原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術治療27例局部進展期結腸癌的臨床資料分析*

紀輝濤，王梅平，張再重，祁亞峰，洪偉煊，房俊偉，肖春紅，王烈

福建中醫(yī)藥大學?？偨虒W醫(yī)院（廈門大學附屬東方醫(yī)院，福建醫(yī)科大學?？偱R床醫(yī)學院，聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院）普通外科 福建福州 350025

目前，局部進展期結腸癌伴同時性可切除肝轉移灶行原發(fā)灶聯(lián)合肝轉移灶切除已經(jīng)成為共識，但結腸癌侵犯其他臟器時，是否行聯(lián)合其他臟器切除術仍存在一定爭議[1]。當結腸癌累及胰腺及其周圍臟器時，經(jīng)新輔助治療后仍顯示有周圍侵犯、經(jīng)評估可達R0 切除，或是出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等急癥時，在患者可耐受的情況下，實施原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍受累臟器切除，不但有助于達到根治效果，而且還能徹底解除急癥[2]。因此，在當前微創(chuàng)外科和新輔助治療為主流的時代背景下，原發(fā)灶聯(lián)合臟器切除在某些情況下仍起著不可替代的作用。本文回顧性分析27 例局部進展期結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術患者的臨床資料，旨在為此類患者的臨床診治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2022年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院收治的27 例因原發(fā)結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器而行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術患者的臨床資料。27 例患者中，男性15 例，女性12 例；年齡33～71 歲，中位年齡55（42，65）歲；結腸癌原發(fā)灶位于右半結腸（包括肝曲）8 例，橫結腸4 例，左半結腸（包括脾曲）15 例。27 例患者均為結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器，術前評估均為cT4b期，其中15 例患者術中行冰凍快速病理檢查（均提示周圍臟器癌性浸潤、切緣陰性），術后病理提示周圍臟器癌性浸潤24例、炎性浸潤3例。

10 例因急癥行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術，其中梗阻5 例，穿孔3 例，出血2 例；4 例首診出現(xiàn)急癥時尚未行新輔助治療，6例在新輔助治療過程中出現(xiàn)急癥。17 例患者經(jīng)新輔助治療后仍顯示周圍臟器侵犯、但經(jīng)評估可實現(xiàn)R0切除而行原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術；新輔助化療方案包括XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）方案（15 例）和FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）方案（2例），患者均完成2～4周期新輔助化療，每2個周期評估一次治療效果。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）局部進展期結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器患者；（2）實施結腸癌原發(fā)灶聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除術患者。排除標準：（1）存在遠處轉移的晚期患者；（2）合并其他腫瘤患者；（3）臨床和隨訪資料缺失的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前評估術前完善腹部CTA、MRI 等影像學檢查，評估腫瘤的大小、分期、區(qū)域淋巴結轉移、毗鄰、周圍血管的走行及形態(tài)，以及腫瘤與鄰近臟器及血管的解剖關系、侵犯情況，充分評估腫瘤病灶可切除性，有無常見部位肝、肺轉移，必要時行全身骨掃描、PET-CT排除遠處轉移。一側腎臟受侵，術前應做分側腎功能檢測。如術前有腎積水、腫瘤與輸尿管關系密切，可術前膀胱鏡下留置輸尿管支架，解除泌尿系統(tǒng)梗阻及術中根據(jù)支架指引避免輸尿管損傷。術前充分評估營養(yǎng)狀態(tài)，對營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）評分≥3分者應進行術前營養(yǎng)支持。

術前可切除性評估主要包括：（1）腸系膜上靜脈—門靜脈系統(tǒng)是否受到侵犯，節(jié)段性侵犯切除后能否安全重建；（2）胃十二指腸動脈、肝動脈、腹腔干是否受到侵犯；（3）腸系膜上動脈是否受到侵犯，侵犯程度是否超過周徑的一半。

1.3.2 術中處理左半結腸癌容易侵犯脾門、胰尾部、腎臟等，右半結腸癌則容易侵襲周圍的胰腺、十二指腸甚至是胃壁等。術中應仔細探查，遵循“腫瘤整塊切除、無瘤技術”原則，將腫瘤進行整塊切除，并進行合理的區(qū)域淋巴結清掃（D3+）。同時也盡量保留臟器功能，右半結腸癌如僅侵犯十二指腸，聯(lián)合行胰十二指腸切除時可采取保留幽門的胰十二指腸切除術；左半結腸癌如僅侵犯胰體尾，可采取保留脾臟的胰體尾切除術。左半結腸聯(lián)合胰體尾切除時，根據(jù)腸道準備情況，如水腫、梗阻明顯，可行預防性造口，以避免術后吻合口梗阻，橫結腸—降結腸吻合時可穿過小腸系膜進行吻合。右半結腸聯(lián)合胰十二指腸切除，常規(guī)行空腸造口，以便后期營養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標

（1）臟器受累情況。（2）手術情況。（3）術后病理。（4）術后并發(fā)癥。（5）隨訪與生存情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，計數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示。

2 結果

2.1 臟器受累情況

27 例進展期結腸癌共累及胰腺及其周圍臟器58例次，其中累及胰腺占46.6% （27/58），脾臟占22.4% （13/58），十二指腸占13.8% （8/58），胃占3.4%（2/58），空腸占3.4%（2/58），肝臟占5.2%（3/58），腎臟占3.4%（2/58），膽囊占1.7%（1/58）。

2.2 手術情況

27例患者實施具體術式包括，（1）右半結腸聯(lián)合胰腺切除術：右半結腸+保留幽門的胰十二指腸切除術3 例、右半結腸+胰十二指腸+右肝部分切除術3例、右半結腸+胰十二指腸切除術2 例；（2）橫結腸聯(lián)合胰腺切除術：橫結腸+胰體尾+脾臟+部分胃切除術2例、橫結腸+胰體尾+脾臟+空腸部分切除術2例；（3）左半結腸聯(lián)合胰腺切除術：左半結腸+胰體尾+脾臟切除11例、左半結腸+保留脾臟的胰體尾+左腎切除2例、左半結腸+保留脾臟的胰體尾切除術2例。手術一期吻合22例，行結腸造口術5例。平均術中出血量（375.9±103.1）mL，平均手術時間（3.6±0.8）h。

2.3 術后病理

27例患者中，R0切除26例，R1切除1例。累及周圍臟器病理類型屬于癌性浸潤24 例、炎性浸潤3例。結腸癌術后病理類型：潰瘍型中分化腺癌12例、潰瘍型中低分化腺癌5例，浸潤型中低分化腺癌8 例，巨塊息肉型中分化腺癌2 例。術后病理分期：pT4bN1M011例，pT4bN2M013例，pT4aN1M03例。

2.4 術后并發(fā)癥

無手術相關死亡病例。術后住院時間10～35 d，平均（16.8±5.0）d。11 例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，包括胰漏6例（A級4例、B級2例），感染3例（膿毒血癥1例、肺部感染2例），吻合口漏1例，術后出血1例。均經(jīng)加強抗炎、引流等保守治療后痊愈。

2.5 隨訪與生存情況

隨訪截至2023年4月，中位隨訪時間20.5（4～49）個月，27 例患者中存活20 例，死亡7 例。術后均行規(guī)范的輔助治療，術后輔助化療方案首選XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）方案或FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）方案，術前曾行新輔助化療且病理評估有效者（2020年CSCO指南腫瘤放化療后病灶TRG分級評分0～2級）繼續(xù)原方案，無效者（TRG分級評分3 級）更換為FOLFIRI（伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶），連同新輔助化療總共需要完成6～8個周期。其中25例接受了術后輔助化療，2例行術后化療+靶向綜合治療。隨訪過程中，2 例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，2例肝轉移，1例肺轉移，均行全身系統(tǒng)治療。

3 討論

隨著抗腫瘤藥物的發(fā)展以及化療方案的優(yōu)化，新輔助治療在胃腸道腫瘤治療中的地位越來越堅實。當前，局部進展期結腸癌通常需要先行新輔助治療，經(jīng)縮瘤降期后再行手術，可以有效提高腫瘤根治性切除機會、最大程度保留臟器功能，進而減少局部復發(fā)、改善生存。

然而，研究表明進展期結腸癌約有33%的患者首診以出血、穿孔、梗阻等急癥入院，失去新輔助治療的機會，大部分需要先行急診手術再接受全身系統(tǒng)治療[3-4]。同時，部分患者在接受新輔助治療過程中，腫瘤壞死和快速退縮也可能導致穿孔和出血等急癥[5]。另外，臨床上部分患者新輔助治療的療效有限，腫瘤退縮不理想，治療后仍存在局部臟器侵犯，研究表明局部進展期結腸癌新輔助治療后腫瘤降期率最高僅約31%[6]。以上這些情況下，如果患者身體可耐受且評估可實現(xiàn)R0切除，聯(lián)合臟器切除可能是及時解除癥狀、達到有效根治切除的一種治療選擇。筆者認為，急癥行聯(lián)合臟器切除的適應證包括充分評估后可R0切除，患者身體能耐受。結腸癌原發(fā)灶聯(lián)合胰十二指腸切除在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除術，往往是此類患者迫不得已的選擇。在能夠實現(xiàn)R0切除的基礎上，盡量保留臟器功能，可能對改善患者預后和生活質量具有積極意義。臨床上，應在多學科聯(lián)合診療模式下綜合考慮患者條件、病灶可切除性、術后功能、腫瘤學療效等因素來制定個體化的手術方案，進而實現(xiàn)最大化的臨床獲益。

局部進展期結腸癌累及周圍臟器有直接浸潤、淋巴結轉移等形式，其中cT4b期局部進展期結腸癌以浸潤、粘連至周圍臟器為主，大部分是癌性浸潤，少部分屬炎性粘連[7-8]。cT4b期結腸癌術中，要詳細探查腫瘤侵犯周圍臟器的程度、周圍重要血管侵犯情況，特別是腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管的探查，充分評估是否能達到R0切除，否則僅進行簡單的處理，比如空腸造口、結腸造口、回腸造口、結腸小腸短路等方式，以解除梗阻、建立營養(yǎng)通路為目的，為后續(xù)的姑息治療創(chuàng)造條件。如進行聯(lián)合臟器切除，筆者團隊的經(jīng)驗是手術要遵循整塊切除的原則。首先游離腫瘤外圍的韌帶、系膜、側腹膜、大網(wǎng)膜，以充分暴露創(chuàng)面，但注意不要試圖分離腫瘤與周圍臟器的浸潤，鈍性分開后，僅進行結腸切除，往往無法做到R0切除。對于右半結腸癌侵犯十二指腸行右半結腸聯(lián)合胰十二指腸切除術，應以腸系膜上靜脈為導向，由四周向腫瘤中心包圍，完成整塊切除。首先解剖暴露出腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈向上清掃并離斷回結腸動脈、Heles干、結腸中動脈；離斷橫結腸、回腸，結腸連同腫瘤可以向外側翻轉，此時要特別注意保護輸尿管，術前可以提前放置輸尿管導管，術中起引導作用，避免損傷；最后處理胰腺，于門靜脈處離斷胰腺，由于結腸癌僅是局部浸潤無遠處轉移，胰腺上緣和肝門部不做過多清掃，應盡可能保留胃的功能，保留胃右動脈，于幽門下緣約2 cm 處離斷十二指腸，行保留幽門的胰十二指腸切除術。建議行空腸造口，因為手術創(chuàng)傷大，容易導致胃動力不足，術后恢復慢，空腸造口可以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于患者恢復。分別于胰腸吻合口處、膽腸吻合口處放置雙套管，術后根據(jù)腹水淀粉酶監(jiān)測情況，可進行持續(xù)有效的沖洗引流，促進胰漏愈合。對于左半結腸癌侵犯胰腺行左半結腸聯(lián)合胰體尾切除，應以腹主動脈為導向進行整塊切除。進展期左半結腸癌易在腹主動脈旁形成整串淋巴結轉移，手術應沿腹主動脈左側緣自下而上、由淺到深進行淋巴結清掃?？上入x斷橫結腸、降結腸，沿腹主動脈由腸系膜下動脈起始處向上清掃，注意保護輸尿管，沿腎動靜脈平面以上清掃淋巴結，淋巴結轉移至腎動靜脈平面以下，則可能行聯(lián)合左腎切除；空腸曲左側淋巴結清掃時創(chuàng)面建議縫扎，避免術后淋巴漏；于胰腺浸潤處上緣約1 cm 處用直線切割閉合器離斷胰腺，行胰體尾脾切除或保脾胰體尾切除術；結腸吻合時注意張力及吻合口位置，可穿過小腸系膜進行吻合，避免術后腸梗阻及胰漏腐蝕吻合口致吻合口漏。胰體尾術后胰漏發(fā)生率很高，在胰腺斷面和脾窩最低處放置雙套管，便于術后充分沖洗引流。另外，應重視圍手術期營養(yǎng)支持的作用，合理有效的營養(yǎng)支持有助于減少圍手術期感染相關并發(fā)癥、加快患者康復、縮短住院時間、降低手術相關死亡率[9-10]。

本研究表明，局部進展期結腸癌侵犯胰腺、十二指腸等相關臟器，伴有急癥或經(jīng)評估可實現(xiàn)R0切除，且在患者可耐受的情況下，應積極考慮聯(lián)合胰腺及其周圍臟器切除。值得強調(diào)的是，包括結腸癌聯(lián)合胰腺切除術在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除術，應在具有相關資質和技術經(jīng)驗的單位開展。實施此類手術的主刀醫(yī)師不但要擁有嫻熟的結直腸外科手術技巧，而且還要具備胰腺外科、血管外科、泌尿外科、婦科等相關學科的手術經(jīng)驗，同時也要全面掌握重癥監(jiān)護（ICU）、營養(yǎng)支持、多臟器功能維護、加速康復外科理念等圍手術期管理方法，只有這樣才能保障患者安全、順利、快速地度過圍手術期，減少手術相關并發(fā)癥和死亡。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。