，需進(jìn)行手術(shù)切除病變的器官／組織，引流膿液，修補(bǔ)／結(jié)扎病變血管等。手術(shù)分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)兩種情況。

以下情況需要急診進(jìn)行手術(shù)。①原發(fā)病變嚴(yán)重的感染、穿孔性及壞死性急腹癥，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，若發(fā)病已超過(guò)48小時(shí)，且病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較好者可采取保守治療。②扭轉(zhuǎn)性急腹癥，應(yīng)早期手術(shù)解除梗阻；若患者已處于休克狀態(tài)，需要邊抗休克邊緊急手術(shù)治療。③出血性急腹癥，對(duì)腹腔內(nèi)臟器破裂出血，需要緊急手術(shù)治療。④損傷性急腹癥，又稱為腹部閉合性損傷，如果沒(méi)有腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)，也可行非手術(shù)治療。若已證實(shí)有臟器破裂出血，應(yīng)立即手術(shù)探查。

診斷尚不明確但有以下情況的急腹癥情況，需要進(jìn)行急診手術(shù)探查：①臟器有嵌頓伴絞窄，有血運(yùn)障礙，如腸壞死；②彌漫性腹膜炎；③腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，出血量大；④經(jīng)保守治療無(wú)效或者病情進(jìn)一步加重。

對(duì)病情較輕，全身狀況好的患者，首選非手術(shù)治療。如不能控制，應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)或其他介入治療。①感染及中毒癥狀明顯，已有休克或先兆休克表現(xiàn)的急腹癥，如各種原因引起的腹膜炎、絞窄性腸梗阻等。②難于用非手術(shù)療法治愈者，各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻，腫瘤所致的各類急腹癥，膽囊結(jié)石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎，以及膽總管下端結(jié)石引起的梗阻性黃疸及膽道感染等。③反復(fù)發(fā)作者，局部病變雖不嚴(yán)重，但由于反復(fù)發(fā)作，需經(jīng)手術(shù)切除病變以防止復(fù)發(fā)，如復(fù)發(fā)性闌尾炎、反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石等。

應(yīng)當(dāng)注意的是，引起急腹癥的病因不同、個(gè)體不同、病情不同及是否患有基礎(chǔ)病、慢性病，選擇治療方案均有不同。該病復(fù)雜，部分病人病情嚴(yán)重，如處理不及時(shí)容易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)病應(yīng)迅速處理，穩(wěn)定病情。患者應(yīng)積極配合醫(yī)生。在病情得到控制后，患者需調(diào)整好心態(tài)，還要注意休息，調(diào)整飲食及日常生活作息，等。

老人急腹癥有以下幾個(gè)特點(diǎn)。①臨床癥狀輕，病情重。老人敏感性下降，對(duì)疼痛不敏感。②病程進(jìn)展快，老人抵抗力較差，臟器機(jī)能衰退，病情容易進(jìn)展、惡化。③康復(fù)緩慢。故對(duì)老人急腹癥不可麻痹大意，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，避免病情惡化，對(duì)健康造成更大傷害。