胡 菲 ，蘭彩虹

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽(yáng) 550001;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001）

項(xiàng)部脂肪墊俗稱富貴包，位于第七頸椎和第一胸椎棘突處，主要原因是由于長(zhǎng)期低頭使頸椎受力不均衡，導(dǎo)致頸部肌筋膜的增生以及韌帶的鈣化，或者由于患者平素體虛， 復(fù)感風(fēng)寒濕邪侵襲人體太陽(yáng)經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯不通，日久形成大包塊。輕者影響體態(tài)，重者可導(dǎo)致頸椎病相關(guān)疾病，引起不同程度的頸肩部以及雙上肢的疼痛麻木等不適，嚴(yán)重影響患者的日常生活。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療包括針灸、埋線對(duì)富貴包的治療效果顯著，且創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易操作。故本文基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)，將筋經(jīng)理論運(yùn)用于項(xiàng)部脂肪墊的生理病理以及治療上，著重探討經(jīng)筋理論和穴位埋線治療項(xiàng)部脂肪墊的方法、 機(jī)制以及療效，供臨床醫(yī)者參考。

1 典型醫(yī)案

患者，女性， 47 歲，初診。 2021年12 月7 日，主訴：反復(fù)頸肩部酸脹痛2年，加重2 月。 現(xiàn)病史：患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈間斷性酸脹痛，痛有定處，固定不移，偶有頭暈、頭痛，無(wú)雙上肢麻木，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等癥，患者未予重視及系統(tǒng)治療，此后上癥常因勞累后反復(fù)發(fā)作。 2 月前患者因勞累后感上訴癥狀加重，頸肩部酸脹痛呈持續(xù)性，納眠欠佳，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦澀。 查體：頸肩部肌肉僵硬板滯，C2-C5 棘突及棘突兩側(cè)旁開1.5cm 處壓痛，頸部活動(dòng)無(wú)受限，項(xiàng)部可見一卵圓形脂肪墊，可觸及條索結(jié)節(jié)，雙側(cè)椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：2021年12 月7日淺表包塊彩超檢查示： 后頸部皮下脂肪明顯增厚，最厚約為36mm。 中醫(yī)診斷：痹癥；辯證：氣滯血瘀證；治法：行氣化瘀，疏筋通絡(luò)。 取穴：以項(xiàng)部脂肪墊為中心，于其中央、上下左右各取一穴（距離中央的范圍及針刺深度隨脂肪墊的大小而定，以其半徑為佳，針尖指向中心點(diǎn)最痛處）、腎俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）。 操作過(guò)程：醫(yī)者常規(guī)手部清潔，囑患者取俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，將準(zhǔn)備好的羊腸線裝入一次性無(wú)菌埋線針內(nèi)，取項(xiàng)部脂肪墊中央及上下左右共五個(gè)穴位以及肝俞和腎俞做好標(biāo)記，然后用碘伏在項(xiàng)部脂肪墊局部及肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）消毒三遍，一手持埋線針迅速刺入穴位內(nèi)，待患者出現(xiàn)酸麻脹痛的針感后，退針的同時(shí)將羊腸線推至穴位內(nèi)， 進(jìn)針角度與皮膚呈15°角,隨后快速出針，肝俞、腎俞同理，以無(wú)菌棉簽迅速按壓針孔，針刺部位予無(wú)菌敷貼貼敷，防止感染，并囑咐患者24 小時(shí)內(nèi)不可洗澡，療程為七天一次，四周為一個(gè)療程，期間，囑咐患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部活動(dòng)，避免低頭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)注意避風(fēng)寒。 患者經(jīng)過(guò)一個(gè)療程后，頸肩部酸脹痛及頭暈頭痛的癥狀明顯減輕。 頸肩部肌肉僵硬感改善，項(xiàng)部脂肪墊可見變小、條索結(jié)節(jié)減少。五個(gè)療程后，患者頸肩部疼痛癥狀消失，頸肩部肌肉已無(wú)明顯僵硬板滯感，C2-C5 棘突及棘突兩側(cè)旁開1.5cm 處已無(wú)明顯壓痛，頸部活動(dòng)無(wú)受限，項(xiàng)部脂肪墊明顯縮小。 2022年4 月1 日復(fù)查淺表包塊彩超檢查報(bào)告顯示：頸根部脂肪堆積，厚徑約18mm，治療前后詳見圖1。

圖1 AC:治療前；BD:治療后

2 討論

“項(xiàng)部脂肪墊”位于頸部大椎穴處，呈卵圓形的隆起，臨床可表現(xiàn)為頸部的麻木疼痛，包塊局部皮下可觸及節(jié)結(jié)、條索等病理產(chǎn)物。從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，項(xiàng)部脂肪墊屬于“肌痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)化氣，陰成形”，故脂肪墊為陰邪，病因與風(fēng)寒濕邪相關(guān)。 大椎穴位于第七頸椎棘突下凹陷中，六條陽(yáng)經(jīng)與督脈皆匯聚于此，因此，其作為人體的十字路口，作用不容忽視。 督脈為陽(yáng)脈之海，大椎穴為諸陽(yáng)經(jīng)的交匯點(diǎn)，具有承上啟下的作用。大椎穴阻滯不通，機(jī)體清陽(yáng)之氣上升受阻，濁陰不降，致使頸部大包（脂肪墊）形成，使督脈、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)堵塞。 西醫(yī)認(rèn)為，該病是由于長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)造成頸椎椎體側(cè)移，從而導(dǎo)致局部肌肉緊張，氣血不暢，局部軟組織受刺激增生從而脂肪化形成包塊。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)，項(xiàng)部脂肪墊的發(fā)生機(jī)制是由動(dòng)靜平衡狀態(tài)失調(diào)所導(dǎo)致的，椎體及骨間結(jié)構(gòu)可以維持整個(gè)頸椎的靜態(tài)平衡，而軟組織結(jié)構(gòu)則可以相互協(xié)調(diào)及拮抗來(lái)維持動(dòng)態(tài)平衡，動(dòng)靜平衡系統(tǒng)可以對(duì)頸椎的穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行協(xié)同[1-2]。 隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們?cè)谌粘Ｉ钪惺褂檬謾C(jī)和電腦的次數(shù)增多，越來(lái)越多的人會(huì)出現(xiàn)彎腰、駝背、低頭等不良姿勢(shì)，導(dǎo)致頸部、胸椎的動(dòng)靜平衡出現(xiàn)紊亂，從而直接或者間接地造成了富貴包的產(chǎn)生。 由于頸椎長(zhǎng)期處于前傾狀態(tài)，椎體平衡失穩(wěn)就會(huì)壓迫神經(jīng)、血管等，從而導(dǎo)致周圍組織疼痛，椎動(dòng)脈狹窄痙攣，栓塞，引發(fā)腦梗死、癱瘓、失眠、神經(jīng)衰弱等疾病[3]。

目前對(duì)于該病的治療主要為西醫(yī)的方法，包括脂肪切除術(shù)、負(fù)壓吸脂、激光輔助吸脂術(shù)以及激光熔脂等[4]。這類手術(shù)方法不僅費(fèi)用昂貴，而且感染出血以及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，給患者帶來(lái)了諸多不便。 基于中醫(yī)領(lǐng)域里治療項(xiàng)部脂肪墊的方法不多，經(jīng)過(guò)筆者的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)埋線治療項(xiàng)部脂肪墊療效肯定，故略舉一案例以供臨床工作者參考。

對(duì)于項(xiàng)部脂肪墊的病因病機(jī)，目前主要認(rèn)為和風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈閉阻，經(jīng)筋失調(diào)關(guān)系密切。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[5]，而痹癥屬于中醫(yī)經(jīng)筋病的范疇， 經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉關(guān)節(jié)的體系，亦是十二經(jīng)脈經(jīng)氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系， 具有主束骨而利機(jī)關(guān)的作用[6]。經(jīng)筋之為病，表現(xiàn)為疼痛，經(jīng)脈所行部位的痙攣拘急不舒，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。 其病理產(chǎn)物便是條索、硬結(jié)等[7]。項(xiàng)部脂肪墊位于頸部第七頸椎處，橫跨督脈、足太陽(yáng)經(jīng)三條經(jīng)脈，督脈為一身陽(yáng)氣之海，足太陽(yáng)經(jīng)主衛(wèi)外而為固，為一身陽(yáng)氣之藩籬。 《靈樞集注·卷二》闡釋“太陽(yáng)之氣，生于膀胱水中，而為諸陽(yáng)主氣。陽(yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋，故主筋所生之病”[11]。 故項(xiàng)部脂肪墊嚴(yán)重阻滯了陽(yáng)氣的運(yùn)行，發(fā)為經(jīng)筋的病癥。

此外，十二經(jīng)筋中有七條循行至頸項(xiàng)部，分別為手足三陽(yáng)經(jīng)筋和足少陰經(jīng)筋，“足太陽(yáng)之筋，起于足小指上，結(jié)于踝……上挾脊上項(xiàng)”；“足少陽(yáng)之筋，起于小指次指……上出腋，貫缺盆，出太陽(yáng)之前”；“足陽(yáng)明之筋， 起于中三指……至缺盆而結(jié)， 上頸”；“足少陰之筋，起于小指之下，……循脊內(nèi)挾膂，上至項(xiàng)，結(jié)于枕骨”。 “手太陽(yáng)之經(jīng)，起于小指之上。 上繞肩胛，循脛出走太陽(yáng)之前， 結(jié)于耳后完骨”；“手少陽(yáng)之經(jīng)， 上肩走頸， 合手太陽(yáng)”；“手陽(yáng)明之筋……直者從肩上頸”[12]。宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)， 頸部的經(jīng)筋受風(fēng)寒濕邪侵襲，發(fā)生攣縮，形成包塊，壓迫諸筋，阻滯局部及遠(yuǎn)端則出現(xiàn)麻木疼痛；氣血不能上充，則頭暈頭痛；四肢關(guān)節(jié)陽(yáng)氣不能到達(dá)，則出現(xiàn)冷痛，受寒冷刺激加重。

在《靈樞·經(jīng)筋》篇中，對(duì)經(jīng)筋的描述，多有“循”、“挾”、“系”、“貫”等動(dòng)詞的描寫，可見，經(jīng)筋的作用應(yīng)該是“網(wǎng)住”、“穿過(guò)”、“維系”，功能與西方解剖學(xué)中的“筋膜”理論相吻合。 經(jīng)筋疼痛，亦可從筋膜緊張論其發(fā)病機(jī)理[13]。 按照筋膜張力理論[14]，筋膜具有兩個(gè)特點(diǎn):①筋膜是一種閉合的、致密的結(jié)締組織系統(tǒng)，它能夠很好地將力學(xué)作用通過(guò)筋膜層進(jìn)行傳遞，而且很難迅速地減弱或消失; ②筋膜可以與遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)進(jìn)行連接，肌肉一般止于鄰近的關(guān)節(jié)，而肌肉中的筋膜（包括肌內(nèi)膜、肌束膜、肌外膜等）則可以跨越肌肉與鄰近的組織進(jìn)行聯(lián)系，并把張力傳遞到遠(yuǎn)端。 這就使得在人體內(nèi)，距離相近的肌肉、骨骼和筋膜以及關(guān)節(jié)之間，形成了一個(gè)張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，從而可以相互協(xié)調(diào)，維持各個(gè)部位組織張力的平衡。當(dāng)人體受到巨大的力學(xué)負(fù)荷時(shí)，該張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)可充當(dāng)一個(gè)張力的調(diào)節(jié)器，將過(guò)大的力學(xué)負(fù)荷分配到該網(wǎng)絡(luò)中的各結(jié)構(gòu)，使其協(xié)同適應(yīng)，從而保持機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)功能。 當(dāng)人體承受的力學(xué)負(fù)荷過(guò)大， 超過(guò)張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)配和適應(yīng)能力時(shí)，局部承受能力的力學(xué)負(fù)荷就會(huì)沿著張力線擴(kuò)散到整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，使最薄弱的點(diǎn)首先發(fā)生問(wèn)題，對(duì)最薄弱點(diǎn)的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行破壞[15]。 以上特征為筋膜的軟組織張力理論提供了依據(jù)。 因急、慢性損傷而引起的筋膜分泌物增加、粘連、攣縮，將引起繼發(fā)的應(yīng)力變化。最終導(dǎo)致項(xiàng)部脂肪墊的產(chǎn)生。 在病理特點(diǎn)上，經(jīng)筋發(fā)生病變會(huì)表現(xiàn)為肌肉拘急痙攣、局部疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，并且在相關(guān)經(jīng)脈上可觸及條索結(jié)節(jié)，同樣肌筋膜病也會(huì)在相關(guān)肌筋膜鏈上表現(xiàn)為肌肉疼痛，并可觸及張力帶及其上的收縮性結(jié)節(jié)，在進(jìn)行機(jī)械性刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)端的牽涉痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。 在結(jié)構(gòu)上，肌筋膜的淺筋膜層位于中醫(yī)所說(shuō)的皮下與分肉之間，即經(jīng)筋的位置。 此外在診斷與治療上兩者均注重觸診，并針對(duì)結(jié)節(jié)、條索、壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療[16-17]，由此可見肌筋膜病與經(jīng)筋病無(wú)論在結(jié)構(gòu)上、 病理上、診斷治療上均不謀而合。 人體頸項(xiàng)部經(jīng)筋發(fā)生病變，呈現(xiàn)出拘攣，結(jié)節(jié)，久而久之形成一個(gè)大包塊，因此本案例中項(xiàng)部脂肪墊采用埋線法治療。

穴位埋線法由皮內(nèi)針、截根術(shù)、割治療法以及穴位植線等多種療法發(fā)展產(chǎn)生，其理論淵源可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“留針”的記載。 《素問(wèn)·離合真邪論》篇中“靜以徐往，微以久留”理論就是留針?lè)ǖ木唧w表現(xiàn)[18]，這對(duì)某些慢性疾病以及頑固性疾病有很好的治療效果。因此本案例中的項(xiàng)部脂肪墊的治法采用穴位埋線法，同時(shí)結(jié)合圍刺法，目的是祛除局部的風(fēng)寒濕氣之邪，疏解局部經(jīng)筋，減輕局部病灶壓力，解除局部組織對(duì)頸椎周圍神經(jīng)、血脈的卡壓。

本案例中針刺角度采用斜向皮膚15°進(jìn)針， 接近平刺， 有相關(guān)文獻(xiàn)表明平刺可使緊張的肌纖維松弛，更可緩解患者的肌筋膜疼痛，西醫(yī)所說(shuō)的皮下淺筋膜層位于中醫(yī)理論里所說(shuō)的皮下和分肉之間，在淺筋膜層進(jìn)行埋線可持續(xù)地激發(fā)經(jīng)氣，疏解經(jīng)筋[8-10]。 據(jù)相關(guān)報(bào)道，穴位埋線對(duì)人體的刺激會(huì)隨著療程的進(jìn)展而出現(xiàn)由強(qiáng)變?nèi)醯奶攸c(diǎn)。埋線前期對(duì)人體陰陽(yáng)失衡中偏亢的部位有很強(qiáng)的刺激，起到制約的作用，后期對(duì)人體的刺激比較弱，對(duì)人體陰陽(yáng)失衡的部位起到補(bǔ)益的作用，最后達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)[19]。 故本案例中采用局部選穴配合肝俞與腎俞進(jìn)行治療， 起到舒筋活絡(luò)，通調(diào)氣血的作用。 局部穴位位于大椎穴及其周圍，主要起瀉的作用，加上埋線刺激由強(qiáng)變?nèi)醯奶攸c(diǎn)，故局部穴位總的作用是瀉法。其次肝俞與腎俞位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，埋線初期可以活血通絡(luò)，又可以疏解足太陽(yáng)遠(yuǎn)端的經(jīng)筋促進(jìn)氣血運(yùn)行， 后期則以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主。 埋線法作為一種新型的療法，是傳統(tǒng)針灸療法的發(fā)展與創(chuàng)新，具有簡(jiǎn)便、易操作的特點(diǎn)，彌補(bǔ)了針灸對(duì)醫(yī)生水平的依賴性以及留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和強(qiáng)烈的針感給患者帶來(lái)的痛苦。 埋線針刺入穴位，同樣可以出現(xiàn)針感，如酸、麻、重、脹等，通過(guò)埋入穴位的線體在體內(nèi)軟化、分解、液化，最后吸收的過(guò)程，可以對(duì)穴位產(chǎn)生持久的生理或生物化學(xué)刺激， 長(zhǎng)達(dá)兩周，甚至更久。 因此，可以克服針灸治療時(shí)間短，難以鞏固，容易復(fù)發(fā)的缺陷，持續(xù)的對(duì)穴位產(chǎn)生刺激可以調(diào)理臟腑，溝通陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，最終達(dá)到消除項(xiàng)部脂肪墊的作用。