蘇春艷，楊智，付兵，聶丹

成都市第五人民醫(yī)院放射科，四川 成都 611130；*通信作者 付兵 1125173278@qq.com

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是中國(guó)女性第一高發(fā)腫瘤，對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療一直是臨床工作的重點(diǎn)[1-2]。由于MRI對(duì)乳腺癌檢出的敏感度較高、可重復(fù)性較強(qiáng)，目前已成為臨床上對(duì)乳腺良、惡性腫瘤鑒別診斷及術(shù)前評(píng)估的重要檢測(cè)技術(shù)[3-4]。基于多參數(shù)MRI對(duì)腫瘤的定量檢測(cè)已成為乳腺腫瘤研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)，目前MRI最常用的定量序列為擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）[5]、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast-enhanced，DCE）定量分析技術(shù)，由于DCE定量技術(shù)圖像后處理復(fù)雜、掃描時(shí)間長(zhǎng)，在臨床工作中難以廣泛常規(guī)開(kāi)展。T1 mapping技術(shù)可通過(guò)定量測(cè)量圖像體素中縱向弛豫時(shí)間（T1）反映生物組織的特征性，掃描時(shí)間短，臨床測(cè)量操作簡(jiǎn)單，近年引起越來(lái)越多的關(guān)注，在心臟[6]、肝臟[7]及腎臟[8]等領(lǐng)域得到廣泛的研究。目前鮮有T1 mapping技術(shù)在乳腺方面的臨床應(yīng)用研究。本研究通過(guò)T1 mapping聯(lián)合DWI技術(shù)，探討上述兩種定量技術(shù)對(duì)乳腺良、惡性病變的診斷價(jià)值，以期為臨床提供更多的診斷及治療信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2021年2—8月在成都市第五人民醫(yī)院行乳腺M(fèi)RI且有病理結(jié)果的患者80例，均為女性，年齡14～79歲，平均（50.14±11.55）歲，穿刺或術(shù)后病理證實(shí)良性35例，惡性45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺或手術(shù)后獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶長(zhǎng)徑＜5 mm；②病理診斷為囊腫。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審2020-042（科）-01]。

1.2 MRI檢查 使用Siemens Vida 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，16通道乳腺專(zhuān)用線圈，采用常規(guī)乳腺M(fèi)RI、DWI和增強(qiáng)前后T1 mapping技術(shù)。具體方法：患者取俯臥位，頭先進(jìn)并上舉雙臂，頭、肩部及腹部均應(yīng)適當(dāng)墊高，雙乳自然懸垂在乳腺線圈中保持對(duì)稱(chēng)且緊貼線圈。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑選用釓噴酸葡胺，劑量0.2 mmol/kg，注射速度2.5 ml/s，造影劑注射完成后，以相同速度注射20 ml生理鹽水。掃描范圍包括腋窩區(qū)與雙乳腺。

掃描序列及參數(shù)：橫斷面DWI：采用單次激發(fā)平面回波序列，TR 5 600 ms，TE 69 ms，視野（FOV）340 mm×340 mm，矩陣170×169，層厚5 mm，圖像數(shù)共24層，在x、y、z軸3個(gè)方向施加擴(kuò)散敏感梯度，擴(kuò)散敏感因子b值分別為50、400、1 000 s/mm2；T1 mapping技術(shù)：采用變量翻轉(zhuǎn)角（variable flip angle，VFA）T1 mapping技術(shù)Mapit序列包進(jìn)行掃描，在該序列包輸入乳腺T1值自動(dòng)得出2個(gè)最優(yōu)翻轉(zhuǎn)角，2個(gè)翻轉(zhuǎn)角分別為2°和10°，TR 5.36 ms，TE 1.9 ms，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣256×320，層厚5 mm，圖像數(shù)共24層，在B1序列進(jìn)行匹配矯正（B1-corrected VFA），分別于增強(qiáng)前與注射對(duì)比劑后7 min掃描。

1.3 圖像分析及后處理 將所有數(shù)據(jù)傳送至Siemens Syngo工作站及PACS（玄武影像生態(tài)系統(tǒng)，XWRIS-1.0.0.177），所有病例均由2名有5年乳腺M(fèi)RI診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法分別在T1 mapping偽彩圖測(cè)量T1弛豫時(shí)間，取病灶最佳層面測(cè)量，繪制感興趣區(qū)面積為0.5～1.0 cm2，盡量保證增強(qiáng)前T1（T1pre）、增強(qiáng)后T1（T1post）和表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）測(cè)量感興趣區(qū)在同一位置、同樣大小，測(cè)量2次取平均值，避開(kāi)明顯出血、囊變、壞死區(qū)、脂肪和血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0和MedCalcV 20.0.15軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；得出良、惡性病灶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)，再行受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出各期參數(shù)的曲線下面積（AUC）及當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)診斷良、惡性病灶的敏感度、特異度，通過(guò)Logistic回歸再次構(gòu)建聯(lián)合ROC曲線，得出AUC、敏感度與特異度，并以DeLong檢驗(yàn)比較AUC的差異。采用抽簽法隨機(jī)選取其中入組的病例20例，由2名醫(yī)師分別測(cè)量T1pre、T1post及ADC值，24 h后由其中一名年資更高的醫(yī)師在不知前次測(cè)量結(jié)果的情況下重復(fù)測(cè)量，行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析觀察者內(nèi)和觀察間的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 80例乳腺病例中，良性病例35例，惡性病例45例。良性病變中纖維腺瘤18例，腺病6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，炎性病變3例，良性葉狀腫瘤2例，纖維組織增生2例；惡性病變中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37例，交界性及惡性葉狀腫瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，Paget病1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例。

2.2 MRI診斷結(jié)果 病理證實(shí)的35例良性病變中，腫瘤樣病變27例，非腫瘤樣病變8例；45例惡性病變中，腫瘤樣病變30例，非腫瘤樣病變15例。

2.3 觀察者內(nèi)及觀察者間一致性 T1pre、T1post及ADC觀察者內(nèi)的ICC分別為0.978、0.926和0.989，觀察者間的ICC為0.951、0.917和0.968，P均＜0.05。觀察者內(nèi)及觀察者間一致性強(qiáng)、可重復(fù)性好。

2.4 正常腺體T1值與病變T1pre值 正常腺體T1值為（1 927.95±199.06）ms，病變的T1pre值為（1 828.90±318.76）ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.357，P=0.02）。

2.5 乳腺良、惡性病變的T1pre、T1post及ADC 乳腺良性病變的T1pre、T1post及ADC分別為（1 850.23± 290.90）ms、（486.80±107.24）ms、（1.15±0.22）×10-3mm2/s，惡性病變分別為（1 812.31±341.17）ms、（663.20±127.35）ms、（0.84±0.25）×10-3mm2/s。良、惡性組T1pre值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.525，P=0.60），T1post及ADC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.577、5.722，P＜0.01）。

2.6 T1post、ADC及其聯(lián)合診斷效能 T1post、ADC及兩者聯(lián)合的AUC、敏感度、特異度分別為0.863、80.0%、82.9%，0.861、80.0%、80.0%，0.924、84.4%、85.7%，T1post與ADC敏感度相等，特異度稍高，T1post與ADC的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.0215，P=0.983）。T1post截?cái)嘀禐?55.00 ms，ADC截?cái)嘀禐?.958×10-3mm2/s，T1post聯(lián)合ADC的AUC更大，與單獨(dú)T1post、ADC的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.63，P=0.009；Z=2.390，P=0.017），兩者聯(lián)合檢測(cè)效能更高，見(jiàn)表1、圖1。

3 討論

目前常用的T1 mapping技術(shù)主要有Look-Locker法和VFA，前者穩(wěn)定性高，但空間分辨率不高且采集時(shí)間較長(zhǎng)，后者空間分辨率較高且在極短時(shí)間內(nèi)完成掃描，但容易受B1磁場(chǎng)不均勻性影響，目前可通過(guò)另加一個(gè)B1場(chǎng)均勻磁場(chǎng)獲得更加穩(wěn)定的T1值[9-11]。蔣輝等[12]的研究表明盡管Look-Locker法和B1-corrected VFA法T1值有差異，但其變異度較小，兩種方法獲取的T1值可行、可重復(fù)性較好。因該研究要獲得增強(qiáng)前后T1-map圖，為減少患者檢查時(shí)間，本研究采用B1-corrected VFA法，根據(jù)2021版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南及規(guī)范（2021年版）[13]中MRI掃描增強(qiáng)后總掃描時(shí)間不低于5 min的要求，在給藥7 min后掃描T1post圖像。

3.1 乳腺良、惡性病變T1pre值比較 本研究測(cè)得正常腺體T1值與蔣輝等[12]研究測(cè)得值基本吻合，良、惡性病變的T1pre值無(wú)顯著差異。Meng等[14]研究表明乳腺癌的平均T1值顯著高于良性病變。T1值取決于組織的組成，受大分子濃度、水合狀態(tài)和組織含水量等的影響[15]。分析兩者研究結(jié)果存在差異的原因可能與病灶的分化程度、良惡性病灶內(nèi)的構(gòu)成、患者的檢查月經(jīng)周期及病例量等有關(guān)。

3.2 ADC值及T1post值在乳腺良、惡性病變中的診斷價(jià)值 根據(jù)DWI計(jì)算得到的ADC值可定量反映人體組織內(nèi)水分子的微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況[16-17]，本研究良、惡性病變ADC值有顯著差異，良性組ADC值較惡性組高，與既往研究一致[18-19]，AUC為0.861，ADC值為0.958×10-3mm2/s時(shí)，約登指數(shù)最大，敏感度及特異度分別為80.0%、80.0%。T1 mapping技術(shù)可反映組織中水和細(xì)胞外基質(zhì)分子間慢頻率的相互作用，并將細(xì)微的改變以T1值的形式定量體現(xiàn)，T1post主要反映對(duì)比劑在細(xì)胞外空間的分布情況[20]，本研究選取增強(qiáng)后7 min測(cè)量T1post值，良性組T1post較惡性組低，其原因?yàn)閻盒阅[瘤的細(xì)胞不成熟、有更多的高通透性血管，造影劑流出效應(yīng)明顯[21]，7 min后惡性病變細(xì)胞外間隙造影劑較良性病變少，因此惡性病變的T1值相對(duì)較高。T1post AUC高于ADC，但無(wú)顯著差異，對(duì)于T1post增強(qiáng)時(shí)相的選擇目前并沒(méi)有確切的定論，選擇增強(qiáng)后最佳測(cè)量時(shí)間有待進(jìn)一步研究。

ADC聯(lián)合T1post AUC、敏感度及特異度分別為0.924、84.4%、85.7%，其診斷效能較單獨(dú)DWI、T1post提高，表明聯(lián)合診斷更有助于鑒別乳腺良、惡性病變。ADC值及T1post可定量反映組織的不同特性，且兩者數(shù)值臨床測(cè)量簡(jiǎn)單，檢查無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高，能夠?yàn)榕R床治療和隨診方式的選擇提供一定依據(jù)。

3.3 本研究的局限性 在對(duì)比劑給藥后時(shí)間選擇、標(biāo)準(zhǔn)化等方面仍存在挑戰(zhàn)，應(yīng)引起研究者的重視；未能根據(jù)病理類(lèi)型及分化程度進(jìn)一步分類(lèi)；樣本量有限；未嚴(yán)格控制患者的月經(jīng)周期。

總之，定量T1post可以在一定程度上鑒別乳腺良、惡性病變，T1post聯(lián)合ADC的診斷效能更高，敏感度及特異度更高。