李慧銀 王海播 李文娟

肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)又稱肺孢子蟲病,是由機會性感染性致病菌肺孢子菌引起的一種間質(zhì)性漿細胞性肺炎[1-2],以發(fā)熱、干咳、進行性的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭,甚至造成死亡。PJP多見于CD4+T細胞減少者,如艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS )、淋巴瘤、白血病、器官移植及長期應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者[3],具有早期臨床癥狀不典型、后期疾病發(fā)展迅速、診療難度大、致死率高等臨床特點。腎移植是目前治療終末期腎臟疾病最有效的方法[4-5],患者術(shù)后需要長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,增加了感染的風(fēng)險[6]。腎移植術(shù)后PJP的發(fā)生率為2.6%,未經(jīng)規(guī)范化治療情況下,病死率高達90%～100%[7]。近年來,隨著移植技術(shù)的日趨成熟,非AIDS的PJP發(fā)生率顯著增加[8],但關(guān)于此類患者護理相關(guān)的報道較少。筆者所在醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室于2022年5月27日收治了1例右腎移植術(shù)后腎衰竭繼發(fā)肺孢子菌肺炎的患者,經(jīng)過積極綜合治療和護理,25 d后患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入普通病房。

1 臨床資料

患者,男,47歲,10年前因“慢性腎衰竭合并尿毒癥”行右腎同種異體腎移植術(shù),術(shù)后常規(guī)使用抗排異藥物,肌酐波動在110 μmol/L左右。2022年5月27日患者以“雙下肢、面部水腫3個月余”為主訴來筆者所在醫(yī)院就診,以“右腎移植術(shù)后腎衰竭”為主要診斷收入腎內(nèi)科,同日患者因突發(fā)呼吸困難,血氧飽和度下降,緊急轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護室。入科時,患者腎病面容、表情痛苦,神志清楚,心率126次/min,端坐呼吸,呼吸頻率36次/min,血氧飽和度78%,立即經(jīng)口行氣管插管續(xù)接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,并遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼、丙泊酚等藥物。

入科時,肝腎功能結(jié)果示:肌酐385 μmol/L、白蛋白32.5 g/L,予補充白蛋白、經(jīng)鼻胃管應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液等營養(yǎng)支持治療。查血示:白細胞計數(shù)11.99×109/L、C-反應(yīng)蛋白濃度165.92 mg/L,予以頭孢哌酮舒巴坦3.0 g靜脈輸注,每日3次。第3天患者開始出現(xiàn)腹瀉,對癥干預(yù)后仍排稀便,每日≥5次,第7天形成重度失禁相關(guān)性皮炎,評估后采用大便失禁管理裝置。痰培養(yǎng)示:鮑曼不動桿菌(多粘菌素、替加環(huán)素敏感)。痰標本二代基因檢測結(jié)果示:卡氏肺孢子病,針對性給予抗感染、祛痰及壓縮霧化吸入治療。第8天全面評估后拔除氣管插管。第13天血小板計數(shù)61×109/L,纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)部分肺葉出血、氣道血性痰及口腔出血,予以血小板輸注。經(jīng)積極綜合治療與護理,第22天患者痰培養(yǎng)正常、失禁性皮炎痊愈且病情趨于穩(wěn)定,第25天順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 護理

2.1 精準液體管理

精準液體管理可有效穩(wěn)定血流動力學(xué),避免容量超負荷、液體潴留[9]?；颊?0年前行腎移植手術(shù),此次再次發(fā)生腎衰竭,因此,醫(yī)護聯(lián)合制定個體化液體管理方案。治療前期,患者無尿,醫(yī)生留置股靜脈透析導(dǎo)管行床旁血液凈化治療;護士每小時精準統(tǒng)計患者出入量,關(guān)注不顯性失水量,如果出現(xiàn)明顯正平衡,及時通過血液凈化進行脫水,保持24 h出入量基本平衡;定期測量B型鈉尿肽,了解患者的心臟功能。治療中期,患者少尿,護士在患者服用改善腎功能藥物期間,嚴密觀察尿液顏色及性狀;間斷進行血液透析治療,定期檢查腎功能,必要時留取尿標本進行尿培養(yǎng)。治療后期,患者尿量逐漸增加,腎功能明顯改善,護士給予患者膀胱按摩促進排尿,并遵醫(yī)囑間斷應(yīng)用呋塞米20 mg靜脈推注。通過個體化液體管理,患者入住ICU期間未發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥,腎臟功能正常,可自行排出黃色尿液。

2.2 預(yù)防繼發(fā)性感染

醫(yī)院感染是一個全球性的問題,尤其是對于有免疫缺陷、病情危重患者。鮑曼不動桿菌感染對醫(yī)院感染預(yù)防與控制是一個嚴峻的挑戰(zhàn)[10],可延長患者的住院時間,增加住院費用及病死率[11]。因此,醫(yī)護聯(lián)合制定個體化預(yù)防繼發(fā)性感染方案對患者的預(yù)后具有重要臨床意義。(1)科室感染控制管理。成立感染控制(感控)小組,由感控護士定期對醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生培訓(xùn),并由當(dāng)班組長與質(zhì)控護士負責(zé)隨機督導(dǎo)科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生正確執(zhí)行情況。(2)藥物治療方面?；颊呙鞔_診斷為卡氏肺孢子病,且合并鮑曼不動桿菌感染,治療期間反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.6 ℃,給予物理降溫,必要時使用冰毯維持體溫正常。針對性靜脈輸注多粘菌素及醋酸卡泊芬凈,定時鼻飼復(fù)方磺胺甲惡唑片控制感染。(3)呼吸道管理。為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎,經(jīng)自主呼吸功能試驗及綜合評估后,第8天拔除氣管插管。拔管后患者咳痰能力較弱,根據(jù)肺部聽診及影像學(xué)特征,給予機械排痰每日2次;護士采用支持療法指導(dǎo)患者進行有效咳嗽和手法助咳技術(shù)輔助排痰,必要時醫(yī)生行支氣管鏡吸痰,患者出科時可自主進行咳痰。(4)保護性隔離。護士每日使用皮膚黏膜消毒液為患者全身擦拭2次,使用含氯消毒劑清潔病房環(huán)境及床單位2次,必要時隨時清潔,減少病原菌定植。醫(yī)護人員佩戴醫(yī)用外科口罩進入患者病房,限制非必要人員進入,采取標準預(yù)防措施,減少交叉感染?；颊呷胱CU期間,感控護士定時留取病房環(huán)境物表及醫(yī)護人員手部細菌培養(yǎng)標本,結(jié)果均達標。(5)口腔護理?？谇蛔o理質(zhì)量直接影響患者的身心健康[12]。長期應(yīng)用免疫抑制劑更容易導(dǎo)致口腔真菌感染,護士給予氯己定漱口液口腔護理和碳酸氫鈉注射液定時漱口保持口腔清潔。拔除氣管插管后,患者血小板計數(shù)減少至61×109g/L,口唇出現(xiàn)破潰且持續(xù)出血,護士應(yīng)用去甲腎上腺素局部噴灑及壓迫止血[13]和凝血酶凍干粉局部噴灑[14]進行止血,多次輸注成分血補充血小板。此外,護士每次給予口腔護理及漱口后,應(yīng)用細胞生長因子涂抹口唇破潰處,促進傷口愈合,避免感染。出科時,患者口唇破潰愈合、痰培養(yǎng)正常。經(jīng)過多種預(yù)防繼發(fā)性感染策略,患者入住ICU期間未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持有利于調(diào)節(jié)危重患者機體代謝及免疫功能[15]。尤其對行機械通氣的危重患者,腸內(nèi)營養(yǎng)是其獲取營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的重要方式。入科后,經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)1 000 kcal/d,經(jīng)中心靜脈給予腸外營養(yǎng)1 580 kcal/d,5 d后,患者營養(yǎng)指標未顯著改善?；颊叩?天開始排稀便(≥5次/d),結(jié)合抗生素使用史、大便常規(guī)及糞培養(yǎng)結(jié)果,臨床診斷為抗生素相關(guān)性腹瀉。在調(diào)整抗生素種類、補充益生菌基礎(chǔ)上,請營養(yǎng)科會診,制定個體化營養(yǎng)方案[16]。針對腹瀉情況,調(diào)整為營養(yǎng)科配制的低脂型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(200 mL/次,4次/d),起始以30 mL/h泵入,根據(jù)患者消化情況逐漸調(diào)至50 mL/h泵入,并增加益生菌和炒面粉進行滋養(yǎng)型喂養(yǎng),降低腹瀉發(fā)生率。1周后,評估結(jié)果示患者消化功能較之前明顯改善,停止使用低脂型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,開始使用營養(yǎng)科配制的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(250 mL/次,6次/d),根據(jù)患者消化功能,逐漸增加至60 mL/h,且腹瀉癥狀較前好轉(zhuǎn)。經(jīng)過治療與喂養(yǎng),患者出科時白蛋白濃度升至52.5 g/L,且整個腸內(nèi)營養(yǎng)期間未出現(xiàn)誤吸、腹脹、腹瀉等腸道并發(fā)癥。

2.4 失禁相關(guān)性皮炎護理

入科第3天,患者開始腹瀉,每次大便后護士采用結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案[17]進行護理。具體方法:用溫水輕柔地清洗肛周及會陰部皮膚,自然晾干或氧氣吹干后,涂抹一層薄薄的造口粉,在此基礎(chǔ)上噴灑液體敷料,形成保護層。第7天,因患者腹瀉次數(shù)持續(xù)增加,導(dǎo)致重度失禁性皮炎形成。為防止失禁性皮炎繼續(xù)加重和發(fā)生局部皮膚感染,根據(jù)預(yù)防ICU患者大便失禁性皮炎的實踐指南[18],選擇應(yīng)用大便失禁管理裝置。具體操作方法如下:護士佩戴無菌手套,將帶有低壓留置氣球的軟硅膠導(dǎo)管充分潤滑,然后沿肛門送入直腸內(nèi),最后注入45～50 mL氣體或0.9%氯化鈉溶液進行固定。留置期間完全展開大便失禁管理套件的導(dǎo)管,利用吊環(huán)將收集袋懸掛在低于患者的位置,保證大便可順利流入收集袋,收集袋內(nèi)液體達容量2/3時及時更換;同時,使用0.9%氯化鈉注射液間斷為裝置進行沖洗,保持裝置無打折、無扭曲、無受壓,避免外界因素導(dǎo)致其堵塞。當(dāng)患者大便形狀達到布里斯托大便分類法第四型[19](像香腸或蛇一樣,且表面很光滑)時,結(jié)束大便失禁管理裝置的應(yīng)用。應(yīng)用大便失禁管理裝置期間,通過傘狀氣囊充氣口向傘狀氣囊充45～50 mL氣體,每2 h放氣1次后再充氣,保證肛門括約肌的收縮功能[20],以便患者停止使用大便失禁管理裝置后,肛門括約肌維持正常的功能。使用過程中,護士需指導(dǎo)患者鍛煉肛門括約肌和觀察肛周有無側(cè)漏。大便失禁管理裝置應(yīng)用后,患者失禁性皮炎較前明顯好轉(zhuǎn)出科時痊愈;拔除大便失禁管理裝置后患者未發(fā)生肛門括約肌功能障礙,可以正常自主排便。

2.5 心理護理

護士作為ICU危重患者直接照護者,其行為舉止對穩(wěn)定患者情緒、減輕患者心理痛苦具有正向作用。入住ICU期間,患者缺少家人陪伴、擔(dān)心疾病預(yù)后,會產(chǎn)生各種負性情緒。氣管插管時,患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),護士通過手機視頻通話的方式讓患者與家屬見面,給予患者情感支持,減少其心理壓力[21-22]。氣管插管拔除后,在視頻通話的基礎(chǔ)上,通過為患者播放音樂、傾聽患者訴說、語言溝通消除患者對陌生環(huán)境和事物的恐懼;同時,鼓勵患者主動表達,積極配合治療,滿足患者需求,從而有效降低患者負性情緒。護理人員通過采用支持性心理干預(yù)方式為患者進行針對性心理護理,該患者治療期間未發(fā)生ICU綜合征。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療和護理診療技術(shù)不斷提升,腎移植術(shù)后肺孢子菌肺炎的診斷率大幅提高,且確診患者病情危重、進展迅猛,隨時會出現(xiàn)呼吸心跳驟停、猝死等危險,導(dǎo)致此類患者的病死率仍居高不下,因此,常規(guī)的診療和護理措施往往難以滿足患者的需要。本例患者既往行右腎移植術(shù),本次為再次出現(xiàn)腎衰竭,入院后確診肺孢子菌肺炎,針對臨床癥狀,采取精準液體管理、預(yù)防繼發(fā)性感染、營養(yǎng)支持、失禁相關(guān)性皮炎及心理護理等積極綜合治療與護理,順利轉(zhuǎn)出ICU。針對此類疾病,醫(yī)護人員在積極挽救患者生命的基礎(chǔ)上,采取的綜合治療與護理措施,可以改善患者治療結(jié)局,值得臨床借鑒與應(yīng)用。