腔鏡與開(kāi)放保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的近期療效比較

萬(wàn)安弟，周于欽，張聰，姜軍，張毅，齊曉偉

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，重慶 400038）

方法：回顧性收集中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2019 年1 月—2022 年12 月681 例0～Ⅱ期單側(cè)乳腺癌并接受BCS 的患者臨床資料，其中79 例接受腔鏡BCS（腔鏡組），602 例接受傳統(tǒng)開(kāi)放BCS（開(kāi)放組）。對(duì)兩組患者基線資料進(jìn)行1∶1 傾向性評(píng)分匹配（PSM）后，比較兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)。

結(jié)果：PSM 前，兩組間基線資料存在明顯差異（部分P＜0.05）；PSM 后，兩組各79 例，均衡組間差異后，組間各項(xiàng)基線資料均衡可比（均P＞0.05）。與開(kāi)放組比較，腔鏡組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（Z=-5.415，P＜0.001），住院費(fèi)用增加（Z=-6.042，P＜0.001）。兩組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量和住院時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后30 d 并發(fā)癥中，兩組在術(shù)中副損傷、出血、感染、皮瓣壞死、皮下積液發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但總并發(fā)癥發(fā)生率腔鏡組少于開(kāi)放組（P=0.043）。Breast-Q 量表評(píng)分結(jié)果顯示，腔鏡組患者在對(duì)術(shù)后乳房外形的滿意度以及身體健康、性健康方面均優(yōu)于開(kāi)放組（均P＜0.05）。

結(jié)論：腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期乳腺癌BCS 具有術(shù)后并發(fā)癥少、患者滿意度高，還可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，是一種可行的手術(shù)方式。

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率高，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康[1-2]。目前主要治療方式包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療以及免疫治療等多學(xué)科綜合診療[3]，手術(shù)仍是乳腺癌治療中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。常規(guī)改良根治術(shù)、皮下腺體切除術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)等術(shù)后切口疤痕明顯且乳房缺失，導(dǎo)致患者身心健康和社會(huì)活動(dòng)受到影響[4]。 保乳手術(shù)（breast-conserving surgery，BCS）是早期乳腺癌患者的首選手術(shù)方式，在切除腫瘤的同時(shí)，還可保留患者乳房形態(tài)。與乳房切除術(shù)相比，BCS 患者短期和長(zhǎng)期結(jié)局良好，對(duì)乳房和身體健康滿意，社會(huì)心理和性健康更好[5-7]，還能改善腋窩淋巴結(jié)陰性患者總生存率[8]。對(duì)于危險(xiǎn)因素較低的患者，BCS 術(shù)后還可豁免放療[9]。

但傳統(tǒng)開(kāi)放BCS 有2 個(gè)切口，術(shù)后疤痕仍明顯，會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸發(fā)展[10-12]，具有美容效果好、切口隱蔽、患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)的腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于乳腺癌的手術(shù)治療[13-14]，具有安全性和可行性[15-16]，也應(yīng)用于早期乳腺癌的BCS 治療中。早期乳腺癌腔鏡BCS[17-18]與開(kāi)放BCS 相比，有著相同的根治作用，同時(shí)還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果更佳、生存質(zhì)量更高等優(yōu)勢(shì)。由于生活水平的提高和手術(shù)技術(shù)的不斷更新發(fā)展，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為醫(yī)患的共同追求，乳腺腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)與BCS 的保留乳房的聯(lián)合成為一種趨勢(shì)。但由于我國(guó)保乳率低，腔鏡BCS 操作難度又大，目前對(duì)腔鏡BCS 的研究較少。因此，本研究應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）對(duì)腔鏡BCS 與傳統(tǒng)開(kāi)放BCS 治療早期乳腺癌的近期療效進(jìn)行比較，并分享腔鏡BCS 在臨床中的應(yīng)用體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年1 月—2022 年12 月接受BCS 治療的681 例乳腺癌患者臨床資料，其中接受腔鏡BCS患者為腔鏡組（79 例），接受傳統(tǒng)開(kāi)放BCS 患者為開(kāi)放組（602 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病理證實(shí)為乳腺癌；⑵ 腫瘤＜5 cm，TNM 分期為0～Ⅱ期；⑶ 腔鏡或傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；⑷ 18～70 歲女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 雙側(cè)乳腺癌；⑵ 同時(shí)行其他手術(shù)；⑶ 保乳術(shù)后進(jìn)行重建，如放置假體、背闊肌、腹直肌移植等；⑷ 基本信息不全；⑸ BCS 中轉(zhuǎn)為改良根治術(shù)或皮下腺體切除術(shù)。導(dǎo)管內(nèi)癌和原位癌定義為非浸潤(rùn)性癌，患者術(shù)前術(shù)后化療、靶向治療均按照當(dāng)前指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的療程和方案，術(shù)后所有患者均接受放療。

本研究已通過(guò)中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：KY2023127），患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法嚴(yán)格遵循相關(guān)指南與共識(shí)[19-21]。患者取仰臥位，氣管插管全麻成功后，患側(cè)上肢外展90°，患側(cè)墊高15°～30°，畫(huà)線標(biāo)記腋窩前哨淋巴結(jié)體表投影位置、腫瘤位置、手術(shù)切口及手術(shù)區(qū)域，乳暈周圍皮內(nèi)注射核素和亞甲藍(lán)進(jìn)行顯影。腔鏡BCS 的患者術(shù)前需在彩超引導(dǎo)下對(duì)腫瘤包塊周圍注射亞甲藍(lán)進(jìn)行定位（圖1）。

1.2.1 腋窩手術(shù) ⑴ 開(kāi)放腋窩前哨淋巴結(jié)活檢：術(shù)前已在乳暈邊緣行核素和亞甲藍(lán)皮內(nèi)注射，以便于示蹤前哨淋巴結(jié)，注射后約15 min 后，取患側(cè)腋窩順皮紋切口長(zhǎng)約2.5 cm，鈍性分離腋窩間脂肪組織，找到黑染前哨淋巴結(jié)數(shù)枚，切除送冷凍病理，若術(shù)中冷凍病理示淋巴結(jié)陰性，則只行前哨淋巴結(jié)活檢，準(zhǔn)備進(jìn)行乳房手術(shù)。若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性，則進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。⑵ 腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢：術(shù)前核素和亞甲藍(lán)定位，于患側(cè)乳暈上緣、乳房外側(cè)緣乳頭水平處、外上邊緣腋前線處插入Trocar 并固定，置入電凝鉤、腔鏡及分離鉗，充入CO2，形成操作空間，行腋窩淋巴結(jié)手術(shù)。沿術(shù)前腋窩畫(huà)線標(biāo)記處進(jìn)行擴(kuò)大腋窩腔隙，切斷腋窩皮膚與深層組織相連的纖維條索，找到藍(lán)染淋巴結(jié)，送術(shù)中冷凍，若術(shù)中冷凍病理示淋巴結(jié)陰性，則只行前哨淋巴結(jié)活檢。若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性，則繼續(xù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，沿胸大肌外側(cè)緣、顯露胸小肌，鈍性分離顯露腋靜脈、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、血管等重要組織結(jié)構(gòu)，切勿損傷，找到淋巴組織，送病理檢查。

1.2.2 乳房手術(shù) ⑴ 腔鏡BCS：從腋窩前哨淋巴結(jié)切口處置入切口撐開(kāi)裝置將切口撐開(kāi)，插入戳卡并固定，再分別置入腔鏡、電凝鉤及分離鉗，充入CO2，壓力維持在6～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），形成操作空間（圖2A）。根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記方向，用腔鏡組織剪或電凝鉤游離皮瓣至腫瘤表面，保留少量皮下脂肪組織，保留腫塊淺層皮膚，切記勿灼傷皮膚，垂直向下沿術(shù)前核素和亞甲藍(lán)標(biāo)記范圍切除腺體，于胸大肌表面完整切除原腫瘤病灶、腫瘤下方胸大肌筋膜及周圍一圈正常腺體，用標(biāo)本袋將切除腫瘤裝入，經(jīng)切口撐開(kāi)裝置取出標(biāo)本，標(biāo)記上、下、左、右、基底切緣及病灶所在位置（圖2B），送術(shù)中冷凍病理。若術(shù)中冷凍病理顯示切緣陰性，腔鏡下于切除后的殘腔留置鈦夾，以便術(shù)后放療定位瘤床，清洗術(shù)腔、重塑乳房形態(tài)，檢查有無(wú)出血點(diǎn)，徹底止血，放置引流管，縫合切口。若術(shù)中冷凍病理第1 次顯示切緣陽(yáng)性，則對(duì)陽(yáng)性切緣側(cè)進(jìn)行擴(kuò)大切除。若冷凍病理結(jié)果2 次仍顯示切緣陽(yáng)性，則放棄保乳，行乳房全切術(shù)。⑵ 開(kāi)放BCS：根據(jù)患側(cè)乳房包塊大小，取包塊表面放射狀切口長(zhǎng)，切開(kāi)皮膚向四周游離皮瓣，將腫物及周圍1 cm 腺體自胸大肌表面完整切除。縫線標(biāo)記上、下、左、右、基底切緣及病灶所在位置送冷凍病理。若術(shù)中冷凍病理顯示切緣陰性，則游離殘腔周圍腺體形成腺體瓣，檢查手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，止血，以大量溫蒸餾水沖洗手術(shù)野，縫合乳腺殘腔腺體瓣并重建乳腺形態(tài)，觀察外形滿意，放置引流管，縫合切口。若術(shù)中冷凍病理第1 次顯示切緣陽(yáng)性，則在切緣側(cè)進(jìn)行擴(kuò)大切除。若冷凍病理結(jié)果2 次仍顯示切緣陽(yáng)性，則放棄保乳，行乳房全切術(shù)。腋窩淋巴結(jié)手術(shù)同上。

圖2 腔鏡BCS術(shù)中照片 A：腔鏡BCS建腔；B：切除手術(shù)標(biāo)本后，標(biāo)記切緣送術(shù)中冷凍病理Figure 2 Intraoperative photos of endoscopic BCS A: Space creation of the endoscopic BCS; B: After the excision of the surgical specimen, marking and sending the surgical margins for intraoperative frozen section

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線指標(biāo) 診斷時(shí)年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤位置、T 分期、TNM 分期、腋窩手術(shù)方式、病理類型、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、術(shù)前化療、術(shù)后化療。

1.3.2 術(shù)中及術(shù)后情況 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用；術(shù)后30 d 并發(fā)癥：術(shù)中副損傷（術(shù)中血管、神經(jīng)、淋巴管及肌肉的損傷）、術(shù)后感染、出血、皮瓣壞死、皮下積液；根據(jù)Breast-Q量表問(wèn)卷和實(shí)際情況設(shè)計(jì)“改良”版問(wèn)卷，對(duì)乳房情況、心理健康、身體健康、性健康方面進(jìn)行填寫(xiě)，術(shù)后6 個(gè)月滿意度在隨訪時(shí)進(jìn)行填寫(xiě)，將患者問(wèn)卷填寫(xiě)結(jié)果整理后轉(zhuǎn)化成可量化的分?jǐn)?shù)，乳房情況（滿分100 分）、心理健康（滿分100 分）、身體健康（滿分70 分）、性健康（滿分80 分）。將問(wèn)卷結(jié)果整理后換算成相應(yīng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

PSM 可以很好地均衡組間基本特征，達(dá)到控制混雜因素的目的，從而利用非隨機(jī)分組數(shù)據(jù)來(lái)估測(cè)處理因素和結(jié)局的關(guān)系[22-23]，常用于回顧性研究分析。本研究應(yīng)用R 語(yǔ)言中“MatchIt”包對(duì)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行1∶1 最鄰近匹配，匹配后兩組間基線資料以P＞0.05 顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間基線資料基本一致。采用R 4.1.2 和SPSS 27 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料以及等級(jí)資料的比較采用MannWhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。雙尾P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

研究共納入接受BCS 治療的乳腺癌患者681 例，腔鏡組占比11.6%（79/681，其中腔鏡輔助BCS 為60 例，全腔鏡BCS 19 例），開(kāi)放組占比88.4%（602/681）?；颊吣挲g20～70 歲，中位年齡47 歲，約60%為絕經(jīng)前患者。腔鏡組64.56%患者腫瘤位于外側(cè)，46.84%位于外上象限，無(wú)腫瘤位于中央?yún)^(qū)患者；開(kāi)放組75.08%患者腫瘤位于外側(cè)，其中，外上象限占比最高，為59.38%。兩組在PSM 匹配前，在腋窩手術(shù)方式（P=0.001）、HER-2 狀態(tài)（P=0.030） 和術(shù)前化療（P=0.007） 等方面存在差異，腔鏡組術(shù)前未化療的患者占比更大，前哨淋巴結(jié)活檢的患者更多，將腔鏡組和開(kāi)放組基線資料經(jīng)過(guò)1∶1 PSM 匹配后，兩組各79 例，兩組在年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤位置、T 分期、TNM 分期、腋窩手術(shù)方式、病理類型、ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)、HER-2 狀態(tài)、術(shù)前化療、術(shù)后化療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者PSM前后基線資料Table 1 Baseline data of patients before and after PSM

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PSM 后，腔鏡組手術(shù)時(shí)間仍長(zhǎng)于開(kāi)放組（162.00 minvs. 121.00 min，Z=-5.415，P＜0.001），住院費(fèi)用仍高于開(kāi)放組（20 011.00 元vs. 15 742.00 元，Z=-6.042，P＜0.001）。而在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量和住院時(shí)間等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[n=79，M（IQR）]Table 2 Comparison of surgical variables between the two groups of patients [n=79, M (IQR)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者術(shù)后30 d 并發(fā)癥均經(jīng)過(guò)病房處理獲得好轉(zhuǎn)，未進(jìn)行二次手術(shù)。其中術(shù)中副損傷、出血、感染、皮瓣壞死、皮下積液的并發(fā)癥中，開(kāi)放組與腔鏡組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但在術(shù)后總并發(fā)癥率中，腔鏡組低于開(kāi)放組（3.8%vs.12.7%，χ2=4.107，P=0.043）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=79，n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n=79, n (%)]

2.4 患者滿意度

術(shù)后6 個(gè)月的Breast-Q 量表評(píng)分結(jié)果顯示，腔鏡組患者在對(duì)術(shù)后乳房外形的滿意度以及身體健康、性健康方面均優(yōu)于開(kāi)放組（均P＜0.05）（表4）。

表4 術(shù)后6 個(gè)月兩組患者Breast-Q 量表評(píng)分比較（n=79，±s）Table 4 Comparison of Breast-Q scale scores between the two groups of patients at 6 months after operation(n=79, ±s)

表4 術(shù)后6 個(gè)月兩組患者Breast-Q 量表評(píng)分比較（n=79，±s）Table 4 Comparison of Breast-Q scale scores between the two groups of patients at 6 months after operation(n=79, ±s)

項(xiàng)目乳房情況心理健康身體健康性健康t P腔鏡組63.87 ±4.02 78.23±4.32 50.70±3.81 53.30±3.68開(kāi)放組59.90±3.88 77.65±3.72 49.04 ±3.00 51.62±3.76-6.322-0.908-3.038-2.843＜0.001 0.365 0.003 0.005

3 討 論

BCS 是早期乳腺癌患者首選的手術(shù)方式之一，但目前國(guó)內(nèi)保乳率低[21]，部分原因可能是國(guó)內(nèi)醫(yī)生態(tài)度保守，缺乏放療醫(yī)生和放療設(shè)備，BCS 后無(wú)放療條件?；颊咭矒?dān)心BCS 后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，相比于BCS 后的高質(zhì)量生活，患者更愿意選擇更加“安全”的乳房全切手術(shù)，而B(niǎo)CS 后放療費(fèi)用的增加，也會(huì)使患者放棄保乳的機(jī)會(huì)。隨著生活水平的提高和疾病治療模式的改變，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，也成為醫(yī)生的一種使命。BCS 在切除腫瘤的同時(shí)，還保留了患者乳房形態(tài)，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]，BCS 后并不會(huì)增加復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，具有安全性。而腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有切口隱蔽、美容效果好、患者滿意高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，與BCS 的結(jié)合剛好契合提高患者術(shù)后生活質(zhì)量這一理念。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡BCS 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，住院費(fèi)用比開(kāi)放手術(shù)要高。眾多學(xué)者研究也顯示腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放[17,24-25]，住院費(fèi)用高，這與腔鏡手術(shù)操作步驟多于開(kāi)放BCS，術(shù)前需在彩超下腫瘤定位、注射溶脂液、腔鏡器械的準(zhǔn)備有關(guān)。當(dāng)然，腔鏡操作難度大于開(kāi)放手術(shù)，對(duì)于早期不熟練的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，但是當(dāng)外科醫(yī)生操作熟練之后，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)地縮短。腔鏡手術(shù)住院費(fèi)用高于開(kāi)放手術(shù)可能是由于醫(yī)保對(duì)于腔鏡手術(shù)術(shù)中使用腔鏡器械如超聲刀等費(fèi)用暫不予報(bào)銷導(dǎo)致。后期如果腔鏡器械也納入醫(yī)保范圍，醫(yī)院也給相應(yīng)的科室購(gòu)買腔鏡設(shè)備，乳腺腔鏡BCS 的開(kāi)展應(yīng)該會(huì)逐漸增多。

本研究結(jié)果還顯示，腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥低于開(kāi)放組，腔鏡手術(shù)器械具有術(shù)中放大作用，可以更清晰地觀察到術(shù)中神經(jīng)、血管及淋巴管等結(jié)構(gòu)，可減少術(shù)中損傷、減少出血。并且腔鏡BCS術(shù)后患者滿意度高于開(kāi)放組。腔鏡手術(shù)可獲得較好的根治和美容效果，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，切口短、隱蔽，患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度較高[26-28]。腔鏡組術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分、乳房美觀滿意度高于開(kāi)放組，這也進(jìn)一步證實(shí)良好的心理情緒對(duì)提高術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義，有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[29]，而腔鏡BCS 不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[24]，具有安全性。

本研究雖然采用了PSM 來(lái)均衡兩組間差異，但本研究為回顧性研究，尚未包括遠(yuǎn)期療效的研究，后期團(tuán)隊(duì)擬開(kāi)展前瞻性臨床對(duì)照研究，分析其遠(yuǎn)期療效、患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后等，為腔鏡BCS 提供證據(jù)級(jí)別更高和更多的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，腔鏡BCS 雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用高，但術(shù)后總并發(fā)癥少，對(duì)于早期乳腺癌患者而言，是一種可選擇的手術(shù)技術(shù)，腫瘤治療效果可接受，患者滿意度高[30-31]。腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)技術(shù)，乳腺外科醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)、實(shí)踐來(lái)提高技術(shù)水平。未來(lái)，還需要更多的乳腺外科醫(yī)生為患者普及BCS 的益處以及對(duì)腔鏡保乳技術(shù)投入更多的精力，才使得更多患者得以提高術(shù)后生存質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：萬(wàn)安弟負(fù)責(zé)實(shí)施研究、起草文章、數(shù)據(jù)分析；周于欽、張聰負(fù)責(zé)實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)；張毅、姜軍負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)指導(dǎo)研究；齊曉偉負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)指導(dǎo)研究，對(duì)文章專業(yè)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱和修改。