周 肸 孫 嫻 馬 莉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇南京 210023）

程國(guó)彭，字鐘齡，號(hào)恒陽(yáng)子，為清代著名醫(yī)家。程氏將畢生醫(yī)術(shù)匯編成《醫(yī)學(xué)心悟》一書(shū)，本書(shū)在“大便不通”一節(jié)詳細(xì)探討了便秘的治則治法。該篇所載之方藥，正如《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門(mén)八法》[1]18所言：“但師古人用藥之意，而未嘗盡泥其方，隨時(shí)隨證，酌量處治，往往有驗(yàn)?！北疚乃撝忝厥侵概疟憷щy，主要表現(xiàn)為糞塊在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或排便費(fèi)力，大便秘結(jié)不通，甚至排便周期明顯延長(zhǎng)。筆者通過(guò)檢索《醫(yī)學(xué)心悟》中治療大便不通的原文，探析程氏治療便秘的思路與特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 便秘之歷史沿革

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》）對(duì)于便秘的描述有“前后不通”“大便難”“后不利”“大便不利”等，《傷寒論》則以“不更衣”“大便難”等描述便秘癥狀。至宋金元時(shí)期，各醫(yī)家開(kāi)始系統(tǒng)化地對(duì)便秘進(jìn)行分類(lèi)，李東垣在《蘭室秘藏》中以風(fēng)燥、熱燥、陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)及年老氣虛津液不足區(qū)分“大便結(jié)燥”之證，朱丹溪?jiǎng)t將便秘分為虛、濕、風(fēng)、火、津液不足、氣結(jié)、寒等七類(lèi)?！夺t(yī)學(xué)心悟》多處引用《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及李東垣、朱丹溪之經(jīng)典著述，將便秘的病因分為虛閉、實(shí)閉、熱閉、冷閉。

2 審證求因，分型論治

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)大便不通的相關(guān)臟腑記載包括腎、大腸、小腸、脾、胃等，程氏遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，并有所發(fā)揮，將便秘的病因病機(jī)歸納為以下4類(lèi)。

2.1 腎虛精虧，氣血干枯 《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰?！崩顤|垣[2]曰：“腎主五液，津液盛則大便如常?！倍憔赡I所主，腎精充足則大便正常，腎虛津虧則大便堅(jiān)結(jié)難下?！吨T病源候論》[3]曰：“腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！背淌现赋?，虛閉以年高體弱者、長(zhǎng)期臥床者或新產(chǎn)婦人最為常見(jiàn)。年高體弱者，多見(jiàn)陰液耗損，津竭血燥而致腸道滯澀，失于傳輸而致大便不通；或見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床者，久臥傷氣，氣虛無(wú)力推進(jìn)腸腑運(yùn)行，以致二便皆不能通矣；或見(jiàn)于新產(chǎn)婦人，產(chǎn)后陰血耗傷、津液不足，所以大便難解。程氏[1]192于“大便不通”一節(jié)中述：“若老弱人精血不足，新產(chǎn)婦人氣血干枯，以致腸胃不潤(rùn)，此虛閉也?！敝倬爸赋?，對(duì)于此類(lèi)便秘者，不可使用下法或汗法，若勉強(qiáng)為之則會(huì)導(dǎo)致津液內(nèi)竭，大便更為難解。程氏宗前人之真義，指出此類(lèi)便秘總以補(bǔ)法治之。

2.2 氣機(jī)阻滯，腑氣不通 《素問(wèn)》將受承脾胃?jìng)骰镏竽c比喻為地道，大腸以通為用，其順暢與否和五臟六腑的氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)。若氣機(jī)阻滯，腸胃不通，則傳化失常。故氣機(jī)阻滯、腑氣不通是便秘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》中稱(chēng)脾為孤臟，書(shū)中言：“其不及，則令人九竅不通?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·第三卷·大便不通》[1]192曰：“如陽(yáng)明胃實(shí)……不大便者，實(shí)閉也，小承氣湯下之。”《傷寒論》認(rèn)為陽(yáng)明病之病位在胃與大小腸，胃氣實(shí)者則閉物，胃氣虛者則閉氣。小承氣湯和大承氣湯皆治陽(yáng)明腑實(shí)證。但是，小承氣湯證之便秘較輕，仲景多以“大便硬”來(lái)描述，故小承氣湯重在通腑，病機(jī)特點(diǎn)是氣滯明顯，而實(shí)邪結(jié)聚較輕，臨床以“潮熱、譫語(yǔ)、手足濈然汗出”與“不大便”二癥共見(jiàn)之。故此大便不通者，多以津液外出過(guò)度為主要表現(xiàn)。辨證時(shí)應(yīng)注重二便之間的關(guān)系，以“小便數(shù)，大便因硬”[4]210為衡量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)小便的情況來(lái)判斷大便的堅(jiān)硬程度。同時(shí)，確立了“小便利，屎定硬，乃可攻之”[4]195的治法。

2.3 外感燥邪，大腸津虧 程氏[1]192指出：“熱閉者，口燥唇焦，舌苔黃，小便赤，喜冷惡熱，此名陽(yáng)結(jié)?！标P(guān)于陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)的分類(lèi)首見(jiàn)于《傷寒論》，陽(yáng)結(jié)者具有外向、發(fā)散的特征，表現(xiàn)為“脈浮而數(shù)，能食，不大便”，其病機(jī)屬外邪侵襲，入里化熱，致燥熱內(nèi)結(jié)，腸道干燥。仲景有言：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約”[4]217，肺、脾、胃均可導(dǎo)致大腸燥熱，大便不通。大腸主津，脾津不足，難以敷布于大腸而致燥屎難下。肺為嬌臟，肺氣化津?yàn)樗显?，可滋灌大腸，使大便成形易出；若燥邪犯肺，則清肅之氣不能下行于大腸，使大便閉結(jié)，或肺經(jīng)之火移于大腸，也可致大便燥結(jié)。

2.4 陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)生 《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·大便不通》[1]192載：“冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此名陰結(jié)。”陰結(jié)為機(jī)體外感寒邪，因無(wú)力溫化致陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致“脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬”。陰結(jié)者以?xún)?nèi)向、靜止為特征，因寒濕收引凝滯、陽(yáng)氣不舒而致大腸無(wú)力傳導(dǎo)糟粕下行。大便難解還與陽(yáng)明中寒、中陽(yáng)虛損有關(guān)，若腎之陽(yáng)氣虛弱則易引起“冷秘”。程氏明確指出此類(lèi)便秘當(dāng)用溫法，不能盲目使用攻下之法。

3 從因論治，方隨法出

程氏對(duì)于腎虛精虧之便秘，采用補(bǔ)法為主，治以培補(bǔ)氣血、潤(rùn)澤大腸；對(duì)于氣機(jī)阻滯之便秘，采用下法為主，治以瀉下通腑、蕩滌實(shí)邪；對(duì)于外感燥邪之便秘，采用清法為主，治以滋陰清熱、潤(rùn)燥通便；對(duì)于陽(yáng)氣虛衰之便秘，采用溫法為主，治以溫中健脾、通陽(yáng)理氣。

3.1 培補(bǔ)氣血，潤(rùn)澤大腸 腎主二便，惡燥，若津液干枯，則大便秘結(jié)，治療應(yīng)緩緩潤(rùn)之。程氏治療虛閉多以補(bǔ)法為主，無(wú)論氣、血、陰、陽(yáng)之虛均可采用補(bǔ)法，“假如陽(yáng)虛不補(bǔ)，則氣日消；陰虛不補(bǔ)，則血日耗”[1]37。大虛之證，外似有余，內(nèi)實(shí)不足，不可用苦寒瀉火之類(lèi)，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。李杲在《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》[2]中指出：“年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者?！豢梢桓庞冒投埂颗Ｖ?lèi)下之，損其津液，燥結(jié)愈甚。”實(shí)證亦不可用補(bǔ)法，即便病家本體素虛，病勢(shì)方張，亦不可輕易用補(bǔ)法，以免閉門(mén)留寇。

《醫(yī)學(xué)心悟》中治療虛閉常用“四物湯加松子仁、柏子仁、肉蓯蓉、枸杞、人乳之類(lèi)以潤(rùn)之，或以蜜煎導(dǎo)而通之。若氣血兩虛，則用八珍湯”[1]192。程氏[1]192告誡道：“凡虛人不大便，未可勉強(qiáng)通之?！c潤(rùn)劑，積久自行?！贝颂幱盟奈餃?、八珍湯皆屬于補(bǔ)法，而古人運(yùn)用補(bǔ)法，補(bǔ)必有瀉，補(bǔ)正必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)自得力，如補(bǔ)中益氣湯中用人參、黃芪，必用陳皮開(kāi)之。但運(yùn)用補(bǔ)法治療大便不通重在分氣血、辨寒熱，如血虛者用四物湯，氣血兩虛者用八珍湯。血虛則腸道失養(yǎng)而干澀，氣虛無(wú)力推動(dòng)腸內(nèi)糟粕下行而致秘結(jié)，應(yīng)培補(bǔ)氣血、潤(rùn)澤大腸，切不可勉強(qiáng)通之。五臟亦有正補(bǔ)之法，或相生而補(bǔ)之之法?！峨y經(jīng)·十四難》曰：“損其肺者，益其氣……損其脾者，調(diào)其飲食、適其寒溫……損其腎者，益其精，此正補(bǔ)也?！庇秩缒I虛者補(bǔ)肺，金生水也，此相生而補(bǔ)之耳。由此可見(jiàn)，大便不通亦可通過(guò)肺、腎同調(diào)以增效。

3.2 瀉下通腑，蕩滌實(shí)邪 《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門(mén)八法·論下法》載：“病在里，則下之而已”[1]22，“結(jié)糞如磊石在內(nèi)，所進(jìn)湯水不能滲入……宜急下之”[1]80，程氏以小承氣湯下之來(lái)治療陽(yáng)明胃實(shí)之氣機(jī)阻滯、腑氣不通。程氏記載小承氣湯以大黃三錢(qián)（酒洗）為君，大黃酒洗后，有行氣發(fā)散止痛之功，此中用意重在發(fā)揮大黃瀉下攻積的作用，特別是對(duì)于便秘伴有肛門(mén)腫痛者有較好療效。

在下法的運(yùn)用中，程氏承襲仲景之理論，總結(jié)了大便難應(yīng)急下的適應(yīng)證：“少陰病，六七日，腹?jié)M不大便者”，“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)不能食，胃中有燥屎也”，“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者”，“少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者”，“傷寒六七日……無(wú)表證，大便難者”，皆宜急下之[1]22。若失時(shí)不下，勢(shì)難挽回矣。

程氏對(duì)雖有便秘之癥，但禁用下法的情況也進(jìn)行了歸納。如傷寒表證未罷或病邪入里未結(jié)實(shí)者，均不可下，下之則成結(jié)胸或痞氣；陰結(jié)者、高年血燥者、新產(chǎn)血枯者、病后亡津液亡血者的大便不行或日久不大便，亦不可使用下法。對(duì)于體虛羸弱之人，即使氣機(jī)阻滯、腑氣不通，亦不可單用下法，應(yīng)配合使用清法、潤(rùn)法、導(dǎo)法或少少微和之法。若患者不耐攻伐可攻補(bǔ)兼施，或配合人參、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪之類(lèi)維護(hù)正氣。尤其是雜證之中老人、久病之人、新產(chǎn)婦見(jiàn)大便不通之癥，以東垣之通幽湯、丹溪之四物湯加人乳、枸杞子、肉蓯蓉等滋潤(rùn)之品治之。

程氏使用下法還常通過(guò)辨病邪之淺深選擇不同的劑型。病邪深者，選用湯劑蕩滌腸胃，推陳致新。如痞、滿、燥、實(shí)兼見(jiàn)者用大承氣湯無(wú)疑；若只見(jiàn)痞、滿、燥而未見(jiàn)實(shí)者，可將大承氣湯去芒硝易為小承氣湯，以免耗傷下焦陰血；若僅見(jiàn)痞、滿而未見(jiàn)燥、實(shí)者，只用瀉心湯。病邪淺者，可用丸劑緩下之，丸劑雖發(fā)揮療效緩慢，但藥力持久。如因冷食致腹痛、大便不通者，可用目見(jiàn)丸；因熱食見(jiàn)大便難下者，可用三黃枳術(shù)丸。

程氏還告誡醫(yī)家切勿畏懼使用下法，對(duì)于下法的使用貴在辨證準(zhǔn)確，若得其要領(lǐng)，用之得當(dāng)，必有佳效。

3.3 滋陰清熱，潤(rùn)燥通便 程氏[1]31曰：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之”，此與《內(nèi)經(jīng)》所述“熱者寒之”之治法相符。程氏治療燥熱之便秘“宜用清藥及攻下之法，三黃枳術(shù)丸主之”[1]192。程氏效東垣為法，見(jiàn)腹痛大便不通者，選用三黃枳術(shù)丸，如“消熱食，除積滯。腹痛拒按，便閉溺赤，名曰陽(yáng)結(jié)，宜用本方”[1]161。臨床使用清法治療燥熱之便秘時(shí)往往會(huì)存在“不當(dāng)清而清之誤也”[1]32，如陰盛格陽(yáng)之假熱證見(jiàn)數(shù)日不大便者，若誤投涼藥，常常療效欠佳。

辨外感內(nèi)傷之病因是清法使用的重要依據(jù)。外感為實(shí)，內(nèi)傷為虛，病因不同，治法亦有天地之差。外感實(shí)火，為有形之火，是后天之火，治以涼為清；內(nèi)傷之火，為虛火，是先天之火，治以補(bǔ)為清，是以壯水之主，以制陽(yáng)光。程氏[1]33指出：“大抵清火之藥，不可久恃，必歸于滋陰?！狈治銎湓蛉缦拢呵宸ǖ氖褂觅F在量其人，對(duì)于體壯或?qū)崯嶂C，清之可稍重，滋水以治之；若本體素虛，或病后、產(chǎn)后即有熱證，只可少少用之，強(qiáng)調(diào)更應(yīng)滋陰。不及猶可以再清，太過(guò)則寒生矣。

程氏對(duì)于再清之法，以補(bǔ)腎陰為主，常常于滋陰之法中加入升麻類(lèi)藥物。升麻具有升陽(yáng)舉陷之功，是治療氣虛下陷常用之品。然于瀉火或通塞等方中加入升麻類(lèi)藥看似有悖常理，實(shí)則配伍精當(dāng)。分析原因如下：治療燥邪入里傷陰之便秘時(shí)，于苦寒清瀉藥中加入升麻類(lèi)藥，升散上行又兼清熱，取“火郁發(fā)之”之意。同時(shí)，滋陰類(lèi)藥大多趨向沉降，微微加入升提之品，可起到“舉而升之”的目的，使全方能夠更好地下達(dá)通降。張景岳所創(chuàng)之濟(jì)川煎采取“欲降先升”之法以通下竅，主治老年腎虛便秘，方中以溫腎填精潤(rùn)腸藥為主，稍加升麻以升清陽(yáng)，此曰“清陽(yáng)得升，濁陰得降，且有欲降先升之妙”。汪昂在《醫(yī)方解集》中形容治療便秘之通幽湯為于“留者攻之”中“加升麻者，天地之道，能升而后能降”[5]。程氏宗其法，以升助降，故能使全方的藥力更為迅猛。值得注意的是，升提藥劑量從輕不從重，藥味宜少不宜多，否則會(huì)致升騰之效太過(guò)。另外，程氏還提出滋陰之法中應(yīng)加入人參、茯苓、黃芪、白術(shù)之類(lèi)以開(kāi)胃扶脾，恢復(fù)元?dú)狻?/p>

若見(jiàn)熱邪夾雜他邪者，程氏提倡或散、或滲、或下而清之，是謂“開(kāi)鬼門(mén)，清凈府，除陳莝是也”[1]32。燥熱所致之便秘，程氏通常擇潤(rùn)而清之，以通大便?？v觀《醫(yī)學(xué)心悟》全書(shū)，程氏治療燥熱之便秘，總以清法配合補(bǔ)法或下法共同施治，很少單獨(dú)用之。

3.4 溫中健脾，通陽(yáng)理氣 程氏治療冷閉采用溫中健脾、通陽(yáng)理氣之法，“溫者，溫其中也”[1]58。程氏認(rèn)為，素體陽(yáng)虛無(wú)火之人感寒，宜重用溫劑，多服亦可無(wú)傷，否則不足以驅(qū)寒外出。若平素火旺或不喜辛溫或陰虛失血感寒者，溫藥不必盡劑，中病即止，否則過(guò)熱而致生熱。若體虛感寒，則溫補(bǔ)兼施；若寒而不虛則專(zhuān)用溫藥，不必兼用補(bǔ)法。發(fā)病時(shí)節(jié)不同，治療亦有差異，盛夏時(shí)節(jié)溫劑宜輕，隆冬時(shí)節(jié)溫劑宜重，但又不可過(guò)分拘泥于時(shí)節(jié)。

冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，宜用溫藥而兼潤(rùn)燥之法。程氏認(rèn)為，寒邪是六淫外邪中最易侵襲人體的邪氣，寒邪“若不由表入而直中陰經(jīng)者……法當(dāng)溫之”[1]34，里寒證是溫法的主要適應(yīng)證。對(duì)于冷閉而言，中寒便秘應(yīng)溫而下之，脾土居中焦有一分陽(yáng)，便能消一分水谷。冷閉患者多為寒客中焦，脾之消谷無(wú)力，升清受損，大腸不能傳化，而致糟粕內(nèi)停，予理中湯溫之，散陽(yáng)結(jié)，調(diào)升降。程氏指出，同為溫法而存在程度之輕重。理中湯中所用之人參、白術(shù)為和平之性，是為溫存之溫，似春日煦煦是也；而干姜有辛辣之性，為溫?zé)嶂疁兀葡娜樟伊沂且?。故溫藥不宜太過(guò)，病退則止，不必盡劑，以免生熱。

4 結(jié)語(yǔ)

程氏繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之精髓，效丹溪、東垣之法，師古而不泥古，具有獨(dú)特的辨治經(jīng)驗(yàn)?！夺t(yī)學(xué)心悟》中所載治療大便不通的條文，其中多首方劑如小承氣湯、理中湯等至今仍在沿用，而治療虛人不大便所使用的四物湯及滋潤(rùn)藥中加升麻類(lèi)藥物也在臨床實(shí)踐中屢試屢驗(yàn)。這些方劑使用背后的下法、溫法、清法、補(bǔ)法也為臨床辨治便秘提供了更多的思路，值得進(jìn)一步研究。