馮 卓 甘檸淼 黃鼎堅 農淯媛 李 季

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西南寧 530200；3.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西南寧 530007）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）簡稱內異癥，是指具有活性的內膜組織生長在子宮內膜以外的位置。EMs表現與月經周期密切相關，主要臨床癥狀包括疼痛（如痛經、性交痛、慢性盆腔痛等）和不孕，且隨著病情的進展而逐漸加重。科學研究證明，疼痛是由外周特異性受體接收的各種傷害性刺激引起的，這些受體通過傳輸系統(tǒng)將信息傳遞到大腦皮層，從而引起疼痛感[1]。而EMs所致疼痛具有多樣化，包括痛經、性交痛、慢性盆腔痛、肛門下垂痛以及肢體痛等。相關疼痛研究表明，EMs所致疼痛與異常免疫調節(jié)細胞、炎性介質及細胞因子等相關，其通過趨化作用、神經生成作用、神經炎性反應、改變細胞膜電位差等功能引起疼痛[2-3]。但目前EMs的發(fā)病機理仍處于探究階段，其中被廣泛接受的是子宮內膜種植學說。郎景和教授修正并補充了Sampson提出的“種植學說”，并提出“在位內膜決定論”，他認為在位內膜生物學特性是內膜碎片隨經血逆流進入盆腹腔后能否發(fā)生異位種植生長的決定因素[4]。近年來，也有許多學者對EMs發(fā)病的病因病理、針灸臨床和實驗觀察進行了分析，多項結果顯示，針灸治療EMs療效顯著且優(yōu)于中、西藥，其中包括了腹針、電針、穴位埋線等[5-6]，可確定針刺治療EMs具有療效快、復發(fā)率低、無不良反應等特點，且都能有效改善EMs疼痛，使得患者更傾向于使用針刺療法。隨著現代學者對EMs疼痛發(fā)生機制的研究不斷深入，也從分子層面上發(fā)現了許多可以通過針刺調控EMs以抑制異位內膜細胞的侵襲、促進其凋亡和減輕炎癥，從而減緩疼痛的相關信號通路。本文就目前針刺能夠調控NFκB、JAK2/STAT3、MAPK、VEGF/VEGFR、PGE2等信號通路來治療EMs疼痛的進展進行綜述，以期進一步實現針刺調控信號通路治療EMs疼痛的目的。

1 NF-κB信號通路

1.1 結構及與EMs疼痛的聯(lián)系 NF-κB是一種具有轉錄調控功能的核轉錄因子，廣泛存在且具有多效性，對基因的轉錄有著積極或消極的影響。GONZáLEZ-RAMOS R等[7]研究也表明，NF-κB通路在EMs的產生、進展過程中起著重要作用。體內與體外研究發(fā)現，在EMs的炎性反應中可見NF-κB的激活，異位子宮內膜細胞能夠高表達腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β和神經生長因子（NGF），三者可以進一步活化NF-κB進而產生更多的促炎因子，以此影響正反饋NF-κB激活途徑，促進其他炎性因子聚集，維持病灶中NF-κB的活性和腹腔內的促炎癥狀態(tài)，從而使中樞和外周的神經敏化，影響外周環(huán)境，引起疼痛[8]。此外，NF-κB還可調節(jié)包括異位子宮內膜間質細胞等多種細胞的凋亡[9]，即通過抑制NF-κB參與控制異位子宮內膜的凋亡。綜上，NF-κB正反饋激活途徑活化了異位子宮內膜細胞，促進其不斷聚集、增殖，影響外周神經與血管生成，從而導致疼痛；反之可促進異位子宮內膜細胞凋亡，減緩疼痛。

1.2 針刺調控NF-κB信號通路治療EMs疼痛 研究表明，經典的NF-κB信號通路通過NF-κB激活并誘導產生黏附分子，以及上調炎性細胞因子TNF-α、IL-1β和環(huán)氧化物酶-2（COX-2）等的轉錄水平，導致EMs疼痛反應加重[10]。KARST M等[11]研究發(fā)現，針刺雙側曲池穴可影響患者血漿內TNF-α、IL-8水平，減輕炎性反應。另外，存在NF-κB結合位點的COX-2 作為NF-κB通路的基因啟動子，會被激活的NF-κB啟動相應基因的轉錄和翻譯，從而刺激炎癥反應，導致EMs疼痛。在EMs患者的在位內膜中，COX-2 水平明顯升高，處于NF-κB激活狀態(tài)。動物實驗表明，電針可明顯下調COX-2 水平的異常升高，其中研究對比分析了模型組、假手術組、電針治療組的結果，較為明顯的是電針治療組中各指標表達均較前兩組明顯降低，與在COX-2 抑制劑等藥物治療下的效果相當，且使用療程越長，治療效果越顯著[12]。此結果提示，異位內膜細胞的生長、種植和增殖由異常表達的COX-2引起，而電針可通過降低COX-2 mRNA表達水平影響COX-2蛋白的合成，削弱COX-2表達水平，阻斷炎癥因子間的分子信號傳遞，從而抑制NF-κB通路活化，進一步預防大鼠EMs的發(fā)生與進展。綜上，針刺可通過調節(jié)患者機體免疫功能及NF-κB通路上下游因子水平抑制EMs發(fā)展和疼痛，提高自身抗病能力。

2 JAK2/STAT3信號通路

2.1 結構及與EMs疼痛的聯(lián)系 JAK2/STAT3信號通路由酪氨酸激酶相關受體、酪氨酸激酶JAK以及轉錄因子STAT組成，這三者分別發(fā)揮著接收信號、傳遞信號和產生效應的功能，在傳導信號通路過程中缺一不可。目前，該信號通路在腫瘤疾病方面的研究較多，主要涉及異位內膜細胞的增殖、侵襲和新生血管生成等[13]，同時也涉及促炎癥環(huán)境的形成、細胞介質的轉化及降解等。此外，IL-6 作為JAK2/STAT3信號通路上游因子，在促進細胞增殖、參與白細胞黏附及趨化、抑制細胞凋亡的過程中發(fā)揮著重要作用。研究表明，EMs患者體內IL-6 水平可升高214 倍，意味著IL-6炎癥因子的增多可使STAT3常處于過度激活狀態(tài)，增加多種趨化因子釋放，進一步促進炎癥/免疫細胞的浸潤，導致炎癥加重，EMs疼痛不斷加劇[14]。此外，體內還存在著負反饋調節(jié)機制，可借此預防體內JAK2/STAT3信號通路的過度激活，該過程主要由細胞因子信號轉導抑制蛋白SOCS參與調節(jié)[15]，其中SOCS3蛋白可以與IL-6的相關受體結合后直接抑制炎癥反應，并在特定的細胞中增加，從而加強該信號通路的負反饋效應，以此抑制促炎作用，減少炎性因子、凋亡基因等的表達，抑制細胞增殖，減輕疼痛[16]。

2.2 針刺調控JAK2/STAT3信號通路治療EMs疼痛 通過相關針刺干預及分子機制研究發(fā)現，活化上游分子后可激活JAK2/STAT3信號通路，再對該通路作用于下游的炎癥因子來減輕對組織的損傷，從而修復子宮內膜，緩解疼痛[17]。在該信號通路中，IL-6、IL-10等是參與炎癥反應的重要細胞因子，SOCS3蛋白也是其重要的抑制劑[18]。IL-6激活細胞下游STAT3信號通路后引起細胞內STAT3蛋白磷酸化，促進炎癥反應，但SOCS3 蛋白可在特定的免疫細胞誘導下增強其抑制炎癥的作用從而緩解疼痛癥狀，即加強了對JAK2/STAT3 信號通路的負反饋效應[19]。有研究表明，電針作為針刺方法的一種改進，能刺激穴位、加強針感，對EMs疼痛的療效更顯著。電針能負反饋調節(jié)JAK2/STAT3信號通路，以抑制膠質細胞活化使SOCS蛋白表達水平上升，從而發(fā)揮抗炎作用[20]。此外，電針可發(fā)揮雙向調節(jié)作用，使得SOCS3蛋白的表達不足，以抑制磷酸化活化，同時調節(jié)IL-6、TNF-α和IL-1β表達水平從而發(fā)揮抗炎作用[21]。由此可知，針刺能夠通過抑制JAK2/STAT3信號通路達到抗炎、促細胞凋亡、縮小病灶的作用，從而緩解炎性疼痛。

3 MAPK信號通路

3.1 結構及與EMs疼痛的聯(lián)系 MAPK屬于絲/蘇氨酸蛋白激酶中的一種，其信號通路是將細胞外信號介導至胞質及胞核內反應的信號轉導系統(tǒng)，也是一個級聯(lián)磷酸化的過程，其核心成員主要包括P38 MAPK通路、ERK1/2 MAPK通路、JNK/SAPK MAPK等[22]。以上通路通過各自磷酸化激活不同的轉錄因子，借此介導相應的生物學效應，導致通路間產生相互促進或抑制作用，發(fā)揮正或負反饋效應，從而參與炎癥、細胞增殖、分化及血管生成等過程，貫穿EMs發(fā)生發(fā)展的始終，其中研究及表達最為廣泛的是P38 MAPK信號通路。YOSHINO O等[23]研究證實，P38 MAPK信號通路在炎癥反應中起到樞紐性作用，兩者的正反饋效應與EMs的發(fā)生發(fā)展有很強的相關性，可通過促進炎性介質的分泌，使子宮內膜異位間質細胞不斷增殖。有研究表明，雌激素激活子宮內膜細胞P38 MAPK磷酸化后釋放許多炎性介質，使EMs病灶中存在高表達的MAPK，易造成EMs病灶擴大、神經纖維分布及疼痛明顯，但在給予鞘內注射抑制劑后這些癥狀可有所緩解，甚至消失[24]。例如典型的P38 MAPK抑制劑能降低促炎細胞因子和趨化因子水平，抑制異位灶的生長，減輕局部疼痛，增強治療效果[25]。

3.2 針刺調控MAPK信號通路治療EMs疼痛 多項研究證明，在多種因素如細胞因子、炎性因子、生長因子及滲透壓改變等的影響下可激活這些MAPK信號通路[26]。由于不同通路的MAPK途徑參與調節(jié)的細胞反應不同，所以各通路在EMs發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮的調控作用有所不同。其中，細胞凋亡、增殖和存活的信號可被P38 MAPK通路通過不同的組織和亞型所誘導[27]。臨床試驗表明，針刺在改善子宮疾病方面有確切的臨床療效，尤其是電針在鎮(zhèn)痛領域療效顯著，但其機制目前尚未完全闡明[26]。動物實驗證明，經多次電針后被觀察者的痛覺減輕，鎮(zhèn)痛效果較好，通過抑制P38 MAPK通路使其磷酸化水平降低，外周傷害感受器的表達減少[28]。此外，三陰交作為婦科四大要穴之一，通過針刺雙側三陰交使MKP-1的mRNA及蛋白表達明顯升高，表明針刺能抑制蛋白激酶磷酸化激活，起到運行氣血、行氣導滯的作用，可顯著提高循經部位的耐痛閾而達到鎮(zhèn)痛目的[29]。故而針刺對EMs疼痛具有良性調節(jié)作用，多集中在ENK、JNK、P38 MAPK這些主體成員及其上下游蛋白，尤以對P38 MAPK的調節(jié)作用為主。

4 VEGF/VEGFR信號通路

4.1 結構及與EMs疼痛的聯(lián)系 血管內皮生長因子（VEGF）是一種像生長因子一樣能刺激血管新生的具有特異性作用的糖蛋白二聚體，與VEGF進行特異性結合的高親和力受體稱為血管內皮生長因子受體（VEGFR）。當VEGF蛋白和受體結合時，其胞內信號轉導區(qū)的酪氨酸隨即發(fā)生磷酸化，從而發(fā)生細胞內反應，引起內皮細胞的一系列變化，進而實現VEGF的生物學效應。許多學者研究認為，異位病灶的生成及異常增生的周圍組織血管是導致EMs發(fā)生的主要機制，也間接說明子宮內膜異位存活的重要一環(huán)在于新生血管的生成，該過程受到多種信號通路共同參與和影響，其中最為重要的是VEGF/VEGFR信號通路[30]。VEGF和VEGFR是一組目前為止發(fā)現的促血管生成能力最強的細胞因子，可以誘導血管內皮細胞的增殖和遷移，是生理及病理性血管生成過程中必不可少的生長因子[31]。事實證明，VEGF和VEGFR的高表達直接影響EMs的發(fā)生發(fā)展，即通過異位內膜強大的血管增生能力，使不斷生長、增殖的血管內皮細胞促進異位組織的生長和病灶范圍、浸潤深度的擴大，使其不斷出血和水腫，瘀血在腹腔內不斷積累，從而引起漸進性痛經、盆腔痛、腹痛、不孕及月經異常等癥狀[32]。因此，抑制血管異常增生則成了緩解EMs疼痛的關鍵。

4.2 針刺調控VEGF/VEGFR信號通路治療EMs疼痛 EMs是一種血管生成依賴性疾病，由上述內容可知，VEGF/VEGFR信號通路被激活后可引起病變并造成一系列疼痛癥狀。臨床研究表明，針刺對改變EMs患者CA125、VEGF、VEGFR表達及改善臨床痛經癥狀存在很大的相關性，治療前EMs痛經患者體內CA125、VEGF和VEGFR的表達均明顯高于健康人群，提示EMs痛經的發(fā)生可能與CA125、VEGF和VEGFR異常上調相關，對照組予安慰針結合中藥治療，實驗組予電針結合中藥治療，治療3個月后，結果實驗組較對照組在改善上述指標效果更佳，表明電針能夠阻抑VEGF/VEGFR信號通路激活，抑制促血管生成因子的表達，有效下調相關因子在患者機體內的表達水平，從而緩解疼痛，實現治療EMs痛經的目的[33]。由此可見，在治療婦科疾病中，電針作為一種非特異性刺激療法，能改善子宮血液流變、抑制異常內膜活性和異位內膜組織的異常出血和增生，使異位內膜結節(jié)消散，減緩異位病灶的擴大，從而達到治療目的。腹針則可促使經絡流通、調補沖任、活血止痛，同時能降低異位內膜的活性，促進異位內膜萎縮，從而達到治療EMs痛經的目的[34]。

5 PGE2 信號通路

5.1 結構及與EMs疼痛的聯(lián)系 最新研究表明，PGE2在EMs發(fā)病機制中可能具有重要作用[35]。實驗結果也顯示，EMs腹腔液和外周血中PGE2水平升高，不僅提示PGE2與EMs的疼痛癥狀密切相關，也影響著異位內膜的生長、增殖、分化、存活以及異位內膜局部各種生長因子分泌的誘導能力等[36]。且多項研究表明，PGE2信號通路在調節(jié)VEGF的表達上也起到了重要作用[37]。如PGE2可介導環(huán)磷酸腺苷（cAMP）呈劑量依賴性增強子宮內膜細胞中VEGF的表達，以此來參與EMs新生血管的形成，說明PGE2信號通路在EMs血管生成病理過程中發(fā)揮關鍵作用，是引起EMs腹痛、盆腔疼痛、漸進性痛經等疼痛癥狀的相關信號通路。

5.2 針刺調控PGE2信號通路治療EMs疼痛 從PGE2信號通路傳導機制及多項研究分析，針刺在調控該信號通路以治療EMs疼痛方面有較大臨床意義，且副作用小，受眾面廣，接受程度高。在PGE2信號通路研究中發(fā)現，當前列腺素（PGF）1α、PGF2α增高，PGE2降低，即PGF1α、PGF2α與PGE2的比值增高，會加重子宮平滑肌收縮而引起疼痛[38]。據此結論基礎研究后提示，針刺可使EMs模型大鼠子宮內膜PGE2含量增加，PGF1α、PGF2α含量減少，使PGF1α、PGF2α、PGE2均趨于正常，PGF1α、PGF2α與PGE2比值下降，從而緩解疼痛[39-40]。綜上，在一定療程的針刺治療下，EMs患者的生活質量有所改善，可有效緩解內分泌系統(tǒng)紊亂以及病變引起的一系列變化，達到緩解疼痛、治療疾病的目的，充分體現了針刺治療疾病的整體性和雙向性，展現了針刺治療EMs的優(yōu)勢。

6 結語

綜上，EMs的形成與異位內膜組織的異常增殖、分化、侵襲、血管的異常增生及炎癥反應等有關，癥狀多為不同程度的疼痛和不孕，而疼痛也是降低子宮內膜異位癥患者生活質量的重要因素。針刺作為中醫(yī)外治法之一，具有溫經通絡、活血化瘀、消癥散結等作用，并能改善子宮內膜的容受性和機體免疫力，促進肢體的血液循環(huán)，調節(jié)女性內分泌功能，可有效緩解EMs患者的疼痛癥狀，從而改善生活質量。本文通過針刺調控NF-κB、JAK2/STAT3、MAPK、VEGF/VEGFR等信號通路機制治療EMs疼痛，對改善患者生活質量具有指導意義，值得我們繼續(xù)探索研究。雖然針刺療法在鎮(zhèn)痛領域療效顯著，但其機制目前尚未完全闡明，且部分人群并不耐受，還未找到更為完善的解決方案，故還需開辟新思路，不斷進行臨床研究，總結經驗。未來我們可針對EMs疼痛機制以及從EMs過程出發(fā)對各信號通路進行深入研究，進一步探索針刺治療EMs疼痛的作用機制，并根據針刺調控相關信號通路在EMs疼痛中的治療效果為針刺治療EMs疼痛提供理論支持。