夏文濤

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063

按照《中華人民共和國刑法》的規(guī)定，加害人故意實施傷害行為并導(dǎo)致受害人發(fā)生輕傷（二級）以上的人身損害，是故意傷害罪的構(gòu)成要件。傷害罪具有“結(jié)果犯”的典型特征，人體損傷程度的法醫(yī)臨床鑒定意見往往成為決定案件性質(zhì)和對加害人定罪量刑的關(guān)鍵依據(jù)。人身損害的后果就是傷者的人體損傷，由于加害人實施的加害行為各不相同，傷者的身體條件存在差異，加之醫(yī)療等諸多因素的影響，導(dǎo)致加害行為和損傷后果之間除了“一因一果”的簡單因果關(guān)系以外，還存在“多因一果”的復(fù)雜因果關(guān)系，后者需要法醫(yī)臨床鑒定人剔除與加害行為無關(guān)的因素，直接對加害行為造成的后果作出評價，這也普遍被視為人體損傷程度法醫(yī)臨床鑒定中的難點和熱點問題[1]。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》自2014 年1 月1 日起實施，該標(biāo)準(zhǔn)“4.3 傷病關(guān)系處理原則”明確規(guī)定了傷病關(guān)系鑒定的基本原則，即：當(dāng)損傷是引起損害后果的主要原因時，直接依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)條款評定；當(dāng)損傷與傷者的既往傷/病共同作用引發(fā)損害后果，兩者作用相當(dāng)時，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款降低等級評定；當(dāng)損傷只是引起損害后果的次要或者輕微原因，而傷者的既往傷/病才是主要原因時，僅需說明因果關(guān)系，不應(yīng)再評定損傷程度。

然而，如前所言，無論是對因果關(guān)系的分析還是傷病關(guān)系的處理，都存在著很大的困難，實際鑒定中究竟應(yīng)當(dāng)如何把握，面對不同因果關(guān)系類型時鑒定意見應(yīng)如何規(guī)范表述，在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中不可能給出具體的建議，至今實踐中依然存在著不同的認識和操作，有的鑒定意見表述易引起爭議甚至是錯誤的。本文擬從刑法因果關(guān)系理論入手，梳理鑒定過程中可能遇到的不同類型的事實因果關(guān)系，提出個人觀點，供同行在人體損傷程度鑒定中參考。

1 人體損傷程度鑒定中因果關(guān)系分析及其法律應(yīng)用

因果關(guān)系理論是刑法理論中最為復(fù)雜也最具有爭議性的理論之一[2]?！度梭w損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》提及的“傷病關(guān)系”就是因果關(guān)系的一種特殊形式，已成為法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域約定俗成的專業(yè)術(shù)語，也已成為一個經(jīng)典的法醫(yī)學(xué)問題。傷病關(guān)系分析其實是指鑒定過程中應(yīng)用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，對致傷因素及其所造成的原發(fā)性損傷、傷者自身疾病或者既往陳舊性損傷以及醫(yī)療因素（如醫(yī)療過錯或者醫(yī)療配合程度）與其損害后果之間的因果關(guān)系進行梳理、闡釋和評定，其根本目的在于解決傷害行為在損害后果形成中原因力大小的問題。就哲學(xué)和法學(xué)層面而言，傷病關(guān)系分析需要解決損傷、疾病與人身損害這一后果之間在自然意義上引起與被引起的關(guān)系，具有客觀性，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，當(dāng)然屬于事實因果關(guān)系的層面[2]。然而，由于傷病關(guān)系的分析結(jié)果需應(yīng)用于人體損傷程度的鑒定，而后者又會成為確認加害人法律責(zé)任的關(guān)鍵依據(jù)，最終傷病關(guān)系鑒定意見將在相當(dāng)程度上直接影響法律責(zé)任的判定。因此，法醫(yī)臨床鑒定人有必要認真研究刑法因果關(guān)系的理論及其判定依據(jù)和方法。

在分析人身傷害刑事案件相關(guān)事實因果關(guān)系時，通常需要明確：（1）危害行為是否造成人身傷害的后果，即是否存在足以導(dǎo)致人身傷害后果的客觀的損傷基礎(chǔ)；（2）只有以正確的醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)及合乎醫(yī)學(xué)規(guī)律和邏輯作出傷害行為與人身傷害后果存在解剖學(xué)和（或）病理生理學(xué)上的引起和被引起關(guān)系的判定，才能確定傷害行為與人身傷害后果之間存在一定條件下的因果關(guān)系；（3）這種并非絕對的而是在一定條件下的因果關(guān)系，應(yīng)結(jié)合實施傷害行為時的具體條件進行分析和評價[3]。

在進行法律因果關(guān)系的評判時，應(yīng)當(dāng)遵循其限制刑罰的宗旨，盡可能排除沒有刑法意義的因素。對于事實因果關(guān)系層面確認的人身傷害，需進一步判斷該行為對傷者的人身損害后果是否具有一定的原因力，以及該原因力是否值得作為犯罪的構(gòu)成要件[4]。然而，絕大多數(shù)刑事案件中，刻意區(qū)分事實因果關(guān)系和法律因果關(guān)系的意義并不大，因為兩者在通常情況下是一致的。而在一些有介入因素的復(fù)雜情況下，刑法中的事實因果關(guān)系只有經(jīng)過法律價值的規(guī)范評價才能轉(zhuǎn)化為法律上判定犯罪的因果關(guān)系[2，5]。例如，甲朝乙的臀部刺了一刀，乙被救護車送往醫(yī)院途中被醉酒駕車的丙撞擊，導(dǎo)致乙肋骨骨折合并胸腔積血，抵達醫(yī)院后出現(xiàn)失血性休克（中度），達到重傷（二級）的范疇。在該事件中，甲和丙各自對乙造成損傷的嚴重程度、兩者在乙失血性休克傷情中的原因力大小，都屬于事實層面因果關(guān)系分析需要解決的問題。然而，按照刑法價值進行評價，沒有甲的加害行為就不會有乙之后的交通傷，而甲和丙的傷害行為又是分別獨立的非共同實施的行為，乙重傷的法律責(zé)任究竟歸屬甲還是丙，就需要在事實因果關(guān)系分析的基礎(chǔ)上作出符合刑法價值的判斷，不僅僅屬于事實因果關(guān)系分析的范疇。

2 確定性判斷的鑒定意見

2.1 必然性因果關(guān)系及其應(yīng)用場景

明確自然意義上客觀存在的事實因果關(guān)系是解決法律因果關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。在英美法系刑法理論中最早通過“若非-則不”這一必要條件的檢驗（butfor test）進行事實因果關(guān)系的判定，簡單解釋就是：“如果沒有A（B、C……），就不會發(fā)生Z”這一檢驗成立，那么，A（B、C……）就是Z 事實上的原因。一般認為，“條件說”是刑法因果關(guān)系最先發(fā)展成熟的“源”理論。條件說的本質(zhì)是站在事后的角度回顧案件過程，從事實層面確立行為是后果發(fā)生的原因。當(dāng)需要查明事件A 是否為結(jié)果Z 的條件時，只要判定“如果沒有A，就不會有Z”，那就足以判定A 就是Z 的必要條件[6]。

作出上述必要條件的判斷往往需要采用涵攝模式（即邏輯三段論）的思維過程。刑法因果關(guān)系理論中把這種判斷稱為合法則性條件說，經(jīng)驗法則往往成為主要的判斷依據(jù)，并作為邏輯推理的大前提[6]。人體損傷程度鑒定中，作為判斷依據(jù)的醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)理論和規(guī)律，屬于科學(xué)法則范疇，而科學(xué)法則是人類經(jīng)驗的最高形式，當(dāng)然也屬于經(jīng)驗法則[5]，是當(dāng)然適格的判斷依據(jù)。如案例1，在一起交通傷害案件中，因機動車駕駛?cè)藝乐剡`反交通規(guī)則導(dǎo)致翻車事故，作為乘客的傷者在過程中被車輛內(nèi)的硬物撞擊胸部后出現(xiàn)局部劇痛并很快出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，就醫(yī)后影像學(xué)檢查顯示其雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血氣胸、左側(cè)肺萎陷達70%以上。在該案的鑒定論證中，大前提就是胸部遭受暴力撞擊可導(dǎo)致肋骨骨折，肋骨骨折的斷端刺破胸膜和肺組織會導(dǎo)致血氣胸，嚴重的血氣胸會使肺萎陷，而肺萎陷達到一定的程度將出現(xiàn)呼吸困難；小前提則是乘客在翻車事故中胸部受到了撞擊；結(jié)論就是傷者的損傷及其臨床表現(xiàn)系交通傷所致。

上述因果關(guān)系的分析輸出了具有必然性意義的判斷結(jié)果，被視為具有排他性意義的因果關(guān)系判斷。因為根據(jù)鑒定資料，沒有發(fā)現(xiàn)傷者存在可能引起肋骨骨折、血氣胸和肺萎陷的自身疾病，也沒有發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過失、不配合醫(yī)療等介入因素，事實上排除了交通傷以外的其他可能性。這種分析結(jié)果自然也最符合刑事法律的要求。

作出必然性因果關(guān)系的判斷，一方面高度依賴鑒定材料的完整性和充分性，另一方面也需要有成熟、可靠且統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)可供應(yīng)用，實際鑒定中經(jīng)常難以達到上述要求。筆者認為，該判斷的應(yīng)用場景應(yīng)當(dāng)具備以下要件：（1）導(dǎo)致人身損害的暴力達到相當(dāng)?shù)某潭?，其單獨存在就足以?dǎo)致?lián)p害的發(fā)生，故應(yīng)同時符合充分條件的判斷（即“如果有A，就會有B”）；（2）根據(jù)鑒定材料分析，不存在可能加重或者促進損害的其他因素（如傷者自身原有疾病、陳舊性損傷或者醫(yī)療因素的干預(yù)），或者即使存在其他因素，也足以證明其在損害后果的發(fā)生中根本沒有發(fā)生作用；（3）因果鏈條的成立完全可以用醫(yī)學(xué)理論和規(guī)律作出清晰、明確的解釋，不存在無法確定的因素。

此類因果關(guān)系分析結(jié)果還包括否定因果關(guān)系存在的情形。例如，根據(jù)提供的病歷和醫(yī)學(xué)影像資料，認定肋骨影像學(xué)異常征象為陳舊性骨折后改變，故直接作出其與本次外傷之間不存在因果關(guān)系的否定性判斷。

2.2 符合性因果關(guān)系及其應(yīng)用場景

2.2.1 基于鑒定材料的符合性判斷

在鑒定實踐中較常遇到的情況是判斷所基于的材料及其信息是有限的，也難以進一步獲得補充，鑒定人只能根據(jù)有限的鑒定材料進行科學(xué)的分析和必要的推理，并出具鑒定意見。如案例2，甲、乙雙方因鄰里糾紛相互撕扯、推打，甲自稱胸部受傷并報警，乙承認有推搡致甲倒地并以膝部頂壓甲胸部的致傷行為，但無現(xiàn)場視頻或其他證據(jù)提供支持。當(dāng)日甲自覺胸部疼痛前往就醫(yī)，胸部X 線片顯示左側(cè)第4 肋骨腋段隱約見骨皮質(zhì)欠連續(xù)，考慮“疑似骨折”。3 d后甲因癥狀未明顯緩解而再次就診，經(jīng)胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)第4、5、6 肋骨腋段均存在線形骨折（斷端無明顯移位），近1 個月后復(fù)查CT 見上述3 處骨折均有骨痂生長，骨折尚未愈合。鑒定人認為，雖然外傷當(dāng)日X 線片未顯示全部3 處肋骨骨折，但之后運用更加先進的影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的另兩處骨折與首次發(fā)現(xiàn)的第4 肋骨骨折在形態(tài)及愈合過程中的表現(xiàn)具有高度一致性，在部位上相鄰且處于同一力線范圍，結(jié)合案情提供的致傷方式可以解釋甲的成傷機制，據(jù)此認定甲的胸部多發(fā)性肋骨骨折屬于輕傷二級。

在案例2 中，鑒定意見雖然是認定的，但并非確定無疑的，當(dāng)另有證據(jù)顯示存在其他與傷情有關(guān)的情節(jié)時，則可能需重新作出分析和判斷?，F(xiàn)有鑒定意見可能受到的質(zhì)疑主要包括：外傷后3 d 內(nèi)是否存在再次胸部外傷，本次外傷前是否存在陳舊性肋骨骨折。本例鑒定人在充分應(yīng)用現(xiàn)有鑒定材料，分析其多發(fā)性肋骨骨折具有同一時期骨折的特征并符合一次性形成的基礎(chǔ)上，作出了符合性判斷的鑒定意見。因此可以說，該鑒定意見在案件現(xiàn)有證據(jù)的條件下，其價值接近必然性判斷，同樣具有很強的證明作用。筆者認為，基于有缺陷的鑒定材料作出判定意見時應(yīng)注意：（1）足以認定其傷情在傷害行為后發(fā)生是大概率事件；（2）應(yīng)當(dāng)結(jié)合解剖學(xué)、病理生理學(xué)理論進行扎實的“論證”，以證明其傷情的發(fā)生符合醫(yī)學(xué)規(guī)律；（3）盡可能排除可能存在的其他影響因素。

2.2.2 基于醫(yī)學(xué)理論和流行病學(xué)方法的符合性判斷

應(yīng)用“若非-則不”檢驗進行事實因果關(guān)系分析時，若單純依據(jù)醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律等自然法則，有時難免會陷入困境。例如，人體損傷程度的鑒定中，經(jīng)常需要對外傷當(dāng)時傷情的危重程度作出判斷，而由于介入了臨床救治的因素，其傷情的自然轉(zhuǎn)歸被中斷，故需由鑒定人依據(jù)傷者當(dāng)時的臨床表現(xiàn)對外傷當(dāng)時的傷情是否足以危及生命作出合理的推斷。因此，有學(xué)者[7]提出，此種情況下可引入流行病學(xué)方法作為因果關(guān)系分析的手段，依據(jù)充分的資料和可靠的推理從流行病學(xué)角度證明傷者傷情的危重程度，即使無法采用嚴格控制的實驗加以驗證，亦不影響因果關(guān)系的成立。這是因為，基于恰當(dāng)?shù)馁Y料和正確的統(tǒng)計分析，結(jié)果雖然仍屬于相對“不確定性”的描述，但其揭示了一類對象或者一個群體中隨機現(xiàn)象的概率特征及總體因果關(guān)系的規(guī)律，本身具有客觀性，并不違反刑法因果關(guān)系要求的“必然性”，因此，流行病學(xué)方法應(yīng)用于刑法事實因果關(guān)系的分析具有必要性和正當(dāng)性。

當(dāng)依據(jù)流行病學(xué)方法可以確定某一損傷后發(fā)生某種不良后果可能性大小的時候，若該可能性極大（如概率幾乎為100%），就足以認定涉案的傷害行為是實際發(fā)生的損害后果的原因；若可能性很大（如概率接近100%），而沒有發(fā)現(xiàn)足以引起損害后果的其他原因時，也應(yīng)認定該傷害行為就是損害后果的原因[7]。這種判斷的實質(zhì)仍然是條件說的“若非-則不”檢驗，只是其證明過程變成了“如果沒有A，很可能就沒有Z”，事實上變成了概率判斷。當(dāng)然，依據(jù)發(fā)生概率未達100%的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果作出刑事案件的因果關(guān)系證明，需要慎之又慎。筆者認為：（1）必須從循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)方面證明類似的傷害行為足以形成與此相當(dāng)?shù)膿p害后果；（2）應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件發(fā)生當(dāng)時的實際情況，不能脫離實際進行空泛的“論證”；（3）需排除可能存在的其他影響因素。

如案例3，傷者遭他人用木棒打擊頭部致左側(cè)顳頂部頭皮創(chuàng)伴局部開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折、左側(cè)顱內(nèi)血腫、左側(cè)顳頂葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血等，經(jīng)CT 測量，硬腦膜外及硬腦膜下血腫總量近50 mL，伴有中線結(jié)構(gòu)移位及腦疝，病歷中有“傷者入院時意識模糊、煩躁、檢查欠合作”等記載，但神經(jīng)系統(tǒng)查體未見確切的異常體征，入院后急診行清創(chuàng)、開顱、血腫清除術(shù)等治療。實際鑒定中，鑒定人依據(jù)上述影像學(xué)所見，綜合腦外傷的一般規(guī)律及流行病學(xué)資料分析認為，該傷者具有引起腦受壓體征的損傷基礎(chǔ)，損傷當(dāng)時的傷情危重，若未經(jīng)緊急救治，足以危及生命。

再如案例4，傷者在市區(qū)被他人用水果刀割傷形成長約3 cm 的頭皮創(chuàng)，其未赴就近的市內(nèi)醫(yī)院，而是驅(qū)車4 h 余到遠離市區(qū)的農(nóng)場醫(yī)院（事后調(diào)查顯示，傷者的父親為該農(nóng)場醫(yī)院的院長），急診診斷為頭皮砍傷、失血性休克，病歷記載入院后輸入紅細胞懸液4 U、血漿800 mL，并經(jīng)重癥監(jiān)護、營養(yǎng)支持及抗生素應(yīng)用等綜合治療。當(dāng)?shù)罔b定機構(gòu)依據(jù)病歷顯示的生命體征變化，評定傷者屬于失血性休克（中度）。重新鑒定中，鑒定人根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)律和流行病學(xué)資料分析認為，案例4 傷者頭皮創(chuàng)不具備導(dǎo)致嚴重失血的損傷基礎(chǔ)，且案情材料中有傷者自行駕車就醫(yī)等情節(jié)，故認為其存在失血性休克并達危及生命程度的依據(jù)不足。

2.3 確定性因果關(guān)系鑒定意見的規(guī)范化表述

2.3.1 必然性因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)以客觀陳述的方式體現(xiàn)因果關(guān)系判斷結(jié)果的事實屬性。鑒定意見書中可以參考下列方式進行表述：（1）因加害行為A 致被鑒定人發(fā)生損害B，兩者之間存在因果關(guān)系，A 起完全作用；（2）被鑒定人的損害B 為加害行為A 所致，A 和B 之間存在因果關(guān)系，A 起完全作用；（3）加害行為A 與被鑒定人的損害B 之間不存在因果關(guān)系，A 對B 的發(fā)生沒有作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021）[8]對于死亡原因鑒定意見規(guī)范化表述的建議，上述必然性因果關(guān)系的法醫(yī)臨床人體損傷程度鑒定意見可以“系”“致”或“構(gòu)成”等詞語作為謂語，表示明確認定的意見。如案例1 的鑒定意見建議表述為：被鑒定人因胸部交通傷致雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血氣胸、左側(cè)肺萎陷70%以上等損傷，其傷情已構(gòu)成重傷二級。

2.3.2 符合性因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)以盡可能客觀陳述的方式體現(xiàn)因果關(guān)系判斷結(jié)果的事實屬性。鑒定意見書中可以參考下列方式進行表述：（1）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料分析認為，加害行為A 與被鑒定人的損害B 之間存在因果關(guān)系，A 擬為完全作用；（2）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料分析認為，被鑒定人的損害B 符合加害行為A 所致，A 擬為完全作用；（3）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料分析認為，加害行為A 與被鑒定人的損害B 之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足，A 對B 的發(fā)生沒有作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021），上述符合性因果關(guān)系的法醫(yī)臨床人體損傷程度鑒定意見可以“符合”及“評定為”等詞語作為謂語，表示依據(jù)現(xiàn)有材料作出的支持性意見。如案例2的鑒定意見可表述為：被鑒定人左側(cè)3根肋骨骨折符合本次胸部外傷所致，其傷情評定為輕傷二級。案例3 的鑒定意見可表述為：被鑒定人因外傷致開放性顱骨粉碎性骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有腦疝，其傷情危重，具有引起腦受壓體征的損傷基礎(chǔ)，其傷情評定為重傷二級。案例4的鑒定意見可表述為：被鑒定人因外傷致頭皮創(chuàng)，其傷情構(gòu)成輕微傷；其失血性休克的診斷依據(jù)不足，不宜據(jù)此評定人體損傷程度。

3 相當(dāng)因果關(guān)系及偶然因果關(guān)系學(xué)說與人體損傷程度鑒定

3.1 相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說及其在人體損傷程度鑒定中的應(yīng)用場景

在大陸法系刑法理論中，法律上的因果關(guān)系以“相當(dāng)性”作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，由此形成了相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說。該學(xué)說最早形成于侵權(quán)法領(lǐng)域，認為：按照經(jīng)驗法則，某行為在通常情況下可以引起某結(jié)果的發(fā)生，就應(yīng)認可兩者之間存在因果關(guān)系。相當(dāng)因果關(guān)系的存在必須符合兩項要件：（1）作為原因的事件一般應(yīng)為損害后果發(fā)生必不可少的條件；（2）該事件在事實上增加了損害后果發(fā)生的可能性。相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說在刑法領(lǐng)域也受到了廣泛的重視，但一直以來也飽受質(zhì)疑，主要焦點在于：（1）有學(xué)者認為，相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說太執(zhí)著于經(jīng)驗性指標(biāo)，缺乏規(guī)范、具體的評判標(biāo)準(zhǔn)；（2）該學(xué)說更適合從反面作出排除因果關(guān)系的判斷，而很難從正面對因果關(guān)系作出確鑿無疑的認定；（3）依據(jù)該學(xué)說作出的判斷往往比較隨意，甚至可能陷入循環(huán)論證。正是基于上述原因，有刑法學(xué)者認為，相當(dāng)因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)進行必要的修正：（1）認定過程必須更加規(guī)范、清晰，有明確的判斷步驟，有科學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）更注重實施行為對損害后果的實際影響；（3）有必要吸收客觀歸責(zé)論的合理內(nèi)核[9]。

在人身傷害案件中，德國刑法學(xué)理論中客觀歸責(zé)論的主要觀點可以理解為：（1）加害人實施了違法的傷害行為；（2）加害人的傷害行為事實上導(dǎo)致了受害人的損害后果；（3）加害人的行為雖然增加了損害后果發(fā)生的可能性，但如果該行為并不受法律的禁止，則應(yīng)排除客觀歸責(zé)[9]。也就是說，吸收了客觀歸責(zé)論的相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，對于法醫(yī)臨床鑒定實際需要而言，其核心要素包括：（1）能夠從事實層面證明傷害行為是受害人損害后果的必要條件，也就是應(yīng)當(dāng)滿足“若非-則不”檢驗；（2）能夠從醫(yī)學(xué)層面證明傷害行為增加了受害人不良后果發(fā)生的可能性。簡而言之，即受害人的損害后果確系在傷害行為發(fā)生之后出現(xiàn)，且傷害行為與該損害后果的發(fā)生可以建立醫(yī)學(xué)上的因果聯(lián)系。

實踐中，依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論作出的因果關(guān)系判斷，可能包括各種原因力類型。如何正確理解相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說并準(zhǔn)確用于人體損傷程度的法醫(yī)臨床鑒定，筆者有如下建議：（1）在應(yīng)用“若非-則不”檢驗的同時，還應(yīng)注意充分條件的檢驗，當(dāng)后者不一定成立時，就應(yīng)當(dāng)注意是否還存在其他原因或者條件；（2）正確應(yīng)用流行病學(xué)方法，對傷害行為與損害后果之間是否存在相當(dāng)性作出研判，一般只有當(dāng)傷害行為在較大概率的情況下可以引起損害后果時，才能認為其符合相當(dāng)因果關(guān)系的判斷；（3）在多種原因或者條件同時存在的情況下，有必要應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論和方法作出權(quán)衡，客觀評估傷害行為的原因力大小。

如案例5，一名62 歲女性腰椎骨折的案件中，鑒定人發(fā)現(xiàn)其腰1 和腰4 椎體均存在陳舊性壓縮改變，同時其本次外傷所致的腰2 新鮮損傷僅表現(xiàn)為椎體上緣終板下局限性輕微壓縮改變，且案情調(diào)查發(fā)現(xiàn)該婦女系與一名80 歲老漢發(fā)生爭執(zhí)，被老漢推搡后身體背靠墻壁后致傷，從監(jiān)控視頻中可以看到該婦女僅在后退靠墻過程中有猝然彎腰的動作，當(dāng)即手扶腰部，并被他人勸走就醫(yī)。另外，該婦女在此前幾年內(nèi)有多次骨折史，本次外傷前半年許曾行雙能X 線骨密度檢測，結(jié)果為腰椎T 值-3.7、髖部T 值-2.6。本次外傷后2 個月余再次行雙能X 線骨密度檢測，結(jié)果為腰椎T 值-3.5、髖部T 值-2.9。據(jù)此，鑒定人認為，雖然本案存在可以導(dǎo)致腰2 椎體遭受屈曲外力的受傷過程，但該外力的程度顯然相對輕微，而該婦女本身存在骨質(zhì)疏松性骨折的高危因素，故外傷與其腰2 椎體壓縮性骨折之間雖然存在因果關(guān)系，但外傷僅起同等作用，應(yīng)降低等級評定人體損傷程度。

再如案例6，一名38 歲男性被他人摔倒在地后遭足踹上腹部致腹部閉合性損傷而就診，當(dāng)日CT 檢查未見明顯異常，但自訴腹部癥狀持續(xù)未緩解，約10 d后其腹痛加重再次急診就醫(yī)，CT 顯示脾包膜下血腫伴腹腔積液（血），急診行剖腹探查、脾切除術(shù)，證實脾膈面包膜下血腫形成，近下極處有近1.5 cm 的破裂口，存在少許活動性滲血，腹腔積血及血凝塊約500 mL。鑒定人結(jié)合術(shù)后病理檢驗結(jié)果，認為其較符合外傷致遲發(fā)性脾破裂。根據(jù)遲發(fā)性脾破裂的流行病學(xué)資料，作出“本例因外傷致脾破裂的可能性為大”的傾向性鑒定意見。

在上述案件的鑒定中，傷害行為都已滿足“若非-則不”檢驗，但案例5 中顯然存在其他因素，而案例6中則因損害后果的發(fā)生存在一定的延遲，難免被懷疑存在其他介入因素，導(dǎo)致難以直接作出確定性的因果關(guān)系判斷。鑒定人在應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論和方法進行必要分析的前提下，充分權(quán)衡外界暴力與其損害后果是否相當(dāng)，最終根據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說作出了事實因果關(guān)系的判斷。就刑法因果關(guān)系而言，傾向性鑒定意見必須結(jié)合其他證據(jù)加以認定，其證明力較確定性判斷的鑒定意見為弱，這是法醫(yī)臨床鑒定的局限性所決定的，鑒定人及鑒定意見的使用者均應(yīng)客觀對待。筆者還想指出，案例6 的鑒定過程中，鑒定人若能結(jié)合病理學(xué)的技術(shù)方法，對脾切除標(biāo)本中血腫的形成時間作出分析和判定，勢必極大地增加判斷的信心，提升鑒定意見的證明力。

3.2 偶然因果關(guān)系學(xué)說及其在人體損傷程度鑒定中的應(yīng)用場景

偶然因果關(guān)系學(xué)說認為，傷害行為本身并不包含直接形成人身損害后果的事實或理論依據(jù)，但是在涉案傷者的傷情（病情）進展過程中，由于偶然介入了其他因素，并因這一介入因素合乎醫(yī)學(xué)規(guī)律地引起了損害后果的發(fā)生，傷害行為與損害后果之間就應(yīng)歸屬于偶然因果關(guān)系，而介入因素與損害后果之間則是必然的因果關(guān)系[10-11]。毫無疑問，偶然因果關(guān)系事件中，傷害行為屬于外在因素，對損害后果的形成并不起決定性作用，但由于傷害行為與傷者人身損害后果的發(fā)生在時間上存在著先后順序，傷者往往堅信、他人可能也會認為兩者之間密切相關(guān)，事實上加害行為對損害后果的發(fā)生確實也可能存在誘發(fā)或者促進的作用，因此在實際鑒定中判定傷害行為與損害后果的因果關(guān)系就變得十分困難，也更容易引發(fā)當(dāng)事人對鑒定意見的不滿。

如案例7，加害人在爭執(zhí)過程中抓住受害人（男，58 歲）的衣領(lǐng)并將其推倒，受害人傷后行CT 掃描發(fā)現(xiàn)腰1 椎間盤突出，未見脊椎骨折、脫位征象；MRI 顯示相應(yīng)椎間盤高度及信號均降低，且周邊軟組織未見損傷信號影。臥床治療數(shù)周后，受害人要求進行人體損傷程度鑒定。鑒定人根據(jù)上述影像學(xué)表現(xiàn)，認定其不屬于創(chuàng)傷性椎間盤突出，并分析認為受害人“外傷后”出現(xiàn)腰腿部癥狀的根本原因是其自身疾病因素，外傷可能只是起到了誘發(fā)癥狀顯現(xiàn)的作用。類似的還有在爭吵或者身體糾纏后一方出現(xiàn)冠心病或者缺血性腦卒中發(fā)作等情形。

在此類案件中，傷害行為無疑并非傷者人身損害后果的決定性因素，不符合“若非-則不”檢驗的要求，在沒有傷害行為的情況下，傷者完全可能因為其他原因或者僅因為自身疾病因素而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，且這種可能性完全可以用流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果加以證明，如調(diào)查絕大多數(shù)發(fā)生類似病變的患者，其臨床表現(xiàn)的發(fā)生并非由于外傷造成，按照醫(yī)學(xué)理論，外傷也并非此類后果的常見原因和主要病因。

3.3 相當(dāng)及偶然因果關(guān)系鑒定意見的規(guī)范化表述

3.3.1 相當(dāng)因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)在說明因果關(guān)系判斷成立的條件或者闡述多因一果的基礎(chǔ)上，描述加害行為對損害后果的原因力大小。鑒定意見書中可以參考下列方式進行表述：（1）若經(jīng)（委托人）查證，被鑒定人在本次外傷至首次檢出損害B 期間無再次外傷史，可以認定B 符合加害行為A 所致；（2）若經(jīng)（委托人）查證，被鑒定人在本次外傷前其損傷部位無明確傷病（功能障礙）史，可以認定其損害B 符合加害行為A 所致；（3）被鑒定人在自身疾病C 的基礎(chǔ)上，遭加害行為A 的作用，共同導(dǎo)致其發(fā)生損害B，分析認為A 起相當(dāng)作用；（4）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，加害行為A 單獨作用導(dǎo)致被鑒定人損害B 發(fā)生的依據(jù)不足，分析認為A在B的發(fā)生中起一定作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021），案例5 的鑒定意見可以表述為：被鑒定人在自身骨質(zhì)疏松改變的基礎(chǔ)上，遭他人外力作用致腰2 椎體輕微壓縮性骨折，分析認為外傷起同等作用，評定其傷情在輕微傷范圍。案例6 的鑒定意見可以表述為：若查證被鑒定人于本次外傷至臨床檢查確診期間無腹部再次外傷史，其脾破裂的傷情可評定為重傷二級。

3.3.2 偶然因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)在闡述多因一果的基礎(chǔ)上，描述加害行為對損害后果所起的僅相當(dāng)于輕微作用原因力大小的判斷意見。鑒定意見書中可以參考下列方式進行表述：被鑒定人在自身疾病C 的基礎(chǔ)上，因加害行為A 誘發(fā)損害B，分析認為A 起輕微作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021），案例7 的鑒定意見可以表述為：被鑒定人因遭他人推倒，誘發(fā)腰1 椎間盤突出癥狀的顯現(xiàn)，分析認為外傷起輕微作用，不宜針對其腰椎間盤突出評定人體損傷程度。

4 總結(jié)

人體損傷程度鑒定中的因果關(guān)系及傷病關(guān)系分析是永恒的主題，幾乎在每一個案件中都需要鑒定人加以考量，其中鑒定材料是前提和基礎(chǔ)，與人身損害后果可能有關(guān)的各種因素（包括醫(yī)療因素）都是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的方面。鑒定人應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用正確的因果關(guān)系分析方法，盡可能以更嚴格的標(biāo)準(zhǔn)進行因果證明，在鑒定意見書的論證過程中清晰、準(zhǔn)確地反映證明過程，并在鑒定意見中加以規(guī)范化表述。只有傷害行為與損害后果相當(dāng)且因果關(guān)系能夠獲得有效的證明時，才能依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定進行鑒定。