黃佳穎,陸曄慶,周麗倩,王 毅,方 贇,胥慧竑,東貴榮

(1.上海市虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)全科,上海 200086;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,上海 200082;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,上海 200437)

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少,骨組織微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨?。?］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是原發(fā)性骨質(zhì)疏松中的一種,發(fā)病主要與絕經(jīng)后卵巢功能衰退,雌激素(E2)分泌不足有關(guān)。絕經(jīng)后婦女隨著年齡增長(zhǎng)及E2分泌減少,骨量丟失要比男性多15%～20%［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó),50歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率高達(dá)19.2%,其中女性占32.1%;而在65歲以上人群中女性患病率高達(dá) 51.6%?？梢?jiàn)骨質(zhì)疏松儼然已成為威脅中老年女性健康的常見(jiàn)病之一［3］。據(jù)調(diào)查2010年,我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折約有233萬(wàn)例,給中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)造成94.5億美元的經(jīng)濟(jì)損失,其中,女性骨折為男性的四倍,而這一數(shù)字在2035年預(yù)估將翻一番［4］。因此,骨質(zhì)疏松的有效干預(yù),尤其是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的提早干預(yù)刻不容緩,且將帶來(lái)巨大的社會(huì)效益。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療主要以藥物治療為主,然而臨床發(fā)現(xiàn)口服藥物存在胃腸道反應(yīng)、下頜骨壞死、血栓及增加心血管事件、癌癥等風(fēng)險(xiǎn),且一般療程較長(zhǎng),導(dǎo)致臨床依從性較差,而非藥物治療則包括物理治療、康復(fù)治療等,往往因設(shè)備限制及療程較長(zhǎng)等問(wèn)題對(duì)療效產(chǎn)生影響［5-8］。而中醫(yī)對(duì)該病具有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)且療效安全可靠,其中針刺作為自然療法操作簡(jiǎn)便,現(xiàn)在就近年來(lái)有關(guān)針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)沒(méi)有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病名,由于其臨床有腰背關(guān)節(jié)疼痛、骨折及脊柱變形等癥狀,因此將其歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等的范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)病的根源為腎,與肝脾密切相關(guān)。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰“腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨,故骨者,腎之合也,髓者,精之所生也,精足則髓充,髓充者則骨強(qiáng)”,腎主骨生髓,骨骼的正常功能仰賴于先天腎精的充養(yǎng),反之,《素問(wèn)·痿論》曰:“腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓減,故足不任身,發(fā)為骨痿?！薄秲?nèi)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)總論》言“腎敗精枯,則經(jīng)氣絕,故骨先死也?！?《難經(jīng) · 二十四難》曰:“足少陰氣絕,則骨枯?！庇纱丝梢?jiàn),腎虛是導(dǎo)致“骨痿”的根本原因。脾胃乃后天之本,是氣血津液生化之源?！端貑?wèn)·五藏生成篇》曰“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也”。《靈樞·決氣》說(shuō)“谷入氣滿,淖澤注于骨”,可見(jiàn),腎精依賴脾胃之氣的充養(yǎng),《證治匯補(bǔ)》曰:“胃氣一虛……皆失所養(yǎng),故宗筋弛縱,骨節(jié)空虛?！崩顤|垣認(rèn)為 “脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無(wú)力,是為骨蝕,令人骨髓空虛,足不能履也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝”,葉天士有“女子以肝為先天”的說(shuō)法,腎為肝之母,肝腎同源,在生理上精血互相化生。在病理上,亦相互影響,《素問(wèn)·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,因此,“肝衰則筋不能動(dòng)”,兩藏關(guān)系密切,肝腎功能失調(diào),骨枯髓空,筋骨失于濡養(yǎng),則發(fā)為骨痿。

2 針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療有中藥、針灸、傳統(tǒng)功法等方法,其中針灸作為非藥物療法之一,通過(guò)辨證整體調(diào)理,能多靶點(diǎn)地改善骨代謝,維持骨穩(wěn)態(tài),加強(qiáng)骨密度。在有效治療的前提下,又避免了藥物的毒副作用及胃腸道不良反應(yīng),安全性好［9-10］。

2.1針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的現(xiàn)代機(jī)制研究

2.1.1對(duì)雌激素的調(diào)節(jié):曾惜羽［11］研究發(fā)現(xiàn)電針環(huán)跳、懸鐘、陽(yáng)陵泉可提高去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠的E2水平,從而改善骨組織形態(tài)抗骨質(zhì)疏松。張廣梅等［12］研究證明針刺及穴位注射骨肽注射液刺激腎俞、懸鐘均可提高去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠體內(nèi)的E2水平,降低促卵泡激素(FSH)水平。

2.1.2對(duì)骨代謝的調(diào)節(jié):BALP源于成骨細(xì)胞,是其細(xì)胞外酶之一,也是反映成骨細(xì)胞活性及骨形成的重要指標(biāo),是骨形成的重要指標(biāo)［13-14］。周棋［15］研究證明電針刺激關(guān)元穴可提高去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠血清堿性磷酸酶水平,降低血清脫氧吡啶啉水平。李燦等［16］運(yùn)用“補(bǔ)腎健脾”對(duì)去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)針刺可以有效降低其血清堿性磷酸酶水平,降低雌激素缺少后成骨細(xì)胞代償性的活躍。

2.1.3對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié):鮑圣涌等［17］發(fā)現(xiàn)電針可顯著降低去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠血清TNF-α水平,提高E2水平,抑制骨吸收,改善骨代謝,促進(jìn)骨膠原合成。

2.1.4對(duì)經(jīng)典信號(hào)通路的介導(dǎo):王亞軍等［18］發(fā)現(xiàn)電針刺激后的去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠血清可提高成骨細(xì)胞骨保護(hù)素(OPG)表達(dá),降低RANKL表達(dá),從而調(diào)節(jié)骨重建平衡。尹秦［19］團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠下丘腦及股骨遠(yuǎn)端組織中OPG的表達(dá)明顯下降,破骨細(xì)胞分化因子(RANKL)的表達(dá)明顯升高,在電針刺激“腎俞”“三陰交”“關(guān)元”“足三里”后, 大鼠下丘腦及股骨遠(yuǎn)端組織中OPG的表達(dá)均明顯上升,而RANKL的表達(dá)均明顯下降,同時(shí)骨密度也有了改善,提示電針可能是通過(guò)調(diào)節(jié)RANKL/OPG信號(hào)通路間接抑制骨吸收,達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的。范懷玲等［20］通過(guò)電針“關(guān)元”穴干預(yù)去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠后觀察發(fā)現(xiàn),電針組大鼠與模型組相比血清堿性磷酸酶(ALP)、骨源性堿性磷酸酶(BAP)水平顯著升高,且骨強(qiáng)度及骨密度均有顯著增強(qiáng),考慮可能是電針刺激穴位后上調(diào)Wnt3a、β-Catenin、Runx2的表達(dá),激活Wnt/β-Catenin信號(hào)通路,促進(jìn)了成骨細(xì)胞的增殖和分化,從而改善了去卵巢后導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。喬梁等［21］通過(guò)針刺去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠雙側(cè)“腎俞”穴,下調(diào)了其(DKK1)的表達(dá),增加Wnt3a、β-Catenin的表達(dá),以促進(jìn)骨形成,改善骨強(qiáng)度。鄭雪峰團(tuán)隊(duì)分別選取督脈經(jīng)穴“命門(mén)”“脊中”,膀胱經(jīng)經(jīng)穴“脾俞”“腎俞”進(jìn)行電針刺激,對(duì)去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠干預(yù)90 d后,觀察發(fā)現(xiàn)督脈經(jīng)穴組及膀胱經(jīng)經(jīng)穴組大鼠腰椎骨密度及股骨的骨結(jié)構(gòu)形態(tài)與去卵巢及骨質(zhì)疏松組相比,均有顯著改善［22］;血清E2、OPG水平均較去卵巢及骨質(zhì)疏松組顯著升高,血清 TRACP_5b 水平較OVX組顯著下降,同時(shí)還發(fā)現(xiàn),電針組大鼠血清RANKL水平顯著降低,可見(jiàn)電針可改善去勢(shì)骨質(zhì)疏松模型大鼠骨代謝,并通過(guò)調(diào)節(jié)OPG/RANKL的比值,股骨中LRP5、β-catenin和Runx2蛋白的表達(dá)來(lái)激活OPG/RANKL/RANK及 Wnt/β-catenin兩大信號(hào)通路來(lái)抑制破骨細(xì)胞的生成,促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖及分化,來(lái)對(duì)抗骨丟失,以治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。

2.2針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的臨床研究

2.2.1毫針:杜革術(shù)［23］運(yùn)用疏肝健脾益腎針?lè)ㄖ委熃^經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者32例,最終發(fā)現(xiàn)觀察組與口服樂(lè)力膠囊的對(duì)照組均能顯著改善患者血清E2水平,而前者能更好地改善患者骨密度,且總有效率更高。薩仁等［24］運(yùn)用補(bǔ)腎健骨針?lè)ㄖ委熃^經(jīng)后骨質(zhì)疏松,觀察發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)夾脊穴及委中穴配穴,該針?lè)芨玫馗纳浦嗅t(yī)癥狀積分及骨密度。胡湘玲［25］在口服鈣爾奇的基礎(chǔ)上運(yùn)用針刺“脾俞”“胃俞”“腎俞”“肝俞”及“足三里”治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者35例,發(fā)現(xiàn)治療組相較于單純口服鈣爾奇的對(duì)照組,能更好地上調(diào)血清E2水平,改善骨密度,綜合療效更佳。

2.2.2電針:譚周純［26］運(yùn)用電針治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者6個(gè)月后,總有效率達(dá)85%,相較于對(duì)照組可以更有效地降低患者骨痛積分及中醫(yī)癥候評(píng)分,并提升骨密度。鄭雪峰等［27］在臨床運(yùn)用電針刺激絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者“脾俞”“腎俞”6個(gè)療程后,雖然治療前后骨密度未見(jiàn)明顯改變,但觀察其(VAS)評(píng)分較治療前顯著降低,血清OPG表達(dá)顯著增加,而DKK-1表達(dá)顯著降低,因此考慮該方法可能通過(guò)調(diào)整Wnt/β-Catenin信號(hào)通路,抑制骨吸收,促進(jìn)骨形成。

2.2.3穴位埋線:楊強(qiáng)等［28］在臨床治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松中運(yùn)用“固本通絡(luò)”穴位埋線法,通過(guò)對(duì)60例患者的觀察后發(fā)現(xiàn),該法總有效率可達(dá)89.7%,患者血清ALP水平較治療前顯著下降,說(shuō)明高骨轉(zhuǎn)換得到了控制,相較于西藥對(duì)照組,患者骨礦化及骨密度水平得到顯著改善。周雪雷團(tuán)隊(duì)選取“腎俞”“脾俞”“足三里”穴位埋線干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松3個(gè)月后,臨床觀察30例患者發(fā)現(xiàn)血清E2水平較治療前顯著提高,血清ALP、IL-6,尿Ca /Cr水平較治療前顯著下降,顯示穴位埋線可糾正患者骨代謝高轉(zhuǎn)換的狀態(tài),抑制骨吸收,對(duì)抗骨丟失,而假埋線組治療前后則無(wú)改變［28］。石娜［29］觀察發(fā)現(xiàn)采用穴位埋線結(jié)合口服補(bǔ)充鈣劑及維生素D治療能更好地改善臨床癥狀及脾胃功能,提升血清E2水平,調(diào)節(jié)OPG/RANKL/RANKL信號(hào)通路以抑制骨吸收。古柱亮等［30］運(yùn)用星狀神經(jīng)節(jié)(足陽(yáng)明胃經(jīng)循行)穴位埋線聯(lián)合口服阿侖膦酸鈉干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松30例,通過(guò)治療前后比較,觀察組中醫(yī)證候積分總有效率達(dá)93.3%,血清E2水平及骨密度提高程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

目前,臨床針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究較多,無(wú)論是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論,還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)理研究,均證明針刺能有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀及改善其骨代謝,提高生活質(zhì)量。然而,在整理文獻(xiàn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了研究中的一些問(wèn)題,首先各研究的質(zhì)量參差不齊,存在研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、評(píng)價(jià)指標(biāo)不客觀等問(wèn)題,沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和結(jié)論,仍待進(jìn)一步規(guī)范化研究;臨床研究中往往樣本量小或研究觀察時(shí)間較短,鮮有大樣本的規(guī)范研究,因此臨床療效是否具有普遍性,還有待進(jìn)一步深入。雖然目前的研究質(zhì)量不一,但仍然為臨床提供了較多證據(jù),拓寬了臨床思路,為今后深入開(kāi)展更高質(zhì)量的研究奠定了良好基礎(chǔ)。