吳娜,蘇汝開,張建秋,阮建文

隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的傳染得到一定控制,但我國乙型病毒性肝炎患者基數(shù)仍較大。當受到合并感染、急性肝損傷、耐藥等誘導時,慢性乙型肝炎患者可能進展為慢性重型乙型肝炎[1]。此類患者往往病情發(fā)展迅猛、并發(fā)癥多,若不及時治療往往會引起肝功能衰竭,最終導致死亡[2]。目前臨床上無慢性重型乙型肝炎的特效治療方法,大多以抗病毒、抑制炎性反應及改善微循環(huán)為主,嚴重者可進行血漿置換[3]。目前我國針對乙型肝炎的抗病毒藥物仍以恩替卡韋為主,但部分患者治療效果欠佳、藥物不良反應較大,因此如何有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率仍是亟需解決的重要問題[4]。富馬酸替諾福韋二吡呋酯作為安全性較高的新型核苷類抗病毒藥物,其在HBV等逆轉(zhuǎn)錄病毒感染者治療過程中逐漸普及,但在慢性重型乙型肝炎患者中的研究尚少[5]?；诖?現(xiàn)觀察富馬酸替諾福韋二吡呋酯對慢性重型乙型肝炎患者的免疫、炎性反應水平的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月—2022年3月海口市人民醫(yī)院感染性疾病科診治慢性重型乙型肝炎患者114例,通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各57例。觀察組:男30例(52.63%),女27例(47.37%),年齡(40.0±6.0)歲;BMI (21.24±1.23)kg/m2;病程(2.86±1.06)年;臨床分期:早期25例(43.86%),中期18例(31.58%),晚期14例(24.56%);基礎(chǔ)病:高血壓11例(19.30%),糖尿病9例(15.79%);吸煙27例(47.37%),飲酒38例(66.67%)。對照組:男34例(59.65%),女23例(40.35%),年齡(38.2±4.3)歲;BMI(21.40±1.07)kg/m2;病程 (3.14±1.17)年;臨床分期:早期23例(40.35%),中期17例(29.82%),晚期17例(29.82%);基礎(chǔ)病:高血壓12例(21.05%),糖尿病10例(17.54%);吸煙30例(52.63%),飲酒34例(59.65%)。2組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(K202102-12),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中慢性重型乙型肝炎診斷標準[6];②經(jīng)明確病毒學檢查,外周血HBV DNA >100 copies/ml;③未接受過任何形式的抗病毒治療;④患者一般狀況尚可,意識清楚且能夠配合治療。(2)排除標準: ①合并任何其他部位、類型的惡性腫瘤;②合并嚴重心、肺、腦等器官功能障礙或嚴重基礎(chǔ)疾病;③入組前接受過恩替卡韋、干擾素等抗病毒治療;④對恩替卡韋或富馬酸替諾福韋二吡呋酯過敏;⑤合并人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒等其他感染性疾病;⑥入組時存在發(fā)熱(腋下溫度>37.3℃);⑦患者合并肝性腦病或意識不清,無法配合治療。

1.3 治療方法 患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療,以保肝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、糾正黃疸、補充白蛋白及血漿等為主要治療方法。對照組患者在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上應用恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)0.5 mg口服,每日1次,連續(xù)治療6個月。觀察組患者在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上應用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(安徽貝克生物制藥有限公司)0.3 g口服,每日1次,連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 肝功能指標檢測:分別于治療前和治療6個月后收集患者空腹肘靜脈血5 ml,于室溫下離心收集血清,分裝成多份在-80 ℃保存以備后續(xù)檢查使用。通過PUZS-600A全自動生化分析儀(購自北京普朗新技術(shù)有限公司)檢測患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)及白蛋白(Alb)水平。

1.4.2 細胞免疫功能指標檢測:上述靜脈血置于流式管中并加入特定CD3/CD4/CD8預混抗體,按操作要求充分孵育后通過FACSCalibur全自動臨床流式細胞檢測儀(購自美國碧迪公司)測定患者全血CD4+T淋巴細胞比例、CD8+T淋巴細胞比例及CD4+/CD8+比值。

1.4.3 炎性反應相關(guān)指標檢測:上述血清以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清白介素6(interleukin 6, IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、三基序蛋白5α(tripartite-motif protein 5α, TRIM5α)、細胞因子信號抑制因子1(suppressors of cytokine signaling1, SOCS1)及程序性死亡分子1(programmed death 1, PD-1)水平,操作時嚴格按照ELISA試劑盒說明書執(zhí)行,最后在Varioskan LUX多功能酶標儀(購自賽默飛世爾科技有限公司)上讀取各指標OD值并根據(jù)標準曲線換算為濃度。ELISA試劑盒均購自武漢以來瑞特生物科技有限公司及上海滬震實業(yè)有限公司,貨號:E-OSEL-H0001、E-UNEL-H0169、E-EL-H1586c、HZ-SOCS1-Hu、HZ-0252。

1.4.4 藥物不良反應發(fā)生率:統(tǒng)計患者在治療6個月內(nèi)出現(xiàn)的非消化系統(tǒng)相關(guān)不良反應及頻率,主要但不限于皮疹、呼吸困難、肌無力、失眠、頭暈、嗜睡。其中,總不良反應率=各項不良反應例數(shù)總和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后肝功能指標比較 治療6個月后,2組患者血清ALT、AST及TBil水平均較治療前降低,Alb水平升高,且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組患者治療前后肝功能指標比較

2.2 2組患者治療前后細胞免疫功能指標比較 治療6個月后,2組患者CD4+T細胞比例、CD4+/CD8+比值均較治療前升高,CD8+T細胞比例較治療前降低,且觀察組升高/降低幅度大于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組患者治療前后細胞免疫功能指標比較

2.3 2組患者治療前后炎性相關(guān)指標比較 治療6個月后,2組患者血清TGF-β1、IL-6及PD-1水平均較治療前降低,TRIM5α及SOCS-1均升高,且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后炎性相關(guān)指標比較

2.4 2組患者藥物不良反應發(fā)生率比較 治療期間,對照組/觀察組患者出現(xiàn)皮疹2/1例、呼吸困難2/1例、肌無力2/1例、失眠2/0例、頭暈3/1例、嗜睡2/1例,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.77%,低于對照組的22.81%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.222,P=0.040)。

3 討 論

慢性重型乙型肝炎患者體內(nèi)HBV處于高活躍狀態(tài),大量病毒復制會破壞患者肝細胞、誘導持續(xù)性免疫應答并加快肝功能衰竭,甚至引起全身多臟器衰竭,嚴重威脅患者生命健康安全[7]。針對慢性重型乙型肝炎患者臨床以積極抗病毒為核心,輔以保肝、補充蛋白或血漿等對癥支持治療,可在一定程度上緩解患者臨床癥狀、阻止疾病進展[8]。恩替卡韋是目前國內(nèi)應用最廣泛的核苷類抗HBV藥物,可有效抑制病毒復制,但其不良反應發(fā)生率較高,可能影響重癥肝炎患者的預后[9]。富馬酸替諾福韋二吡呋酯是由替諾福韋轉(zhuǎn)換后的一種核苷類似物,可在細胞內(nèi)活化并抑制HBV反轉(zhuǎn)錄過程。以往研究發(fā)現(xiàn)其在慢性乙型肝炎患者中病毒清除速度更快,藥物不良反應發(fā)生率更低,但關(guān)于慢性重型乙型肝炎患者應用富馬酸替諾福韋二吡呋酯的系統(tǒng)性研究尚少[10]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者藥物不良反應發(fā)生率顯著低于對照組患者,這表明在慢性重型乙型肝炎患者中富馬酸替諾福韋二吡呋酯的藥物安全性較高?；诖?本研究進一步探究其對患者肝功能、細胞免疫功能及炎性反應水平的影響,以進一步評價其在慢性重型乙型肝炎患者的效能。

當患者肝功能受損時,肝細胞的大量破壞導致細胞內(nèi)ALT、AST和TBil進入血液,而Alb需要由功能、結(jié)構(gòu)完整的肝細胞合成并分泌,因此患者表現(xiàn)為血清ALT、AST及TBil水平顯著升高,Alb水平顯著下降[11]。以往研究發(fā)現(xiàn),ALT、AST和TBil升高、Alb下降水平與慢性乙肝患者肝功能受損程度呈正相關(guān),而在應用恩替卡韋治療后患者ALT、AST、TBil和Alb水平會快速改善,且隨著治療時間增加逐步恢復至正常范圍內(nèi)[12-13]。在本研究中,觀察組患者ALT、AST、TBil和Alb水平較治療前改善更顯著。這可能與富馬酸替諾福韋二吡呋酯更顯著地抑制病毒有關(guān),其通過進入病毒感染的肝細胞中并抑制HBV轉(zhuǎn)錄、翻譯及病毒蛋白復制,快速降低具有感染性的HBV子代產(chǎn)生,進而減少病毒釋放過程中引起的肝細胞壞死,抑制肝細胞內(nèi)ALT、AST和TBil釋放入血。HBV感染后會引起以T細胞為主導的細胞免疫反應,包括激活CD4+T細胞識別病毒并促進B細胞產(chǎn)生特異性抗體、激活CD8+T細胞通過直接殺傷作用清除病毒[14]。但慢性重型乙型肝炎患者體內(nèi)HBV載量往往極高,使機體細胞免疫處于過度激活狀態(tài),可能導致對感染的肝細胞及正常肝細胞過度殺傷,不利于患者肝功能恢復[15]。以往研究發(fā)現(xiàn),在慢性重癥肝炎患者中會出現(xiàn)CD4+/CD8+比值倒置,反映出患者處于過度免疫激活狀態(tài)[16]。在本研究中,觀察組患者CD4+T細胞比例、CD4+/CD8+比值在治療后顯著升高,CD8+T細胞比例顯著降低,表明富馬酸替諾福韋二吡呋酯能夠有效調(diào)節(jié)患者細胞免疫功能,這可能是由于該藥物能快速、有效地抑制病毒復制,降低HBV對T細胞的刺激及激活,間接調(diào)節(jié)T細胞的分化及亞群比例,減少免疫細胞的消耗,進而改善患者細胞免疫功能。肝細胞壞死、凋亡及免疫細胞清除病毒過程中會釋放多種炎性細胞因子并導致患者體內(nèi)炎性反應水平增高,不利于肝細胞再生。TGF-β1是反映肝細胞破壞、肝組織炎性反應及肝纖維化進程的重要細胞因子。以往研究發(fā)現(xiàn),當肝細胞壞死嚴重、肝組織炎性反應水平升高時,血清TGF-β1水平會顯著升高[17]。IL-6及IFN-γ可由Th1、Th2細胞合成并分泌,參與多種炎性反應過程,進一步加重肝組織損傷與肝臟炎性反應[18-20]。TRIM5α作為一種固有免疫相關(guān)分子,已被發(fā)現(xiàn)具有廣泛的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒作用[21]。PD-1除了在多種癌癥中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用,也作為T、B細胞活化的負性調(diào)控分子影響多種感染性疾病的進程,主要通過與其配體結(jié)合發(fā)揮免疫抑制作用[22]。SOCS-1在肝臟炎性反應中發(fā)揮重要調(diào)控作用,以往研究發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)節(jié)炎性細胞因子水平間接抑制肝臟炎性反應,同時能夠抑制B細胞的過度活化與增殖[23]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后血清TGF-β1、IL-6及PD-1水平顯著降低,而TRIM5α和SOCS-1水平顯著升高,且各炎性指標均變化幅度均高于對照組患者,表明富馬酸替諾福韋二吡呋酯更能改善患者炎性反應水平。分析其原因,一方面與富馬酸替諾福韋二吡呋酯抑制病毒轉(zhuǎn)錄、復制及釋放,減少肝細胞的壞死及凋亡,抑制單核—巨噬細胞向肝組織的聚集,直接減少局部炎性反應及炎性介質(zhì)釋放有關(guān)。另一方面,該藥物在外周血中半衰期較久,可能通過調(diào)控Th1/Th2比例、T細胞激活水平間接抑制促炎性細胞因子的分泌、增加抗炎性細胞因子的產(chǎn)生。

本研究存在一定局限性。首先,由于富馬酸替諾福韋二吡呋酯價格高于恩替卡韋,愿意接受該藥物治療的患者較少,導致本研究納入的樣本量相對較少。其次,HBV的抗病毒藥物需要終身服用,但本研究觀察終點為治療6個月后,缺少藥物長期應用導致不良反應的結(jié)果。盡管如此,本研究認為富馬酸替諾福韋二吡呋酯能顯著改善慢性重型乙型肝炎患者的肝功能及細胞免疫功能,同時能顯著抑制患者體內(nèi)炎性反應,降低抗病毒藥物導致的不良反應發(fā)生率,相比于傳統(tǒng)抗HBV藥物,具有更廣闊的臨床應用前景。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

吳娜:設(shè)計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;蘇汝開、張建秋:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改,進行統(tǒng)計學分析;阮建文:課題設(shè)計,論文撰寫,論文審核