膳食營養(yǎng)干預(yù)對妊娠期高血壓孕婦血液流變學(xué)指標(biāo)的影響及對子癇前期的預(yù)防效果探討

陳彩琴 楊春杏 林碧芬

作者單位：519070 廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

妊娠期高血壓疾病(HDP)是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的主要原因之一, 其包括妊娠期高血壓、PE、子癇、慢性高血壓并發(fā)PE、妊娠合并慢性高血壓。PE通常發(fā)生于妊娠20 周后, 血壓＞140/90 mm Hg, 同時(shí)伴蛋白尿, 或雖無蛋白尿但合并有下列任何一項(xiàng)者：血小板減少、肺水腫、肝腎功能損害、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙, PE 可認(rèn)為是妊娠期高血壓病情的進(jìn)展；嚴(yán)重者可引起孕婦重要臟器或系統(tǒng)功能障礙, 也可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、胎窘、死胎、低出生體重等不良圍生結(jié)局［1］。PE 至今尚無確切治療方法, 提前終止妊娠通常是病情嚴(yán)重者不得不選擇的干預(yù)措施。國際指南中指出［2］, 對于PE 風(fēng)險(xiǎn)人群, 可在孕早期對妊娠期高血壓臨床風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識別, 實(shí)現(xiàn)一級干預(yù), 對預(yù)防和阻礙PE 疾病進(jìn)展有重大的臨床意義。阿司匹林和拉貝洛爾是目前得到臨床驗(yàn)證可作為治療妊娠期高血壓的有效藥物［3］。另外, 近年來膳食因素作為一種可控、可干預(yù)的影響因素, 且與PE 發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系, 受到國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的廣泛關(guān)注［4］。本研究通過產(chǎn)科營養(yǎng)門診對妊娠期高血壓孕婦實(shí)施膳食營養(yǎng)干預(yù), 探討對其血液流變學(xué)指標(biāo)的影響及對PE 的預(yù)防效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2022 年12 月收治的120 例妊娠期高血壓孕婦, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組, 各60 例。對照組年齡23～45 歲,平均年齡(28.68±5.71)歲；孕周13～31+4周, 平均孕周(20.28±3.86)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.3～30.2 kg/m2,平 均BMI(23.68±2.35)kg/m2。觀 察 組 年 齡23～43 歲,平均年齡(28.34±5.66)歲；孕周12～31+2周, 平均孕周(20.23±3.81) 周；BMI 17.2～29.9 kg/m2, 平 均BMI(23.45±2.29)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲；②單胎妊娠；③孕周12～31+4周；④符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》存在PE 風(fēng)險(xiǎn)的孕婦［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退、先天性疾病、心臟疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等；②近1 個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充維生素類營養(yǎng)補(bǔ)充劑、鈣劑、鐵劑等；③PE 或子癇期；④合并精神疾??；⑤黃體功能、宮頸功能不全等易發(fā)生流產(chǎn)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù)。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司, 國藥準(zhǔn)字HJ20160685)每晚睡前口服, 劑量為100 mg/次,1 次/d, 干預(yù)至孕36 周或者至終止妊娠前5～10 d 停用；鹽酸拉貝洛爾片(江蘇迪賽洛制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字S32026120)100 mg/次, q.8 h., 干預(yù)至分娩。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合膳食營養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究會(IOM)(2009)和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013 版)》制定［6］, ①能量攝入：對于孕前BMI 正常范圍孕婦, 推薦孕早期能量攝入為1800 kcal/d, 孕中期為2100 kcal/d, 孕晚期為2250 kcal/d；對于孕前BMI 低于正常范圍孕婦, 推薦能量攝入為35～40 kcal/(kg·d), 妊娠體重增加(GWG)值在12.5～18 kg范圍內(nèi)；對于孕前BMI 屬超重或肥胖范圍孕婦, 推薦能量攝入為25～30 kcal/(kg·d), GWG 值在7.0～11.5 kg范圍內(nèi)。②膳食結(jié)構(gòu)：a.孕早期：對于妊娠反應(yīng)不明顯孕婦, 可維持孕前正常膳食平衡, 食物攝入量不需要額外增加, 避免孕早期體重增長過快；對于妊娠反應(yīng)明顯孕婦, 可額外增加營養(yǎng)補(bǔ)充劑, 無需過分要求膳食平衡；b.孕中期：胎兒生長明顯加速, 基于孕前膳食平衡, 建議額外增加動物性食物, 50 g/d, 奶類200 g；c.孕晚期：胎兒對能量和鐵、鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素需求量增加, 建議增加動物性食物, 100 g/d；適量水果攝入(200～400 g), 但避免高糖分水果；平衡葉酸、膳食纖維(蔬菜、粗糧等)、礦物質(zhì)(鐵、鈣、鋅、硒等)、維生素(A、B 族、C、D、E 等)營養(yǎng)素的攝入。③飲食禁忌：禁止攝入高脂、高熱量食物；嚴(yán)格限制攝入烹飪油、鹽、糖、醬油及易引起尿酸升高的食物等；忌辛辣刺激、生冷食物及煙酒、含酒精類食物。④進(jìn)食原則：建議少食多餐, 進(jìn)餐6 次/d, 在正常三餐時(shí)間外, 額外增加3 個(gè)時(shí)間段添加輔餐, 能量配比為：早餐25%、午餐30%、晚餐30%, 加3 個(gè)輔餐占15%, 三大營養(yǎng)素產(chǎn)熱比為：蛋白質(zhì)占15%, 脂肪占25%, 碳水化合物占60%, 每餐間隔2～3 h?？筛鶕?jù)每次產(chǎn)檢結(jié)果、胎兒生長發(fā)育指標(biāo)、GWG 值、血壓變化等進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)處方制定和調(diào)整, 干預(yù)至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量 應(yīng)用電子血壓計(jì)測量孕婦干預(yù)前后平靜狀態(tài)下的SBP 和DBP；收集孕婦24 h 尿液樣本, 充分搖勻后取出其中30 ml尿液, 應(yīng)用全自動生化分析儀和尿蛋白測定試劑盒, 以比濁法測定24 h 尿蛋白定量。

1.4.2 干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo) 采集孕婦干預(yù)前后的空腹抗凝靜脈血標(biāo)本, 應(yīng)用全自動血液流變分析儀對全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度進(jìn)行測定。參考值：全血高切還原粘度：2.85～10.17 mPa·s, 全血低切還原粘度：9.35～32.06 mPa·s, 血漿粘度：1.18～1.74 mPa·s,全血高切粘度：4.02～5.50 mPa·s, 全血低切粘度：9.22～14.8 mPa·s。

1.4.3 干預(yù)后妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周 妊娠結(jié)局主要包括PE、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血。新生兒結(jié)局主要包括胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率以及新生兒Apgar 評分、新生兒體重。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版［7］進(jìn)行新生兒Apgar 評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較 干預(yù)前, 兩組SBP、DBP、24 h 尿蛋白定量比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組SBP、DBP、24 h尿蛋白定量均明顯低于干預(yù)前, 且觀察組均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較

表1 兩組干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 24 h 尿蛋白定量(g/24 h)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 150.46±5.59 112.55±2.09ab 95.16±4.48 79.16±1.08ab 3.38±0.67 1.01±0.25ab對照組 60 149.83±4.63 128.23±2.21a 95.32±3.87 87.86±1.32a 3.42±0.70 2.23±0.43a t 0.672 39.930 0.209 39.513 0.320 18.999 P 0.503 0.000 0.839 0.000 0.750 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)前, 兩組全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度均明顯低于干預(yù)前, 且觀察組均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 全血高切還原粘度 全血低切還原粘度 血漿粘度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 8.55±1.08 7.16±0.96ab 25.59±3.08 19.78±2.96ab 1.98±0.26 1.41±0.15ab對照組 60 8.67±0.91 7.72±1.02a 25.62±3.11 22.78±3.02a 1.94±0.21 1.63±0.23a t 0.658 3.097 0.053 5.495 0.927 6.206 P 0.512 0.002 0.958 0.000 0.356 0.000組別 例數(shù) 全血高切粘度 全血低切粘度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 5.67±0.85 4.51±0.33ab 13.43±2.35 8.97±1.22ab對照組 60 5.74±0.67 5.01±0.39a 13.48±2.37 10.64±1.59a t 0.501 7.581 0.116 6.455 P 0.617 0.000 0.908 0.000

2.3 兩組干預(yù)后妊娠結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周比較 觀察組干預(yù)后PE、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯低于對照組, PE 發(fā)生孕周、分娩孕周均明顯大于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后妊娠結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周比較

表3 兩組干預(yù)后妊娠結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 妊娠結(jié)局 PE 發(fā)生孕周(周) 分娩孕周(周)PE 早產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 胎盤早剝 胎膜早破 產(chǎn)后出血觀察組 60 17(28.3)a 5(8.3)a 15(25.0)a 1(1.7)a 2(3.3)a 2(3.3)a 33.86±1.56a 37.45±2.35a對照組 60 33(55.0) 13(21.7) 37(61.7) 7(11.7) 8(13.3) 12(20.0) 30.16±1.67 34.23±2.16 χ2/t 8.777 4.183 16.425 4.821 3.927 8.086 12.541 7.814 P 0.003 0.041 0.000 0.028 0.048 0.004 0.000 0.000

2.4 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較 觀察組干預(yù)后胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對照組, 新生兒Apgar 評分、新生兒體重均明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較

表4 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 胎兒窘迫 新生兒窒息 新生兒Apgar 評分(分) 新生兒體重(g)觀察組 60 2(3.3)a 1(1.7)a 8.53±1.24a 2578.33±265.46a對照組 60 11(18.3) 7(11.7) 6.43±1.06 2267.24±231.18 χ2/t 6.988 4.821 9.971 6.845 P 0.008 0.028 0.000 0.000

3 討論

妊娠期高血壓會對孕婦的臟器功能造成不利影響,相關(guān)研究表明［8］, 妊娠期高血壓孕婦由于血壓處于較高水平, 會引起全身小動脈發(fā)生痙攣, 導(dǎo)致微小血管管壁增厚、管腔狹窄, 尤其發(fā)展至PE 后, 會明顯影響血液抗凝纖溶系統(tǒng)的平衡, 導(dǎo)致血流速度變慢、血流阻力增大, 血液粘度增大, 往往出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。由于血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生明顯異常, 容易增加孕婦心血管事件、血栓和不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 也加重胎兒缺血缺氧狀態(tài), 增加胎兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 因此, 臨床認(rèn)為積極進(jìn)行早期干預(yù), 對預(yù)防妊娠期高血壓進(jìn)展有積極意義。臨床上通過采用小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù), 可以阻礙妊娠期高血壓的病情進(jìn)展, 雖能獲益, 但效果并不理想。近年來, 孕期膳食營養(yǎng)越來越受到臨床重視, 較多研究指出［9］, 膳食營養(yǎng)聯(lián)合藥物干預(yù)可對預(yù)防PE 有明顯的作用。本研究結(jié)果也顯示, 基于小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù), 觀察組聯(lián)合膳食營養(yǎng)干預(yù)后, 血壓、24 h 尿蛋白定量及血液流變學(xué)指標(biāo)水平均明顯下降, 且下降幅度明顯優(yōu)于對照組；與對照組相比, 觀察組PE 發(fā)生孕周、分娩孕周均明顯更大, 新生兒Apgar 評分、新生兒體重均明顯更高, 各項(xiàng)不良母嬰結(jié)局發(fā)生率均明顯更低。但目前關(guān)于具體哪些營養(yǎng)元素可直接對PE 有明顯的預(yù)防作用, 尚存在較多異議。

本研究中, 觀察組的膳食營養(yǎng)干預(yù)方案是基于IOM(2009)和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013 版)》制定, 從能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)、飲食禁忌、進(jìn)食原則等方面進(jìn)行指導(dǎo)：①關(guān)于能量的攝入：對于孕早期不建議額外增加過多營養(yǎng)補(bǔ)充劑, 且需積極控制血壓和體重過快增長。IOM(2009)中對孕婦GWG 值進(jìn)行了修訂, 指出GWG 增長過快會明顯增高PE 的風(fēng)險(xiǎn)；國內(nèi)相關(guān)研究也同樣指出［10］, GWG 增加過快, PE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會明顯高于GWG 正常的孕婦。通過膳食營養(yǎng)干預(yù),不僅可以有效控制孕婦GWG 值和血壓, 同時(shí)還可以控制胎兒生長發(fā)育速度, 從而避免病情向PE 進(jìn)展和改善妊娠結(jié)局。②關(guān)于膳食結(jié)構(gòu)的建議：目前尚無研究證據(jù)表明蛋白質(zhì)的攝入會增高PE 的風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)也沒有相關(guān)證據(jù)表明［11］, 針對性補(bǔ)充蛋白質(zhì)可明顯降低PE 的發(fā)生, 因此, 臨床認(rèn)為根據(jù)孕早、中、晚期胎兒生長發(fā)育對蛋白質(zhì)的需求量, 維持相應(yīng)的膳食平衡即可, 建議盡量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì), 適當(dāng)攝入葉酸。國內(nèi)外相關(guān)研究指出［12］, 孕期補(bǔ)充葉酸對PE 有預(yù)防作用, 但具體作用機(jī)制尚未明確；適當(dāng)攝入膳食纖維(蔬菜、粗糧等)以促腸道蠕動, 利于營養(yǎng)元素的消化吸收, 還可以適當(dāng)攝入礦物質(zhì)和維生素等。相關(guān)研究通過27 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明［13］, 孕期攝入鈣(1 g/d)可明顯降低PE的風(fēng)險(xiǎn)；世界衛(wèi)生組織(WHO)在孕婦補(bǔ)鈣建議中, 對于妊娠期高血壓孕婦自孕20 周起按1.5～2.0 g/d 劑量補(bǔ)鈣, 可有助預(yù)防PE。相關(guān)研究表明［14］, 孕婦發(fā)生缺鐵性貧血時(shí)不僅對母嬰安全造成威脅, 還可誘發(fā)妊娠期高血壓, 增加PE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn), 貧血狀態(tài)會降低孕婦的免疫功能, 也增加感染的風(fēng)險(xiǎn), 因此, 建議孕婦適當(dāng)從動物性食物中攝入鐵元素, 同時(shí)適當(dāng)攝入豐富維生素C 的食物, 以利于鐵的吸收。鋅元素已被研究證實(shí)可通過影響酶的活性, 對機(jī)體氧化應(yīng)激中起到明顯作用。有一項(xiàng)研究納入13 個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)分析, 結(jié)果顯示母體血清或血漿中鋅含量與妊娠期高血壓發(fā)病存在明顯相關(guān)性［15］。硒為谷胱甘肽過氧化物酶的核心活性成分,參與機(jī)體的抗氧化應(yīng)激反應(yīng), 有相關(guān)研究顯示［16］, 妊娠期高血壓孕婦血清硒含量處于低水平, 且＜62.2 μg/L時(shí)PE 風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。近年來, 越來越多的研究關(guān)注維生素D 在妊娠過程中的生理效應(yīng)和對母嬰結(jié)局的作用, 經(jīng)Meta 分析發(fā)現(xiàn), 孕婦血清維生素D 低水平可增加PE 的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)維生素D 低水平, 也會影響孕婦機(jī)體氧化應(yīng)激, 造成胎盤血管和抗血管生成因子失衡等,上述機(jī)制皆與PE 風(fēng)險(xiǎn)升高存在密切相關(guān)性［17］。經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)［18］, 孕期維生素C 攝入量＜85 mg/d, PE 風(fēng)險(xiǎn)可增加1.1 倍；同時(shí)維生素C 作為較強(qiáng)的抗氧化劑,參與了機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng), 與谷胱甘肽相關(guān)酶發(fā)生相互作用, 可清除自由基, 逆轉(zhuǎn)PE 發(fā)病引起的彌漫性內(nèi)皮功能障礙, 促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。還有研究通過隨機(jī)對照PE 孕婦和體檢健康的孕婦, 結(jié)果顯示血清中維生素A 濃度與PE 無明顯相關(guān)性, 維生素E 濃度與PE 存在顯著相關(guān)性, 認(rèn)為適當(dāng)補(bǔ)充維生素E 可能可預(yù)防PE［19］。③飲食禁忌：鈉鹽的攝入與PE 發(fā)病的關(guān)系研究仍較少, 尚無明確證據(jù)控制鈉鹽的攝入可明顯降低PE 的發(fā)生, 但嚴(yán)格控制攝入鈉鹽以防治高血壓、高血壓伴蛋白尿、高血壓性腎臟疾病, 同時(shí)嚴(yán)格控制動物油脂、膽固醇等攝入, 禁止煙酒, 也是防治高血壓和相關(guān)高血壓并發(fā)癥的一項(xiàng)重要內(nèi)容。④進(jìn)食原則：建議少食多餐, 在正常三餐時(shí)間外, 可額外添加3 個(gè)輔餐的時(shí)間段, 避免多食過飽造成血壓波動大, 也利于消化吸收和體重控制, 同時(shí)結(jié)合疾病發(fā)展和孕婦具體情況可進(jìn)行個(gè)性化方案調(diào)整, 讓膳食營養(yǎng)干預(yù)方案更科學(xué)可行。

綜上所述, 基于小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù), 膳食營養(yǎng)干預(yù)可有效控制和穩(wěn)定妊娠期高血壓孕婦的血壓水平, 改善血液流變學(xué)指標(biāo), 預(yù)防PE 發(fā)生,改善母嬰結(jié)局。