經(jīng)腋窩機器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)：單中心實踐經(jīng)驗總結(jié)

史榮亮，倪兆嫻，3，王宇，孫國華，渠寧，劉婉琳，馬奔，王玉龍，魏文俊，向俊，嵇慶海

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，上海 200032； 2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 腫瘤學(xué)系，上海 200032； 3.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院 普通外科，上海 201199）

2007 年，Kang 等[1]第一次將機器人手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺，之后機器人甲狀腺手術(shù)在全球范圍內(nèi)開展。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）及中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會（Chinese Thyroid Association，CTA）分別出版了有關(guān)機器人甲狀腺手術(shù)的專家共識或指南，進一步規(guī)范了機器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)中注意事項[2]。因為甲狀腺沒有天然的腔隙，因此機器人手術(shù)的入路種類繁多，包括單純腋窩入路（transaxillary approach，TAA）、經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillary breast approach，BABA）、經(jīng)耳后入路（retroauricular approach，RAA）及經(jīng)口腔前庭入路（transoral robotic thyroidectomy vestibular approach，TORTVA）等，其中BABA 和TAA 在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣，各種手術(shù)入路均各有優(yōu)缺點。筆者所在中心從2020 年3 月份起開展實施達(dá)芬奇機器人甲狀腺手術(shù)，至今已經(jīng)完成超過500 例，主要的入路為TAA 方式，在手術(shù)過程中，筆者中心積累了一些經(jīng)驗，本文對所在中心有限的經(jīng)驗做一總結(jié)，以期對機器人經(jīng)腋窩手術(shù)的發(fā)展貢獻(xiàn)綿薄之力。

1 入路的選擇

筆者中心最常用的是TAA。韓國的一項統(tǒng)計[3]表明，超過60%的醫(yī)生機器人手術(shù)首選TAA。國內(nèi)王平教授團隊[4]統(tǒng)計國內(nèi)腔鏡手術(shù)入路數(shù)據(jù)表明，選擇TAA 的比例在國內(nèi)正在快速增長，到2022 年，TAA 普及率或作為首選率均已經(jīng)超過TORTVA 排在BABA 后。TAA 甲狀腺手術(shù)優(yōu)勢主要為：⑴ 學(xué)習(xí)曲線短：無需充氣，胸壁解剖相對簡單、建腔過程可大部分直視操作，易于操作，對國內(nèi)的甲乳外科、頭頸外科醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)曲線相較其他入路更短[5]；⑵ 患者接受程度高：筆者單位在評估后如胸乳入路、TAA 及經(jīng)口入路均可選擇情況下，均交患者選擇，超過2/3 的患者首選為TAA，患者對TAA 的接受程度明顯高于其他的入路方式。

2 適應(yīng)證及禁忌證

CTA 及ATA 在機器人甲狀腺手術(shù)的指南或共識中均建議在有條件的中心，選擇合適的病例可以開展機器人手術(shù)。機器人手術(shù)的適應(yīng)證包括，良性腫瘤不大于5 cm，惡性腫瘤不大于2 cm，且無腺外侵犯[6]。但術(shù)前影像評估均存在一定不足，筆者單位曾為多例術(shù)中發(fā)現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)的患者行達(dá)芬奇機器人手術(shù)，由于3D 鏡頭的放大作用，使得細(xì)節(jié)的顯露更佳，在分離腫瘤與神經(jīng)黏連的過程中，使用機器人的剪刀、雙極相比開放或普通腔鏡手術(shù)器械對神經(jīng)的功能保護做得更好，多例侵犯喉返神經(jīng)患者術(shù)后神經(jīng)檢測顯示神經(jīng)信號無明顯衰減。另外，筆者中心對數(shù)例I 度侵犯氣管的甲狀腺癌患者行達(dá)芬奇手術(shù)，在機器人輔助下，腫瘤可以得到更加精準(zhǔn)的切除，同時也可在機器人手術(shù)下順利完成對部分氣管修補。但仍需強調(diào)，如術(shù)前評估考慮患者腫瘤外侵，則仍不適合常規(guī)開展腔鏡或機器人手術(shù)。在評估患者是否符合機器人經(jīng)腋窩手術(shù)適應(yīng)證時需保持謹(jǐn)慎，特別是對于初學(xué)者而言，優(yōu)先按照指南的要求選擇患者。對于機器人手術(shù)的禁忌證，除了全身情況不適合手術(shù)或者病灶本身不適合手術(shù)之外，對于沒有美容要求的患者一般不推薦行機器人腋窩手術(shù)。

3 腋窩拉鉤的改進

筆者中心起初開始行TAA 手術(shù)時，沿用了經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)的拉鉤，即葛-鄭氏拉鉤，當(dāng)在手術(shù)進行的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)了在腔鏡甲狀腺手術(shù)非常好用的拉鉤在機器人手術(shù)中出現(xiàn)了如下幾個問題：⑴ 拉鉤的懸吊卷簾器過于高，過高的懸吊經(jīng)常容易和機械臂發(fā)生碰撞，干擾機械臂的運動，影響手術(shù)的進行（圖1A）；⑵ 組織拉鉤的寬度較寬，在建腔的過程中不利于組織拉鉤的置入；⑶ 原有手術(shù)拉鉤的升降固定裝置不利于術(shù)中升降拉鉤。在葛-鄭氏拉鉤的基礎(chǔ)上對拉鉤進行了一系列的改良，使得拉鉤更加適合機器人手術(shù)。其改動主要包括將懸吊卷簾器更換為小拉鉤，降低拉鉤的高度，明顯減少了機械臂之間的干擾，加快了手術(shù)進程。拉鉤高度由原來的90 mm 降為55 mm（圖1B），寬度由原來的60 mm 降為20 mm（圖1C），較之前明顯變窄變淺，利于建腔的快速完成。床頭的固定裝置更換為滑輪裝置（圖1D）。在機器人裝機成功后拉鉤的高低調(diào)節(jié)在床邊就可以進行，減少了對機械臂的干擾，提高了手術(shù)效率。經(jīng)過對拉鉤的改進，機器人手術(shù)當(dāng)中機械臂同拉鉤之間的干擾可以降到最低，提高了機器人的手術(shù)效率。

4 切口的選擇

對于TAA 手術(shù)，切口的選擇基本等同于腔鏡經(jīng)腋窩手術(shù)的切口選擇，順腋窩的皺褶進行切開，前面不超過腋前線，以更好地隱藏切口，在機器人手術(shù)中，有時會在同側(cè)乳暈做一切口，放置機器臂，如圖2，這樣做的好處就在于機器臂3 個臂之間可以拉得更開，機械臂之間的相互干擾會減少，對于部分頸部較短、身材較矮患者更易于操作，同時縮短手術(shù)時間。

圖2 切口的選擇（取腋窩皺褶切口，1、2、3號機械臂均經(jīng)腋窩切口入路） A：正面觀；B：側(cè)面觀Figure 2 Incision selection (utilizing the axillary wrinkle incision, with the No. 1, 2, and 3 mechanical arms all entering through the axillary incision)A: Frontal view; B: Lateral view perspectives

5 建 腔

筆者在開展手術(shù)初期，出于對頻繁調(diào)整機械臂和拉鉤的憂慮，一般都是先使用腔鏡建腔，建腔的步驟同TAA 腔鏡手術(shù)，隨著經(jīng)驗的不斷累積，發(fā)現(xiàn)這樣的建腔方式并未充分利用機器人優(yōu)勢。目前常用的建腔步驟為切開切口后，頭燈輔助直視下建隧道直到胸鎖乳突肌或直視下分離困難處，立刻裝機，使用機器人來完成后續(xù)建腔過程。機器人建腔的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：⑴ 機器人高分辨率的鏡頭下，胸鎖乳突肌間隙、皮神經(jīng)及血管等解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，容易辨認(rèn)；⑵ 機器人雙極止血效果更加確切，手術(shù)后出血的概率明顯減少，術(shù)后的滲出也相應(yīng)減少[7-9]。

6 術(shù)中技巧

對于機器人手術(shù)其手術(shù)步驟同腔鏡手術(shù)步驟大同小異，機器人手術(shù)的優(yōu)勢之一在于機器人器械自由度大、運動靈活精細(xì)且2 個機械臂都可以使用能量器械。機器人系統(tǒng)中使用的超聲刀基本與傳統(tǒng)開放使用超聲刀相同，操作頭與其他電能量器械比較，末端無活動結(jié)構(gòu)，自由度較差，精細(xì)操作有限，并不能完全體現(xiàn)機器人優(yōu)勢。電能量器械如剪刀既可以作為單極電刀使用亦可作為剪刀使用，作為單極電刀使用時解剖層次更加清晰，但到達(dá)需要保護的部位比如甲狀旁腺或者喉返神經(jīng)處可將剪刀作為冷兵器使用，減少喉返神經(jīng)的熱損傷，保護甲狀旁腺的血供；對于部分侵犯喉返神經(jīng)的病灶，使用剪刀分離腫瘤，在機器人穩(wěn)定放大的視野下對于神經(jīng)能做到更好的保護，保護好神經(jīng)的同時可以做到R0切除。雙極電凝除了可以牽引甲狀腺組織外，可以分離、切割凝畢同時完成，也可與剪刀配合完成凝畢—剪切工序，對于開放手術(shù)習(xí)慣使用。其他電鉤等器械均有其優(yōu)勢及適用范圍，術(shù)者可以根據(jù)具體使用場景及習(xí)慣進行選擇。同時，由于雙臂均可安裝能量器械，如可以右手裝剪刀，左手雙極電凝等等，對于需要精細(xì)操作部位可在安全操作基礎(chǔ)上大大提高手術(shù)效率。圖3 顯示了達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)的術(shù)中情況，其視野高清，術(shù)中對于喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的辨認(rèn)更加精確（圖3A-B），對于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)和側(cè)頸淋巴結(jié)的清掃也更為徹底（圖3C-D）。

圖3 達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)術(shù)中照片 A：顯露喉返神經(jīng)；B：顯露甲狀旁腺；C：清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)；D：側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后Figure 3 Intraoperative photos of Da Vinci thyroid surgery A: Exposure of the recurrent laryngeal nerve; B: Exposure of the parathyroid gland; C: Dissection of lymph nodes in the region Ⅵ; D: Ⅴiew after lateral neck lymph node dissection

7 并發(fā)癥

機器人甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥基本等同于腔鏡甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥，其處理方式也大同小異，并發(fā)癥包括了術(shù)后出血、神經(jīng)損傷、氣管壁損傷，甲狀旁腺損傷及術(shù)后的積液。機器人手術(shù)系統(tǒng)由于具備超高清視野、機械臂有7 個活動維度，震顫濾過系統(tǒng)可以過濾手部顫抖，靈活的鏡頭使視野更加開闊幾乎沒有視角盲區(qū)等優(yōu)點，大多數(shù)文獻(xiàn)[6,10-13]報道其并發(fā)癥的發(fā)生率基本等同于開放手術(shù)而優(yōu)于腔鏡手術(shù)。機器人甲狀腺手術(shù)獨有的缺點在于沒有觸覺反饋系統(tǒng)，依靠的是視覺反饋系統(tǒng)，因此對于初學(xué)者來講對于力度的控制往往不能很好掌握。但隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，可通過操縱桿的操作順暢程度結(jié)合視覺觀察，作為觸覺反饋的補償。機器人手術(shù)另外一個并發(fā)癥為機械臂對鎖骨、胸鎖乳突肌、帶狀肌的摩擦，部分患者由于鎖骨較高、頸部較短，機械臂可能對鎖骨近胸骨端、臨近肌肉部分反復(fù)摩擦，造成術(shù)后患者術(shù)區(qū)疼痛、肌肉損傷等。對于此類并發(fā)癥，筆者在術(shù)中解決此類問題的經(jīng)驗包括，對于鎖骨較高的患者，可以在乳暈處另開切口置入Trocar，或者將腋窩輔助孔越過腋前線，同時在手術(shù)中可以在鎖骨處放置腔鏡紗布或者在所使用器械前端套一個橡膠保護套，以減少該區(qū)域的損傷，減少術(shù)后不適。

8 當(dāng)前存在問題及未來發(fā)展

機器人經(jīng)腋窩免充氣手術(shù)經(jīng)過十幾年的發(fā)展，其安全性，腫瘤根治的徹底性不斷得到驗證，同時又有著非常好的美容性，受到廣大患者的推崇[14-19]。機器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展的邏輯是以機械和人工智能替代人手和人腦[19]。但當(dāng)前的手術(shù)系統(tǒng)智能化還較低，觸覺反饋存在缺陷，尚無可能完全取代人手。此外制約機器人甲狀腺手術(shù)最大障礙在于機器人手術(shù)耗材昂貴，但是相信隨著國產(chǎn)機器人的上市，機器人經(jīng)腋窩甲狀腺手術(shù)將會造福越來越多的患者。在臨床實踐中除了要掌握機器人的手術(shù)技巧，同時要對機器人手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥加以關(guān)注，在保證患者安全的前提下完成腫瘤根治，同時最大程度做好功能保護。開展機器人手術(shù)系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，多中心之間的交流，開展大規(guī)模長期隨訪的隨機對照臨床研究以評估其安全性和有效性，不斷制定和更新機器人手術(shù)操作的專家指南和規(guī)范化操作是當(dāng)前及未來臨床上亟待開展的工作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王宇和史榮亮對研究設(shè)計和框架把控作出貢獻(xiàn)；史榮亮、倪兆嫻、孫國華、渠寧、劉婉琳、馬奔、王玉龍、魏文俊、向俊和嵇慶海進行了材料準(zhǔn)備和分析；史榮亮撰寫初稿，王宇修訂；所有作者閱讀并確認(rèn)了最終的手稿。