如何識別急腹癥

崔娟

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時治療的腹部疾病，具有起病急、發(fā)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜的特點。快速識別急腹癥是做出及時處理、挽救患者生命的先決條件。

腹痛的發(fā)生機理

腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的表現(xiàn)，也是使病人就醫(yī)的原因和臨床診斷的重要線索。腹痛分為內(nèi)臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。

內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末梢受到刺激所致。特點是呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛。痛覺深位而廣泛，定位不準(zhǔn)確。不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張；多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。

放射性痛又稱牽涉痛，是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末梢沖動，進入脊髓后擴散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。特點是放射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離。痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。

軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末梢受到刺激所致，即內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點是呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重。定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符。

腹痛的部位

①全腹痛，多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。②右上腹痛，多見十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎。③中上腹痛，可見潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期。④左上腹痛，可見急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死。⑤臍周痛，可見小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期。⑥右下腹痛，可見闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸腫瘤、右輸尿管結(jié)石。⑦中下腹痛，可見尿潴留、膀胱炎、宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病。⑧左下腹痛，可見腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌、左輸尿管結(jié)石。

常見急腹癥的腹痛特點及伴隨癥狀以及相關(guān)病史

急性胃腸炎一般表現(xiàn)為左上腹或臍周絞痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；通常有受涼或進食不潔食物或生冷食物的病史。有時因聚餐等原因，會發(fā)生幾人或幾十人集中性發(fā)病的特點，可診斷為食物中毒。

急性闌尾炎一般表現(xiàn)為突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”。伴隨的胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、精神差。有既往闌尾炎病史的，會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右下腹痛，通常提示慢性闌尾炎的存在。

急性膽囊炎典型癥狀為右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部；伴隨的胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，一般不出現(xiàn)黃疸?？捎蛇M食大量油膩、蛋白質(zhì)含量高的食物誘發(fā)。

急性膽管炎多為劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部；伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸表現(xiàn)，病情加重時可有休克和精神癥狀。既往多有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石病史，可由進食大量油膩、蛋白質(zhì)含量高的食物誘發(fā)。

急性胰腺炎多表現(xiàn)為上腹部偏左側(cè)的持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，疼痛一般比較劇烈，如無早期干預(yù)治療，疼痛會呈進行性加重的趨勢。伴隨癥狀較重，可有惡心、嘔吐，且惡心、嘔吐后腹痛仍然不緩解；全身癥狀也較重，早期出現(xiàn)嚴(yán)重伴隨癥狀較少，中晚期可出現(xiàn)高熱、心率增快、血壓下降、神志淡漠等全身中毒性休克的表現(xiàn)。通常出現(xiàn)于既往有膽道疾病、胰腺疾病病史的人，或出現(xiàn)在大量飲酒或暴飲暴食之后。

急性盆腔炎為女性常見病、多發(fā)病。多見于育齡期婦女，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科手術(shù)、不潔性交的情況。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛，可伴有婦科伴隨癥狀，如陰道異常氣味的分泌物、陰道灼燒感、少量陰道出血，甚至伴隨胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉?？砂殡S泌尿系癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、腰痛；全身癥狀為畏寒、發(fā)熱等。

急性腸梗阻通常表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛，伴有明顯的腹脹，同時有惡心、嘔吐，進食、進水后惡心嘔吐可明顯加重，還有排氣、排便困難，甚至出現(xiàn)停止排便、排氣。如果是腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等完全梗阻性疾病，上述癥狀會明顯加重，內(nèi)科常規(guī)保守治療效果不佳，需外科進行手術(shù)干預(yù)。

腎絞痛多見于有泌尿系結(jié)石、泌尿系手術(shù)史、后腰或兩側(cè)下腹部外傷史或多次類似腎絞痛癥狀發(fā)作史。常見輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等。表現(xiàn)為突發(fā)的腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射，伴有或不伴有小便異常，如尿痛、尿急、血尿等。

出血性急腹癥包括消化道內(nèi)出血和腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器出血。消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血。引起上消化道出血病因比較多，常見有胃潰瘍出血、十二指腸潰瘍出血、食道胃底靜脈曲張破裂出血、膽道出血等?？砂橛袊I咖啡色胃內(nèi)容物、嘔血、排黑便或柏油便。下消化道出血相對比較少見，多為結(jié)腸出血和直腸出血，可見于結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、直腸癌，各種內(nèi)痔、外痔、混合痔等。出血相對容易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為排暗紅色血便或鮮血樣便。尤其是痔瘡出血時，可見到血液和大便為不混合狀態(tài)，甚至出現(xiàn)肛門肛周出血噴射樣鮮血。

腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器出血相對更兇險。常見肝臟破裂、脾臟破裂，還有一些為腹部腫瘤自發(fā)性破裂出血。肝臟破裂或脾臟破裂一般由外傷引起，有明確的腹部或腰部撞擊病史。發(fā)生外傷撞擊早期，由于肝臟和脾臟包膜的保護，可不出現(xiàn)大出血的全身癥狀和表現(xiàn)，病情相對比較隱秘，多僅表現(xiàn)為局部疼痛，如延誤診治，會出現(xiàn)遲發(fā)性肝臟破裂或脾臟破裂，危及生命。

異位妊娠破裂通常見于有性生活史的育齡期婦女，有些具有明確的停經(jīng)病史。平時月經(jīng)不規(guī)律的婦女無法提供明確的停經(jīng)史，需要格外警惕。多表現(xiàn)為突發(fā)性的下腹劇痛，呈持續(xù)性，有時向會陰部放射，部分情況伴有陰道少量出血。異位妊娠破裂出血較為兇險，有大出血的傾向，需要婦科手術(shù)盡早干預(yù)以挽救生命。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多見于育齡期婦女，有些在發(fā)病前有激烈的運動史，部分人既往有卵巢囊腫或卵巢腫瘤等卵巢占位病史。多表現(xiàn)為突發(fā)的左、右下腹痛，疼痛可為陣發(fā)性絞痛，容易和腸絞痛混淆。多數(shù)無伴隨性的陰道出血，也無明確的停經(jīng)病史，需格外注意。

急性胃腸道穿孔通常發(fā)病比較突然，呈突然持續(xù)性腹痛。腹痛較為劇烈，呈刀割樣。腹痛開始即在病變所在部位，后迅速擴展至全腹，變現(xiàn)為彌漫性腹痛。多數(shù)既往有消化道潰瘍，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，少數(shù)情況為腹部明確的外傷史，劇烈撞擊也會造成胃腸道黏膜壁受損，出現(xiàn)消化道穿孔。典型表現(xiàn)為腹膜刺激征，可有明顯的腹部壓痛、反跳痛及腹壁肌肉緊張的表現(xiàn)，鑒別起來相對容易。