欣普貝生、宮頸雙球囊、縮宮素對(duì)延期妊娠患者的引產(chǎn)效果對(duì)比

林荔 曾麗娜 張艷

作者單位：351100 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心

延期妊娠是指妊娠時(shí)間≥41 周后尚未分娩的情況, 此種情況在婦產(chǎn)科中比較常見(jiàn)［1,2］。導(dǎo)致延期妊娠的原因主要為子宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎盤(pán)功能不全、宮內(nèi)窘迫等［3］。近年來(lái)由于人們生活質(zhì)量的提升, 孕婦在妊娠期間的飲食質(zhì)量也隨之提升, 加上生活方式的改變, 會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)體重增長(zhǎng)過(guò)快的情況, 還會(huì)增加胎兒的頭圍, 影響胎先露下降, 胎兒頭部不能緊密貼合宮口, 不利于自行發(fā)動(dòng)宮縮, 故容易導(dǎo)致延期妊娠［4］。對(duì)延期妊娠患者若未能及時(shí)進(jìn)行安全有效的干預(yù), 可能會(huì)因?yàn)樘ケP(pán)功能減退、羊水過(guò)少、羊水糞染率升高等原因而危及到宮內(nèi)胎兒的安全。引產(chǎn)在延期妊娠患者中比較常用, 其能夠縮短產(chǎn)程, 促使胎兒順利分娩。臨床中的引產(chǎn)方法較多, 如物理擴(kuò)張宮頸、藥物引產(chǎn)等。宮頸成熟度會(huì)直接影響到引產(chǎn)的成功率, 因此應(yīng)選擇合適的方法促進(jìn)宮頸成熟, 以達(dá)到引產(chǎn)目的［5］?，F(xiàn)階段臨床上常通過(guò)小劑量縮宮素進(jìn)行引產(chǎn), 而宮頸不成熟患者常存在引產(chǎn)失敗的情況, 因而危及母體和胎兒安全［6］。宮頸雙球囊是一種通過(guò)機(jī)械性刺激促進(jìn)宮頸成熟進(jìn)行引產(chǎn)的方法。欣普貝生是一種含有大量前列腺素E2的持續(xù)控釋栓劑, 可促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。本次研究對(duì)上述提到的三種方式引產(chǎn)的效果進(jìn)行對(duì)比, 旨在促進(jìn)延期妊娠患者引產(chǎn)成功率的提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年10 月～2022 年10 月接收的135 例延期妊娠患者作為研究樣本, 根據(jù)干預(yù)方式不同分為甲組、乙組、丙組, 每組45 例。甲組年齡最小23 歲, 最大34 歲, 平均年齡(29.42±3.11)歲；孕周41～43 周, 平均孕周(41.87±1.26)周；體重52～80 kg, 平均體重(65.74±5.64)kg；產(chǎn)次1～3 次, 平均產(chǎn)次(1.56±0.72)次。乙組年齡最小25 歲, 最大36 歲,平均年齡(29.64±3.23)歲；孕周41～42 周, 平均孕周(41.56±1.23) 周；體 重53～82 kg, 平 均 體 重(65.86±5.71)kg；產(chǎn)次1～4 次, 平均產(chǎn)次(1.60±0.95)次。丙組年齡24～35 歲, 平均年齡(29.55±2.17)歲；孕周41～43 周, 平均孕周(41.90±0.80)周；體重54～81 kg, 平均體重(65.93±5.83)kg。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本次研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn), 同時(shí)經(jīng)超聲等檢查確診者；②單胎初產(chǎn)婦；③宮頸成熟度評(píng)分＜6 分者；④無(wú)妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥者；⑤溝通交流能力、認(rèn)知功能正常者；⑥心肝肺腎等重要臟器功能正常者；⑦無(wú)陰道分娩禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)檢結(jié)果顯示胎兒畸形者；②存在感染性疾病者；③存在凝血機(jī)制異常者；④骨盆狹窄者；⑤罹患惡性腫瘤者；⑥存在引產(chǎn)禁忌證(如瘢痕子宮等)者；⑦對(duì)相關(guān)藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者。

1.3 方法

1.3.1 甲組 采用縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)。在500 ml 5%的葡萄糖注射液中加入2.5 U 縮宮素, 靜脈滴注給藥, 初始滴速為8 滴/min, 后結(jié)合宮縮情況對(duì)滴速進(jìn)行調(diào)整,直至出現(xiàn)規(guī)律性宮縮。滴速最多控制為64 滴/min, 縮宮素最大劑量控制為＜7.5 U/d。當(dāng)用藥持續(xù)2 d 后并未出現(xiàn)臨產(chǎn)情況, 則表明引產(chǎn)失敗。

1.3.2 乙組 采用宮頸雙球囊進(jìn)行引產(chǎn)。患者取膀胱截石位, 進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理。利用窺陰器將患者的宮頸充分顯露, 借助卵圓鉗沿宮頸側(cè)壁緩慢將雙球囊導(dǎo)管的子宮球囊放入到宮頸內(nèi)口上方, 并注射無(wú)菌生理鹽水200 ml, 期間避免與陰道壁接觸, 再將陰道球囊緊貼宮頸并注入生理鹽水, 導(dǎo)管外露部分固定于大腿內(nèi)側(cè)。休息5 min, 若患者無(wú)明顯不適且胎心監(jiān)測(cè)正常, 則將患者送入產(chǎn)房, 每隔3 h 對(duì)胎心、宮縮情況進(jìn)行監(jiān)測(cè), 當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮縮異常時(shí)則及時(shí)取出水囊。臨產(chǎn)前水囊可自然脫出, 針對(duì)未臨產(chǎn)者, 則在16 h 后取出水囊, 提示引產(chǎn)失敗。

1.3.3 丙組 采用欣普貝生進(jìn)行引產(chǎn)。在患者陰道后穹窿處放置欣普貝生1 枚, 患者保持平臥位30 min。放置成功后, 動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的宮縮情況, 同時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù), 若出現(xiàn)惡心嘔吐、子宮過(guò)度刺激、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況, 則立即取出欣普貝生。當(dāng)給藥24 h 后還未正式臨產(chǎn)則表明引產(chǎn)失敗。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組宮頸成熟度評(píng)分、引產(chǎn)成功率、臨產(chǎn)時(shí)間、用藥費(fèi)用、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及母嬰結(jié)局。

1.4.1 宮頸成熟度評(píng)分 宮頸成熟度判定標(biāo)準(zhǔn)：①宮口開(kāi)大：0、1～2、3～4、≥5 cm 分別對(duì)應(yīng)0～3 分；②宮頸管消退：消退0～30%、40%～50%、60%～70%、≥80%分別對(duì)應(yīng)0～3 分；③先露位置：先露位置位于坐骨棘平面下3 cm, 則表示-3, 為0 分, 以此類(lèi)推直至0 分；④宮頸硬度：宮頸過(guò)硬、居中、硬度較軟則分別為0、1、2 分；⑤宮口位置：位置朝后、居中、朝前分別為0、1、2 分?？偡郑? 分表明宮頸成熟度較低, 應(yīng)實(shí)施促宮頸成熟治療；3～6 分則提示宮頸接近成熟；＞6 分則表示宮頸成熟。

1.4.2 引產(chǎn)成功率 判定標(biāo)準(zhǔn)：用藥至臨產(chǎn)時(shí)間＜24 h, 則為顯效；用藥至臨產(chǎn)時(shí)間為24～48 h 內(nèi)即為有效；用藥至臨產(chǎn)時(shí)間＞48 h 表明無(wú)效。引產(chǎn)成功率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 分娩方式 包括剖宮產(chǎn)和陰道分娩。

1.4.4 母嬰結(jié)局 包括產(chǎn)后出血及圍生兒不良結(jié)局(羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組宮頸成熟度評(píng)分比較 用藥前, 三組宮頸成熟度評(píng)分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；用藥后,乙組和丙組宮頸成熟度評(píng)分均高于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；丙組宮頸成熟度評(píng)分高于乙組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組宮頸成熟度評(píng)分比較

表1 三組宮頸成熟度評(píng)分比較

注：與甲組比較, aP＜0.05；與乙組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 用藥前 用藥后甲組 45 3.32±0.28 6.70±0.45乙組 45 3.40±0.34 8.45±0.37a丙組 45 3.45±0.42 9.39±0.51ab t乙組與甲組比較 1.218 220.151 P乙組與甲組比較 0.226 0.000 t丙組與甲組比較 1.728 26.531 P丙組與甲組比較 0.088 0.000 t丙組與乙組比較 0.061 110.008 P丙組與乙組比較 0.537 0.000

2.2 三組引產(chǎn)成功率比較 乙組和丙組引產(chǎn)成功率均高于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；丙組引產(chǎn)成功率高于乙組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組引產(chǎn)成功率比較［n(%)］

2.3 三組臨產(chǎn)時(shí)間、用藥費(fèi)用及總產(chǎn)程時(shí)間比較 乙組和丙組臨產(chǎn)時(shí)間與總產(chǎn)程時(shí)間均短于甲組, 用藥費(fèi)用高于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；丙組臨產(chǎn)時(shí)間與總產(chǎn)程時(shí)間均短于乙組, 用藥費(fèi)用低于乙組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組臨產(chǎn)時(shí)間、用藥費(fèi)用及總產(chǎn)程時(shí)間比較

表3 三組臨產(chǎn)時(shí)間、用藥費(fèi)用及總產(chǎn)程時(shí)間比較

注：與甲組比較, aP＜0.05；與乙組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 臨產(chǎn)時(shí)間(h) 用藥費(fèi)用(元) 總產(chǎn)程時(shí)間(h)甲組 45 11.68±1.49 125.20±80.07 10.84±1.91乙組 45 8.05±1.23a 525.60±91.30a 8.92±1.48a丙組 45 5.72±1.06ab 385.90±88.40ab 7.09±1.20ab t乙組與甲組比較 12.603 22.118 5.330 P乙組與甲組比較 0.000 0.000 0.000 t丙組與甲組比較 21.864 14.663 11.152 P丙組與甲組比較 0.000 0.000 0.000 t丙組與乙組比較 9.626 7.374 6.443 P丙組與乙組比較 0.000 0.000 0.000

2.4 三組分娩方式比較 乙組和丙組陰道分娩率均高于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；丙組和乙組的陰道分娩率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。2.5 三組母嬰結(jié)局比較 乙組和丙組產(chǎn)后出血率、圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率均低于甲組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；丙組和乙組產(chǎn)后出血率、圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表4 三組分娩方式比較［n(%)］

表5 三組母嬰結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

妊娠期主要分為孕早期、孕中期以及孕晚期3 個(gè)階段, 多種因素可能會(huì)延長(zhǎng)孕期, 最終形成延期妊娠。延期妊娠為比較特殊的足月妊娠, 足月后隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng), 母體胎盤(pán)功能會(huì)開(kāi)始持續(xù)老化, 當(dāng)不能及時(shí)終止妊娠時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡風(fēng)險(xiǎn)增高［7］。近年來(lái)孕產(chǎn)婦通過(guò)多種渠道了解到了陰道分娩的優(yōu)勢(shì),選擇進(jìn)行陰道分娩的孕產(chǎn)婦也在持續(xù)增多。但是延期妊娠患者由于宮頸條件尚不成熟, 因此無(wú)法進(jìn)行自然分娩, 需要通過(guò)引產(chǎn)進(jìn)行干預(yù), 促使胎兒盡快脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境, 以改善母嬰結(jié)局［8］。臨床一般推薦在孕41～42 周分娩, 基于此, 針對(duì)延期妊娠未臨產(chǎn)患者應(yīng)盡早選擇合適的時(shí)機(jī)通過(guò)引產(chǎn)終止妊娠, 以促進(jìn)陰道分娩率的提升以及保障母嬰安全。

引產(chǎn)的時(shí)機(jī)一般是根據(jù)宮頸成熟度評(píng)分來(lái)確定,其有助于掌握宮頸成熟和未成熟孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)、分娩特點(diǎn), 便于選擇合理的引產(chǎn)方式, 可更好地把控引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn), 促使母嬰并發(fā)癥發(fā)生率下降［9］。宮頸構(gòu)成結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 包括膠原纖維、纖維結(jié)締組織、基質(zhì)等, 當(dāng)宮頸成熟度評(píng)分越高時(shí)引產(chǎn)的成功率則越高, 這是因?yàn)樽訉m頸軟化后變短, 增強(qiáng)了擴(kuò)張能力, 因此有助于成功娩出胎兒；而宮頸成熟度評(píng)分＜6 分者在破膜后的自然臨產(chǎn)率較低且引產(chǎn)失敗率高, 容易出現(xiàn)陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的情況, 因此需要選擇有效的方法促進(jìn)宮頸成熟［10,11］。常用的促宮頸成熟方法包括機(jī)械性刺激、化學(xué)藥物刺激及聯(lián)合應(yīng)用等。機(jī)械性刺激一般是通過(guò)球囊、Foley導(dǎo)管等物品對(duì)宮頸進(jìn)行直接刺激, 增加內(nèi)源性前列腺素的合成, 進(jìn)而能夠刺激宮縮以及促進(jìn)宮頸成熟［12］。宮頸雙球囊能夠促使宮頸外口出現(xiàn)持續(xù)且穩(wěn)定的溫和張力, 牽拉宮頸并促使其擴(kuò)張［13,14］。借助Ferguson 效應(yīng)能夠持續(xù)合成內(nèi)源性縮宮素、前列腺素并進(jìn)行釋放,有助于子宮平滑肌的收縮［15,16］。宮頸雙球囊屬于物理刺激, 在宮頸內(nèi)外口持續(xù)發(fā)揮作用, 有助于宮頸軟化、變薄, 因此有助于宮頸成熟。利用球囊對(duì)宮頸內(nèi)口進(jìn)行壓迫, 可使宮頸管擴(kuò)張, 有助于增加前列腺素的生成與釋放, 還有利于宮頸成熟及刺激宮縮。宮頸雙球囊不會(huì)因藥物作用而出現(xiàn)子宮過(guò)度刺激、宮縮過(guò)頻的情況, 與生理產(chǎn)程的改變更加符合［17］。且宮頸雙球囊為一次性物品, 在嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度與流程進(jìn)行操作和消毒的條件下能夠減少感染等情況的發(fā)生［18,19］。宮頸雙球囊可防止出現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮情況, 可使胎心異常率下降, 減少產(chǎn)程過(guò)程中患者體力消耗, 有助于提高分娩安全性［20,21］。但是在應(yīng)用宮頸雙球囊時(shí)應(yīng)對(duì)延期妊娠患者的身體狀態(tài)加強(qiáng)評(píng)估, 控制球囊最佳放置時(shí)間, 詢(xún)問(wèn)患者置入球囊時(shí)的狀態(tài), 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況, 減少球囊脫出等不良情況的發(fā)生。針對(duì)宮頸雙球囊長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用但引產(chǎn)效果不理想者, 則應(yīng)及時(shí)調(diào)整引產(chǎn)方案［22,23］?；瘜W(xué)藥物刺激促宮頸成熟方法中應(yīng)用較多的為縮宮素和前列腺素類(lèi)制劑, 縮宮素與子宮蛻膜細(xì)胞膜受體結(jié)合能夠刺激蛻膜釋放前列腺素, 改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分, 軟化宮頸, 促進(jìn)宮頸成熟［24］?？s宮素能夠在子宮平滑肌直接發(fā)揮作用, 多磷酸肌醇的水解產(chǎn)物為肌醇磷酸鹽, 在其介導(dǎo)作用下能夠收縮子宮平滑肌, 促使子宮蛻膜中縮宮素受體的增加, 促進(jìn)前列腺素合成以及分泌, 引起子宮收縮［25］。但是縮宮素在宮頸上的分布較少, 促宮頸成熟的作用較弱, 尤其是孕產(chǎn)婦個(gè)體差異性大, 在宮頸不成熟患者中應(yīng)用效果更差［26］。小劑量縮宮素靜脈滴注會(huì)延長(zhǎng)患者的待產(chǎn)時(shí)間以及臥床時(shí)間, 增加其生理心理應(yīng)激反應(yīng), 故會(huì)降低引產(chǎn)成功率。另外縮宮素單獨(dú)應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂等不良事件發(fā)生, 因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增大劑量, 避免大劑量用藥所導(dǎo)致的水中毒、心血管疾病等不良事件發(fā)生［27］。欣普貝生為前列腺素E2持續(xù)控釋劑, 將其放置在陰道后穹窿處能夠持續(xù)發(fā)揮藥效, 促使子宮局部藥物濃度提高, 進(jìn)一步刺激子宮, 促使子宮平滑肌細(xì)胞間連接形成速度加快。前列腺素E2能夠促進(jìn)宮頸部位膠原酶、彈性蛋白活性的提升, 有助于膠原纖維、宮頸細(xì)胞外基質(zhì)的降解, 因此有助于宮頸成熟［28］。欣普貝生能夠擴(kuò)張宮頸, 促進(jìn)子宮平滑肌收縮, 進(jìn)而引發(fā)規(guī)律宮縮, 達(dá)到引產(chǎn)目的。欣普貝生能夠小劑量、勻速釋放, 半衰期僅1～3 min, 能夠避免大劑量用藥所致的宮縮過(guò)強(qiáng)情況出現(xiàn)。另外欣普貝生應(yīng)用于宮頸成熟度評(píng)分較低的延期妊娠患者中, 不僅能夠起到促宮頸成熟作用, 還可獲得較好的引產(chǎn)效果,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在子宮過(guò)度刺激等情況時(shí)方便及時(shí)取出,能夠減輕患者的不適感［29］。但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中需要重視禁忌證, 并嚴(yán)格控制用藥劑量, 防止出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻及胎心異常等情況。

通過(guò)分析本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 丙組宮頸成熟度評(píng)分、引產(chǎn)成功率均為最高, 臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間則是最短, 宮頸雙球囊引產(chǎn)用藥費(fèi)用最高；同時(shí)乙組與丙組的陰道分娩率相近, 兩組的產(chǎn)后出血率、圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率差異較小, 均較甲組更低, 表明宮頸雙球囊、欣普貝生均可取得較好的促宮頸成熟效果, 且兩種方式的安全性相當(dāng)。欣普貝生具有更高的引產(chǎn)成功率, 且縮短了用藥至臨產(chǎn)時(shí)間與總產(chǎn)程時(shí)間, 但是用藥費(fèi)用高會(huì)影響患者對(duì)于藥物的選擇?？s宮素用藥時(shí)間長(zhǎng), 患者的體力逐漸下降, 會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程減緩, 故會(huì)促使臨產(chǎn)時(shí)間與總產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng), 增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率。而欣普貝生起效迅速, 快速擴(kuò)張、軟化宮頸,不僅能夠發(fā)揮較好的促宮頸成熟作用, 還可提升陰道分娩率, 改善母嬰結(jié)局［30］。宮頸雙球囊、欣普貝生各有優(yōu)缺點(diǎn), 在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)對(duì)適應(yīng)證、禁忌證嚴(yán)格把握, 并結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性處理,以促進(jìn)母嬰安全。

綜上所述, 宮頸雙球囊、欣普貝生應(yīng)用于延期妊娠患者中, 其引產(chǎn)成功率均優(yōu)于單純使用縮宮素, 且安全性良好, 但使用欣普貝生的費(fèi)用更低且操作簡(jiǎn)便, 更適合推廣在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。