覃婷婷，黎 琴

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管病變，其發(fā)生率達(dá)49%～58%，是DM 患者致盲的主要原因［1-3］，其致盲率比正常人高25 倍［4］。隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，DM 的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，DR 的患病率隨之升高［5］，而DM患者和家屬的視網(wǎng)膜病變知識(shí)知曉率及掌握率低［4］，在出現(xiàn)明顯的視力損傷前很少主動(dòng)求醫(yī)就診［6］，對(duì)治療過程不夠重視或不能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，加劇疾病并發(fā)癥的發(fā)生，使患者喪失勞動(dòng)能力，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)［3］。DR 是終身性疾病，致使患者的視覺功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，嚴(yán)重影響患者完成日常基本任務(wù)的能力［7］，使得其自理能力、社交能力受限，漫長(zhǎng)的病程導(dǎo)致患者的自我管理能力降低，加速并發(fā)癥的發(fā)展，顯著降低了患者的生活質(zhì)量［8］。研究發(fā)現(xiàn)［9］，患者自我管理能力水平與社會(huì)支持密切相關(guān)，加大社會(huì)支持的力度能夠幫助患者規(guī)范疾病的自我管理行為，從而提高治療的配合度以及遵醫(yī)囑的積極性，改善疾病帶來的不便，提高生活質(zhì)量及治療滿意度。

1 影響DR患者自我管理能力與生活質(zhì)量的因素

有研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，年齡、文化程度、治療過程所需費(fèi)用支付方式、疾病病程、社會(huì)支持、疾病知識(shí)的知曉率、自我管理能力、合并癥等是造成DR 患者生活質(zhì)量低下的主要因素。社會(huì)支持水平與DR 的發(fā)生率有著緊密的聯(lián)系，社會(huì)支持水平低的地區(qū)DM 患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)高于正常水平的三倍［12］。受多方面因素的影響，DR 患者的社會(huì)支持水平較低或不佳，長(zhǎng)期的治療過程會(huì)導(dǎo)致其自我管理缺陷［13-15］。

1.1 個(gè)體因素 糖尿病視網(wǎng)膜病變多發(fā)生在5 年以上病程的糖尿病患者中，漫長(zhǎng)的病程導(dǎo)致患者各器官功能低下，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，影響DM 患者身體健康和心理健康。DR 患者多為老年人，對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的獲取、理解能力有限，再加上老年人的記憶力下降等生理特征，導(dǎo)致患者遵醫(yī)囑積極性不高，或自我監(jiān)測(cè)方法不正確，自我管理水平降低，血糖控制不穩(wěn)定，加重病情［16］。視力的損害導(dǎo)致DR 患者的社交減少，使得患者的社會(huì)支持系統(tǒng)度不足，對(duì)抗疾病的信心不足，降低了治療的依從性，從而影響患者的生活質(zhì)量［17］。

1.2 家庭因素 DR的病程長(zhǎng)，患者視力下降，對(duì)照護(hù)者的依賴性增強(qiáng)，空巢老年人缺乏子女的督促，經(jīng)常忘記監(jiān)測(cè)血糖［9］。由于照護(hù)者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，在照護(hù)過程中不能正確協(xié)助患者對(duì)疾病進(jìn)行規(guī)范化管理，造成不良反應(yīng)的發(fā)生，加重病情變化，導(dǎo)致住院次數(shù)增加，治療費(fèi)用增多，給照護(hù)者造成時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，加重照護(hù)者的身心壓力，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［18］。亦有患者由于經(jīng)濟(jì)等原因，拒絕后期的隨訪與治療，導(dǎo)致病情得不到合理的控制［19］。

1.3 社會(huì)因素 我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏及相關(guān)政策的不完善，導(dǎo)致慢性疾病的管理存在院內(nèi)院外的脫節(jié)，使疾病不能得到有效的管理與控制［20-21］。疾病防治的相關(guān)知識(shí)多以發(fā)放宣傳手冊(cè)或群體講座為主，患者容易產(chǎn)生學(xué)習(xí)偏倚［22］。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，慢性疾病的管理結(jié)合電子產(chǎn)品進(jìn)行，但由于管理平臺(tái)是智能系統(tǒng)，存在操作繁瑣或其他問題，導(dǎo)致使用群體以中、青年患者為主，老年患者難以獨(dú)立使用［19，23］。

1.4 心理因素 長(zhǎng)期的治療過程容易使患者出現(xiàn)沮喪、易怒、多慮、孤獨(dú)感、挫敗感等不良情緒，且病情好轉(zhuǎn)速度緩慢，使得患者的用藥依從性降低，進(jìn)而造成治療達(dá)標(biāo)率降低［24］。研究表明，焦慮、抑郁等不良情緒的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使胰島素敏感性降低或分泌不足，導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定，加速病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的心理健康［25］。

2 改善DR患者自我管理能力與生活質(zhì)量的干預(yù)措施

構(gòu)建完善的社會(huì)支持網(wǎng)，通過醫(yī)療保健措施、家屬參與護(hù)理等，滿足老年慢性病患者的需求，能夠提高患者的自我管理能力［10，26］。及時(shí)關(guān)注DR患者的個(gè)體變化，提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段，可以降低視覺的損傷和致盲率，減輕醫(yī)療成本和患者的負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量［6，27］。遠(yuǎn)程醫(yī)療可提高DR 患者獨(dú)立生活的能力，降低成本，提高生活質(zhì)量［28］。通過媒體、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)等宣傳糖尿病相關(guān)知識(shí)，可提高患者的知曉率和依從性，改善生活質(zhì)量［29］。在中低收入的患者中，開展面對(duì)面的同伴支持教育，能改善慢性疾病患者的自我管理水平［30］。生活質(zhì)量受到社會(huì)、政策、環(huán)境等影響，通過精神、身體和社會(huì)健康內(nèi)容等多層面進(jìn)行評(píng)估，有助于提出針對(duì)性的措施以提高DM患者的生活質(zhì)量［31］。

2.1 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣傳教育，提高疾病的知曉率 健康教育在DR 管理中具有顯著效果，可提高患者對(duì)疾病的知曉率，提高患者遵醫(yī)囑的依從性及復(fù)查率，緩減癥狀，提高生活質(zhì)量［32］。運(yùn)用國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心平臺(tái)進(jìn)行DM 全程健康教育，可有效提升DM 患者的自我護(hù)理能力［33］。以俱樂部管理模式、微信群、微信公眾號(hào)等形式，對(duì)患者實(shí)施線上線下的同步教育，促進(jìn)患者與患者、醫(yī)護(hù)人員的交流，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，有效改善患者的自我管理行為［22，34］。制定個(gè)體化的管理方案，將思維導(dǎo)圖結(jié)合圖片、視頻對(duì)患者及家屬進(jìn)行不間斷的健康教育，及時(shí)糾正患者及家屬的認(rèn)知，有利于家屬正確輔助患者進(jìn)行疾病的管理，提升對(duì)健康促進(jìn)行為的依從性，堅(jiān)持合理鍛煉，保持積極的心態(tài)［25，35］。

2.2 規(guī)范DR 管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，鼓勵(lì)多學(xué)科聯(lián)合管理 糖尿病醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病護(hù)理方面具備廣泛的知識(shí)和技能，能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)［36］。實(shí)施醫(yī)生-護(hù)士-患者三人行血糖管理項(xiàng)目，能夠?qū)颊哌M(jìn)行個(gè)體化管理，從健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、眼部護(hù)理、視力訓(xùn)練等方面進(jìn)行專項(xiàng)干預(yù)，提高患者參與自我管理的積極性［37-38］。多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理可有效改善患者視功能、代謝功能，以提高機(jī)體功能，從而提高治療效果［39］。延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合智能管理系統(tǒng)可以改善社區(qū)DM 患者的用藥依從性，提高社會(huì)支持力度，提高生活質(zhì)量［40］。汪鵬程等［41］采用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式，運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)院內(nèi)外的患者進(jìn)行管理，結(jié)果表明，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)糖尿病社區(qū)管理的優(yōu)化效果顯著。加大對(duì)DR管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度，由多學(xué)科人才聯(lián)合組建，采用導(dǎo)向式健康威脅行為扭轉(zhuǎn)延續(xù)護(hù)理，協(xié)助患者識(shí)別健康威脅行為，并提出專業(yè)實(shí)用的扭轉(zhuǎn)建議［42］。全科-?？茍F(tuán)隊(duì)嚴(yán)格控制血糖、血脂等影響DR 發(fā)展的因素，對(duì)患者實(shí)行“院前-院中-院外”的閉環(huán)式管理［23，43］，以增強(qiáng)其自我管理的積極性。

2.3 中醫(yī)綜合護(hù)理，為患者提供多層次的護(hù)理方案 中醫(yī)情志護(hù)理以七情病因?qū)W說、整體觀念和辨證施護(hù)等為指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，能夠幫助慢性疾病患者改善心理狀態(tài)，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，提高自我管理能力，改善生活質(zhì)量［44-46］?？筛鶕?jù)患者的不同證型，運(yùn)用中醫(yī)手段對(duì)患者進(jìn)行情志、飲食、生活、運(yùn)動(dòng)等護(hù)理［47］。對(duì)患者進(jìn)行穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入、中醫(yī)按摩及耳穴貼壓、針灸等護(hù)理干預(yù)，可以改善患者的眼底病變情況，增加其護(hù)理的滿意度［48］。

3 小 結(jié)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們對(duì)疾病的治療與康復(fù)更加重視。提高對(duì)患者及家屬的社會(huì)支持，可以幫助其提高自我管理能力，從而改善生活質(zhì)量。目前，我國慢性病的聯(lián)合管理體制尚不完善，管理團(tuán)隊(duì)的人員不足等，影響了患者的后續(xù)治療與護(hù)理，導(dǎo)致DR 患者的社會(huì)支持水平較低，自我管理能力存在缺陷，生活質(zhì)量較低。因此，應(yīng)實(shí)施全方位、多層次的個(gè)體化護(hù)理，優(yōu)化醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)合管理結(jié)構(gòu)，積極幫助患者保持血糖的穩(wěn)定水平，以提高患者的生活質(zhì)量作為今后的護(hù)理及研究重點(diǎn)。