童薇,黃其峰,江小偉,劉萍,楊卓

終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者會(huì)出現(xiàn)不可逆的腎功能衰竭,代謝廢物會(huì)在體內(nèi)長(zhǎng)期蓄積,需腎臟替代治療以維持生命[1-2]。ESRD的主要治療方法為血液透析、腹膜透析、腎移植,其中腎移植在實(shí)際情況中較少見(jiàn),而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)較常見(jiàn),可延長(zhǎng)ESRD患者生命[3-4]。急性或慢性心力衰竭、心肌梗死或心絞痛等心血管事件是MHD患者死亡的主要原因[5-6],因此,簡(jiǎn)便、安全、有效的檢測(cè)方法對(duì)于預(yù)測(cè)MHD患者心血管事件,及早對(duì)癥處理至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是MHD患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7],白蛋白(Alb)是MHD患者不良預(yù)后的保護(hù)因素[8]。hs-CRP/Alb為一個(gè)新的炎性指標(biāo),可預(yù)測(cè)慢性病的急性發(fā)作情況,對(duì)于復(fù)發(fā)性腦梗死具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[9],但尚未發(fā)現(xiàn)其在MHD患者心血管事件中的相關(guān)研究。因此,現(xiàn)分析ESRD MHD患者血清hs-CRP/Alb比值與心血管事件的關(guān)系,以期為盡早對(duì)癥治療提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月—2022年2月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院腎內(nèi)科收治ESRD MHD患者164例為研究對(duì)象,男97例,女67例,年齡41～69(57.50±7.90)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.27～26.14(22.82±2.88)kg/m2;原發(fā)病:糖尿病腎病61例,原發(fā)性腎小球疾病49例,高血壓腎病23例,慢性腎小球腎炎21例,其他原因10例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LCL審第20190028號(hào)),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],且均為首次需要進(jìn)行血液透析;②MHD每周3次,每次4 h;③年齡>18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腫瘤或血液系統(tǒng)疾病患者;②合并急性、慢性嚴(yán)重感染患者;③腎移植患者。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血清hs-CRP/Alb比值及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè):檢測(cè)患者入院后首次透析前收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。患者入院后首次透析前采集空腹外周靜脈血8 ml,離心留取上層血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)BS-220,購(gòu)自濟(jì)南博航生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)血清總蛋白(TP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、Alb水平;采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清甲狀旁腺激素(PTH)水平,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清hs-CRP水平,試劑盒批號(hào)分別為DH49100、DH7350,購(gòu)自廣州博輝生物科技有限公司,并計(jì)算血清hs-CRP/Alb比值。

1.3.2 隨訪(fǎng):對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)起始日期為MHD開(kāi)始后第1天,隨訪(fǎng)截止日期為MHD治療1年后,隨訪(fǎng)方式為門(mén)診復(fù)查或電話(huà)(每2個(gè)月進(jìn)行一次),統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)心血管事件(急性或慢性心力衰竭、心肌梗死、心源性猝死、心律失?；蛐慕g痛等)發(fā)生情況。無(wú)失訪(fǎng)病例。根據(jù)1年內(nèi)有無(wú)心血管事件發(fā)生,將患者分為心血管事件組61例和無(wú)心血管事件組103例。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別、年齡、BMI、原發(fā)病、SBP、DBP、TP、BUN、SCr、PTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與無(wú)心血管事件組比較,心血管事件組TG、TC、LDL-C水平顯著升高,HDL-C水平顯著降低(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 無(wú)心血管事件組和心血管事件組臨床資料比較

2.2 2組血清hs-CRP、Alb水平、hs-CRP/Alb比值比較 與無(wú)心血管事件組比較,心血管事件組患者血清hs-CRP水平、hs-CRP/Alb比值顯著升高,Alb水平顯著降低(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 無(wú)心血管事件組和心血管事件組血清hs-CRP、Alb水平、hs-CRP/Alb比值比較

2.3 ESRD MHD患者血清hs-CRP/Alb比值與TG、TC、LDL-C、HDL-C水平的相關(guān)性分析 Pearson法相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ESRD MHD患者血清hs-CRP/Alb比值與 TG、 TC、 LDL-C呈正相關(guān),與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 ESRD MHD患者血清hs-CRP/Alb比值與TG、TC、LDL-C、HDL-C水平的相關(guān)性分析

2.4 影響ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析 以ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)是否發(fā)生心血管事件為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示高h(yuǎn)s-CRP、高h(yuǎn)s-CRP/Alb比值均是ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 影響ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值對(duì)ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制血清hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值對(duì)ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線(xiàn),并計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC),結(jié)果顯示:血清hs-CRP高、Alb低、hs-CRP/Alb高比值及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的AUC分別為0.843、0.829、0.924、0.961,且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC高于血清hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值各自單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(Z/P=3.383/<0.001、3.681/<0.001、1.635/<0.001),見(jiàn)圖1、表5。

表5 血清hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值及三者聯(lián)合對(duì)ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討 論

MHD是目前腎替代治療的公認(rèn)技術(shù),已應(yīng)用于各種ESRD中,隨著技術(shù)的發(fā)展,MHD治療患者生存周期明顯延長(zhǎng),其也逐漸成為透析患者的終身替代療法[11-12]。但透析帶來(lái)的各種并發(fā)癥(如心血管事件、貧血等)會(huì)影響MHD患者預(yù)后狀況,且5年內(nèi)死亡患者中一半死于心血管事件,危害嚴(yán)重[13-14]。MHD患者血液透析期間發(fā)生的各種心血管事件,也是造成患者死亡的主要原因[15-16]。因此,選擇安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、有效的方法預(yù)測(cè)MHD后心血管事件,對(duì)ESRD MHD患者進(jìn)行早期干預(yù),對(duì)改善預(yù)后極為重要。

MHD患者基本資料和普通生化指標(biāo)收集簡(jiǎn)單、且研究方法成熟。隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)老年患者的器官功能和結(jié)構(gòu)往往呈現(xiàn)一定的衰退過(guò)程,合并高血壓、糖尿病等疾病嚴(yán)重,導(dǎo)致透析時(shí)間更長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重,患者生存質(zhì)量較差[17]。ESRD患者往往伴隨“三高”癥狀,高血脂是其中一項(xiàng),會(huì)造成脂代謝紊亂,TC、LDL-C、TG升高會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。這可能也是本研究中心血管事件組TC、LDL-C、TG升高的原因,與Kwon等[20]在兒童動(dòng)脈粥樣硬化試驗(yàn)中結(jié)果一致。CRP是一種急性期蛋白,可介導(dǎo)腫瘤壞死因子、白介素-6等調(diào)控,并伴隨組織損傷、局部缺血、炎性反應(yīng)防御、急性感染癥狀,hs-CRP是一種特異度、敏感度更高的炎性反應(yīng)指標(biāo),不僅可調(diào)節(jié)免疫,而且可促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性和運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)其對(duì)各種異物的吞噬作用。作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物,hs-CRP在各種炎性反應(yīng)、組織損傷和壞死中均升高[21-22]。Alb是機(jī)體中含量較多的一種蛋白,腫瘤壞死因子、白介素-6等可抑制Alb的合成,Alb合成減少會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥,導(dǎo)致免疫功能降低[23-25]。hs-CRP代表炎性反應(yīng)水平、Alb代表抗炎水平,hs-CRP/Alb比值可作為一種新的炎性指標(biāo),二者均與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,二者比值能很好的反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài),而炎性反應(yīng)狀態(tài)嚴(yán)重,血管內(nèi)皮損傷、通透性均隨之加劇,并且會(huì)加快血管平滑肌增生肥大及動(dòng)脈粥樣硬化,加重心血管不良事件發(fā)生[26-28]。

陳靜等[29]研究發(fā)現(xiàn),MHD發(fā)生心血管事件患者h(yuǎn)s-CRP水平高于未發(fā)生心血管事件患者。本研究中,發(fā)生心血管事件ESRD MHD患者血清hs-CRP水平、hs-CRP/Alb比值升高,Alb水平降低,與上述研究結(jié)果一致,且高水平hs-CRP、高水平hs-CRP/Alb比值均是ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素,表明hs-CRP和hs-CRP/Alb比值越高,ESRD MHD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高,可能原因是在發(fā)生心血管事件中機(jī)體處于高度炎性反應(yīng)狀態(tài),促使血管內(nèi)皮損傷、通透性增強(qiáng),共同促使血管不良事件加劇。Pearson法相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),ESRD MHD患者血清hs-CRP/Alb比值與TG、TC、LDL-C呈正相關(guān),與HDL-C呈負(fù)相關(guān),提示hs-CRP/Alb比值與血脂關(guān)系密切,二者相互作用,共同影響ESRD MHD患者心血管事件的發(fā)生。ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn),血清hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值對(duì)預(yù)測(cè)ESRD患者接受MHD治療后1年內(nèi)發(fā)生心血管事件有較高價(jià)值,且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的效能更好,臨床上可重點(diǎn)關(guān)注血清hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值水平以制定措施改善MHD患者的預(yù)后。

綜上所述,ESRD MHD發(fā)生心血管事件患者血清hs-CRP/Alb比值升高,且是影響MHD治療后1年內(nèi)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素,對(duì)心血管事件有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,臨床上應(yīng)該受到關(guān)注。但受試驗(yàn)樣本例數(shù)限制,本研究結(jié)果可能與實(shí)際存在一定偏頗,擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究是本研究接下來(lái)的重點(diǎn)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

童薇:設(shè)計(jì)研究方案,課題設(shè)計(jì),實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);黃其峰:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;江小偉、劉萍:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理,論文修改;楊卓:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析