閆 君 綜述 邢更彥 審校

髂脛束綜合征(iliotibial bund syndrome,ITBS)是一種由于髂脛束過(guò)度使用導(dǎo)致的以髂脛束增厚、膝外側(cè)部疼痛為主要癥狀的運(yùn)動(dòng)損傷,臨床較為常見(jiàn)。ITBS多因反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié),使髂脛束過(guò)度反復(fù)與股骨外髁摩擦導(dǎo)致的,尤其跑步下坡時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲度減少,會(huì)使髂脛束摩擦加重,故又稱為髂脛束摩擦綜合征(iliotibial bund friction syndrome,ITBFS)[1,2]。隨著中醫(yī)針灸技術(shù)和體外沖擊波技術(shù)及相關(guān)康復(fù)治療技術(shù)的推廣發(fā)展,對(duì)此病的治療提供了新的治療手段。本文對(duì)治療ITBS進(jìn)行簡(jiǎn)要的綜述,為臨床治療提供參考。

1 臨床診斷

髂脛束(iliotibial bund,ITB)是一條厚帶狀的纖維結(jié)締組織,起自髂前上棘,主要來(lái)自臀大肌筋膜和闊筋膜張肌筋膜,穿過(guò)骨盆和股骨外側(cè),延續(xù)至大腿外側(cè),分別止于外側(cè)腓骨近端的頭部和脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)[2]。ITB的主要功能是對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)靜態(tài)穩(wěn)定性加固及抵消大腿內(nèi)收運(yùn)動(dòng)和減速運(yùn)動(dòng)時(shí)引起的脛骨的前移和內(nèi)旋。ITBS與運(yùn)動(dòng)前未完全拉伸肌肉肌腱、髂脛束運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性下降有關(guān),高強(qiáng)度訓(xùn)練能通過(guò)髂脛束解剖方向傳導(dǎo),會(huì)對(duì)肌腱附著處和其運(yùn)動(dòng)軌跡的組織產(chǎn)生損傷。例如,全程馬拉松長(zhǎng)跑、跨欄跑、競(jìng)走、“之”字形或快速折返跑及快速騎行自行車等膝關(guān)節(jié)反復(fù)高速屈曲等劇烈運(yùn)動(dòng)或可為髂脛束摩擦綜合征的主因之一[1.3,4]。

ITBS典型臨床表現(xiàn):(1)股骨外髁部以針刺樣為主的疼痛感;(2)行蹲起動(dòng)作時(shí)疼痛癥狀明顯加重,疼痛可放射至大腿及小腿的外側(cè);(3)大腿外側(cè)明顯的緊繃感[2]。ITBS專科體格檢查:(1)包括髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、不對(duì)稱性、肌肉力量(特別是髖外展肌)和腰腿部軀體功能障礙的評(píng)估,髖關(guān)節(jié)外展受阻,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生髖外展受限;(2)Noble擠壓試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性;(3)改良的托馬斯征陽(yáng)性的下背部和骶骨不能貼床,髖關(guān)節(jié)后伸未達(dá)到10°,膝關(guān)節(jié)未達(dá)到80°;(4)Ober試驗(yàn)陽(yáng)性患者不能自然放松至水平線以下,維持于外展位。后兩項(xiàng)試驗(yàn)可用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)髂脛束和相關(guān)肌肉組織的柔韌性,大轉(zhuǎn)子滑囊炎癥嚴(yán)重時(shí),大腿及小腿的外側(cè)或并聞及彈響,應(yīng)與彈響髖相鑒別[2]。ITBS超聲影像包括髂脛束股骨外上髁之間的軟組織水腫或離散的液體聚集,部分可見(jiàn)髂脛束增厚等。MRI征象包括:(1)股骨外髁附近模糊的異常信號(hào);(2)髂脛束表面異常信號(hào);(3)臨近髂脛束與股骨外髁的積液;(4)髂脛束股骨外髁部分增厚[6]、扭曲、連續(xù)性中斷,或伴有髂脛束末端止點(diǎn)Gerdy結(jié)節(jié)撕脫骨折及股骨粗隆部髂脛束水腫[5-7]。

2 治療方法

ITBS有急性期疼痛明顯、嚴(yán)重影響活動(dòng)、一般不需要手術(shù)治療、癥狀減輕后仍需要長(zhǎng)期康復(fù)的特點(diǎn),并需要經(jīng)常做髂脛束的拉伸鍛煉。ITBS非手術(shù)治療的首要目標(biāo)是對(duì)抗急性炎癥并緩解癥狀。而中醫(yī)針灸療法和ESWT相對(duì)于紅外線、蠟療等,具有對(duì)皮膚無(wú)熱效應(yīng)引起的皮膚損傷的優(yōu)點(diǎn),且對(duì)ITBS有及時(shí)止痛、改善功能的療效,具有極高的研究?jī)r(jià)值[8-23]。

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 針灸 針灸是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外科經(jīng)典治療手段,包括針刺法和灸法。治療ITBS大多選用單純刺法[10-14]。

2.1.2 傳統(tǒng)皮膚針刺療法 針刺取穴以針刺阿是穴為主,同時(shí)配循陽(yáng)明經(jīng)穴位。根據(jù)不同病情選穴。樊家鋒等[13]運(yùn)用針刺和手法進(jìn)行治療,取得了較為理想的效果。針刺配合物理治療和單純物理治療在改善髂脛束摩擦綜合征患者膝關(guān)節(jié)功能療效肯定,較單純物理療法能夠縮短病程,值得推廣。

2.1.3 鈹針?biāo)山獐煼?鈹針是古代中醫(yī)“九針”之一,末端為刀鋒的針具。其尖端鋒利呈弧狀。類似于現(xiàn)代的中醫(yī)小針刀療法,通過(guò)皮膚小切口,刀刃進(jìn)入病變部位,對(duì)其粘連、攣縮部位進(jìn)行松解。薛煒翔等[14]在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用鈹針治療髂脛束摩擦綜合征患者:從髕骨外緣松解髕韌帶、髕韌帶與脂肪墊間隙、股骨外側(cè)髁與髂脛束間隙,先抽出其中積液并注射5 ml濃度為23 μg/ml的臭氧溶液,療效肯定。

2.1.4 關(guān)刺法 蔡煥昭等[15]定位參照《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》,定位損傷后應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)刺手法,一針多方向反復(fù)松解粘連、攣縮病變,恢復(fù)生理功能,穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),減輕局部損傷和炎癥引起的疼痛不適,取得了滿意療效。

2.1.5 經(jīng)筋排刺法 經(jīng)筋排刺法治療ITBS是沿病灶區(qū)域經(jīng)筋走行而密集排列的一種多針刺法。循右側(cè)足少陽(yáng)經(jīng)筋分布區(qū)域取病變局部阿是穴,進(jìn)行排刺,吳強(qiáng)和潘暢[16]的研究表明經(jīng)筋排刺法治療ITBS是一種行之有效的方法。

2.2 物理治療

2.2.1 體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT) ESWT是利用高強(qiáng)度壓力波傳導(dǎo)通過(guò)不同密度的組織,瞬間釋放能量對(duì)細(xì)胞器進(jìn)行損傷再修復(fù)的過(guò)程。對(duì)神經(jīng)末梢封閉作用:在小范圍對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生超刺激,特別對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)高度刺激,使其神經(jīng)末端感受器短暫失效,神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,從而緩解疼痛。其鎮(zhèn)痛效用機(jī)制為:(1)體外沖擊波產(chǎn)生強(qiáng)大壓力、應(yīng)切力和熱量,直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞,從而緩解疼痛;(2)可改變感受器對(duì)疼痛的接受頻率,由此緩解疼痛;(3)可減少感受器信息傳導(dǎo)介質(zhì),阻斷疼痛信號(hào)的傳遞;(4)刺激生長(zhǎng)因子增加(血管、骨骼、膠原蛋白新生),刺激干細(xì)胞增殖,有利于損傷后組織修復(fù)等[8]。ESWT在能量轉(zhuǎn)換和傳遞過(guò)程中,造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力達(dá)到對(duì)軟組織粘連松解作用等[8-10]。ESWT具有作用直接、組織損傷小、無(wú)須開(kāi)創(chuàng)面、治療簡(jiǎn)單便捷、患者易于接受等特點(diǎn),此療法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于奧運(yùn)會(huì)、世錦賽等運(yùn)動(dòng)賽事,并得到可喜的療效[8-10]。

2.2.2 放射式體外沖擊波治療(radial extracorporeal shock wave,RSWT) 其具體方法為:令患者采取仰臥位或坐位,完全放松患肢肌肉,使采用體外沖擊波治療儀,發(fā)出的沖擊波最高達(dá)4 Bar,能穿透組織深度達(dá)40 mm,能流密度約為0.38 mJ/mm2,每次治療沖擊總次數(shù)為2000～3000次,治療3～5次為 1個(gè)療程,每次間隔一周左右,連續(xù)治療4周[10-12]。ITBS患者的下肢功能、疼痛病情均較治療前明顯改善[17,18]。Weckstr?m 等[19]也證實(shí)RSWT和手法治療都可以有效減輕 ITBS 患者疼痛,隨著治療周期延長(zhǎng),RSWT更明顯。 Maghroori等[20]對(duì)ITBS 患者進(jìn)行ESWT治療和手法治療,ESWT更能明顯提高下肢功能和緩解疼痛癥狀。

2.3 其他

2.3.1 運(yùn)動(dòng)療法(kinesi therapy) 運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)治療,是當(dāng)今運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)中極其重要的組成部分?；痉椒?髕骨活動(dòng)、壓膝活動(dòng)、屈髖屈膝逐漸增加負(fù)荷及彈力帶、沙袋抗阻訓(xùn)練等,游菲等[17]研究表明可取得滿意療效。商小銳等[21]探討了懸吊運(yùn)動(dòng)療法對(duì)ITBS患者疼痛及下肢功能的影響,結(jié)果顯示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以懸吊運(yùn)動(dòng)療法,可以進(jìn)一步減輕ITBS患者的疼痛,并改善下肢功能[21-26]。

2.3.2 體外沖擊波療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法 研究還發(fā)現(xiàn),體外沖擊波聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療ITBS具有協(xié)同作用。療效優(yōu)于單純體外沖擊波治療或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[17]。其協(xié)同治療機(jī)制包括:聯(lián)用體外沖擊波治療,能松解患部粘連組織,緩解疼痛,后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù),能增強(qiáng)松解力度及下肢肌力,特別是髖外展力,提升患者治療順應(yīng)性。

2.3.3 肌內(nèi)效貼(kinesio taping,KT)療法 Watcharakhueankhan等[27]利用肌內(nèi)效貼有緩解疼痛,放松髂脛束的作用,采用兩條“Y”型貼布,依次貼于傷側(cè),橫跨肌纖維方向,末端貼于正常組織的皮膚,有助于穩(wěn)定髂脛束,避免再次過(guò)度牽拉受傷[28]。與 ITBS 相關(guān)的跑步生物力學(xué)的變化可以通過(guò)應(yīng)用 KT來(lái)改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,但不是對(duì)所有的患者都有效,需要進(jìn)一步研究進(jìn)行評(píng)估分析。

2.3.4 自體肌筋膜松解術(shù) 使用泡沫輥對(duì)肌筋膜自我放松是一種有效治療方法,可能促進(jìn)柔韌性的增加以及肌肉張力的降低。Park等[28]研究探討了肌筋膜自我放松對(duì)成年男性自行車運(yùn)動(dòng)員ITBS疼痛及髂脛束柔韌性和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)(節(jié)奏、力量和記錄)的影響,發(fā)現(xiàn)肌筋膜自我放松在緩解疼痛方面是有效的,并可能通過(guò)增加髂脛束的靈活性來(lái)改善騎自行車的性能。

綜上所述,采用中西醫(yī)療法治療ITBS,均能緩解疼痛、改善下肢功能;并且治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng),臨床療效滿意,ESWT尤其損傷小,便捷,可操作性強(qiáng),兼容性強(qiáng),不影響其他療法,該療法值得臨床推廣,尤其應(yīng)用于大量應(yīng)急訓(xùn)練后損傷[13-20]?，F(xiàn)仍有一些研究方向可供探究:沖擊波穴位治療的可行性、沖擊波能量及療程頻次、患者組織修復(fù)時(shí)間等,仍需大量的研究。