劉 艷, 胡麗萍, 劉科位, 郭先彬, 蔡俊秀,潘 敏, 唐 婕, 龔清濤, 李志國(guó), 王 力

(1. 四川省自貢市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 四川 自貢, 643020;2. 四川省榮縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 四川 自貢, 643100)

急性腦梗死是指局部腦組織血液供應(yīng)突然中斷或瞬間減少后發(fā)生的神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。該病發(fā)病原因較為復(fù)雜,一般認(rèn)為是由于局部腦組織動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化血栓斑塊脫落,使腦內(nèi)血管狹窄甚至逐漸堵塞,造成腦組織局部缺血缺氧,具有高致死率及致殘率[1-4]?？焖偃芩ú⒒謴?fù)腦組織血供是治療急性腦梗死的關(guān)鍵,靜脈溶栓能夠在短時(shí)間內(nèi)疏通血管,恢復(fù)患者腦部供血供氧,維護(hù)腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)功能,有利于獲得良好預(yù)后效果[5-6]。靜脈溶栓的窗口期在4.5 h內(nèi),有研究[7]證實(shí)發(fā)病至溶栓治療時(shí)間<60 min是患者預(yù)后良好的有利因素。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)院前院內(nèi)一體化救治模式能夠在短時(shí)間內(nèi)獲取患者病史信息以及病情評(píng)估、血液檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等關(guān)鍵臨床指標(biāo),使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)快速掌握患者病情,擬定治療方案,縮短患者溶栓等待時(shí)間,提升救治效果。目前,中國(guó)院前院內(nèi)一體化救治體系尚處于起步階段,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治模式存在較大差異,缺乏系統(tǒng)化管理[10]。本研究采用以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為輔助的院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺(tái),在改善急性腦梗死患者靜脈溶栓時(shí)間效率、早期神經(jīng)功能及氧化應(yīng)激等方面取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年6月自貢市第三人民醫(yī)院收治的67例急性腦梗死患者為研究對(duì)象,其中男36例,女31例,年齡49～93歲,平均(75.31±9.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者[11]; ② CT檢查無(wú)腦出血者; ③ 凝血功能正常者; ④ 明確發(fā)病時(shí)間<4.5 h者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 自行來(lái)院及院內(nèi)卒中患者; ② 存在溶栓禁忌證者; ③ 重要臟器存在嚴(yán)重病變患者; ④ 合并非動(dòng)脈硬化性血管疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)救治模式將患者分為觀察組(n=37)與對(duì)照組(n=30),對(duì)照組采取傳統(tǒng)救治模式,觀察組采取院前院內(nèi)協(xié)同救治模式。

對(duì)照組: 接到急救中心調(diào)度電話后,由家屬陪同將患者送至醫(yī)院; 送至急診室后,由急診醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)檢查(包括頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定),并結(jié)合患者檢查結(jié)果及臨床癥狀由神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診制訂急救方案; 經(jīng)判斷符合靜脈溶栓指證的患者,予以靜脈溶栓治療,開通綠色通道,藥物選擇注射用阿替普酶,首次劑量為0.09 mg/kg, 并在1 min內(nèi)完成注射,總劑量為0.9 mg/kg, 剩余劑量在60 min內(nèi)采用微量泵靜脈完成注射,最大劑量不超過90 mg。

觀察組: ① 成立基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的院前院內(nèi)協(xié)同救治小組,在救護(hù)車上建立院前急救工作站; ② 接到急救中心調(diào)度電話后,通知救治小組,并安排攜帶遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備的急救車前往救治; ③ 救治小組以電話的形式確認(rèn)精確位置,安排監(jiān)護(hù)人迎接,詢問患者病史等基本信息,完成初步信息搜集并通過遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備上傳; ④ 到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后,救治小組采用先進(jìn)的無(wú)線傳輸監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備對(duì)患者生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),同時(shí)進(jìn)行急救與運(yùn)轉(zhuǎn),在院內(nèi)醫(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)下給予患者吸氧、心電圖檢查、血樣采集、建立靜脈通路、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)等院前救治,并通過車載無(wú)線設(shè)備將患者音頻與視頻信息、生命體征波形以及心電圖導(dǎo)聯(lián)波形傳送至院內(nèi)救治網(wǎng)絡(luò)技術(shù)信息平臺(tái),轉(zhuǎn)運(yùn)途中為患者及其監(jiān)護(hù)人介紹溶栓相關(guān)知識(shí),并通過院內(nèi)信息展示客戶端向其展示當(dāng)前醫(yī)院環(huán)境、床位、掛號(hào)排隊(duì)等情況; ⑤ 院內(nèi)救治網(wǎng)絡(luò)技術(shù)信息平臺(tái)接收到信息后立即進(jìn)行接診準(zhǔn)備,該平臺(tái)包含醫(yī)護(hù)共享信息界面,方便醫(yī)護(hù)人員同時(shí)獲取患者信息,并制訂院內(nèi)急救方案,開放急救綠色通道,進(jìn)行溶栓準(zhǔn)備; ⑥ 患者入院后,院前院后協(xié)同救治小組快速交接,落實(shí)“先救治、后付費(fèi)”的原則,完成相關(guān)手續(xù),救治小組成員全程陪同進(jìn)行再次檢查; ⑦安撫患者及監(jiān)護(hù)人情緒,溶栓治療同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 收集并比較2組一般資料,包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病合并情況等。② 比較2組靜脈溶栓時(shí)間效率,包括發(fā)病到就診時(shí)間、就診到溶栓時(shí)間以及就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間。③ 比較2組患者神經(jīng)功能,分別于入院時(shí)、入院后7 d及溶栓后90 d, 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)估,該量表評(píng)分越低表示神經(jīng)功能受損越小。④ 比較2組患者氧化應(yīng)激指標(biāo),其中血清超氧化物歧化酶(SOD)水平采用可見分光光度法測(cè)定,血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)水平分別采用比色法、TBA熒光法測(cè)定。⑤ 統(tǒng)計(jì)2組患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組年齡、性別、冠心病、心房顫動(dòng)、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者靜脈溶栓時(shí)間效率比較

2組患者發(fā)病到就診時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組患者就診到溶栓時(shí)間及就診到簽署靜脈溶栓知情同意書時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者靜脈溶栓時(shí)間效率比較 min

2.3 2組患者神經(jīng)功能比較

2組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 入院后7 d、溶栓后90 d時(shí),觀察組患者NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者NIHSS評(píng)分比較 分

2.4 2組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2組患者GSH-Px、MDA比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組患者SOD水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 2組患者死亡情況比較

對(duì)照組有1例患者死亡,病死率為3.33%(1/30); 觀察組中未發(fā)生患者死亡情況。

3 討 論

急性腦梗死好發(fā)于老年人群,發(fā)病后引發(fā)的炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)造成損傷,引發(fā)顱內(nèi)水腫,因此患者病死率極高。即便患者幸存,伴隨多種生理功能受限的風(fēng)險(xiǎn)仍較高,部分患者甚至完全喪失生活自理能力[12-14]。時(shí)間因素是治療急性腦梗死的關(guān)鍵,靜脈溶栓時(shí)間短、見效快、預(yù)后好,是治療急性腦梗死的首選方法[15]。翟躍芬等[16]研究發(fā)現(xiàn),重度腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療后的神經(jīng)功能優(yōu)于常規(guī)治療,并提出該療法具有較高的安全性、可行性。然而,靜脈溶栓的窗口期僅有4.5 h,曲廣枝等[17]研究發(fā)現(xiàn),在4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可取得更佳的臨床效果及預(yù)后。武華等[18]調(diào)查結(jié)果顯示,急性腦梗死患者中僅有3.48%進(jìn)行了靜脈溶栓治療,院前延遲率高達(dá)80.67%。因此,有必要采取院前院內(nèi)協(xié)同救治模式以避免院前延遲,爭(zhēng)取治療時(shí)間,改善患者預(yù)后。

本研究中,相較于對(duì)照組,觀察組患者就診到溶栓時(shí)間及就診到簽署靜脈溶栓知情同意書的時(shí)間縮短,入院后7 d、溶栓后90 d的NIHSS評(píng)分降低,血清SOD升高,且未發(fā)生死亡情況,提示院前院內(nèi)協(xié)同救治模式有利于提升患者靜脈溶栓時(shí)間效率,減少神經(jīng)功能損傷與氧化應(yīng)激反應(yīng),有效避免了患者死亡情況的發(fā)生。分析原因?yàn)? 該模式將院前與院內(nèi)串聯(lián),使院內(nèi)救治團(tuán)隊(duì)及時(shí)準(zhǔn)確了解患者病情,及時(shí)擬定治療方案,提高醫(yī)療資源利用效率,縮短救治的時(shí)間和院前延誤時(shí)間,使急性腦梗死發(fā)生后血管疏通、再灌注時(shí)間更早,腦組織缺血缺氧得到改善,對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善氧化應(yīng)激具有積極的意義。陳實(shí)麗[19]以急性腦出血患者為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)院前院內(nèi)一體化模式有利于大幅度縮短治療時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。羅亞麗等[20]發(fā)現(xiàn),院前院內(nèi)一體化急診模式在促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)的同時(shí),提升了患者家屬滿意度。此外,本研究在院前院內(nèi)協(xié)同救治模式中引入了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),包含先進(jìn)的無(wú)線傳輸監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備、遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備、院內(nèi)救治網(wǎng)絡(luò)技術(shù)信息平臺(tái)、院內(nèi)信息展示客戶端以及醫(yī)護(hù)共享信息界面,進(jìn)一步提升了院前院內(nèi)一體化救治能力。

綜上所述,院前院內(nèi)協(xié)同救治模式可有效提升急性腦梗死患者靜脈溶栓時(shí)間效率,降低患者神經(jīng)功能損傷,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。