趙永青,姜 北,陳 玲

(天津市北辰醫(yī)院手術(shù)室,天津 300400)

加速康復(fù)外科(ERAS)是通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期護(hù)理處理措施,能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源等[1]。1997年一位丹麥外科醫(yī)生提出ERAS理念,2001年ERAS理念在外科學(xué)學(xué)領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用及研究[2]。我國也出臺(tái)了部分關(guān)于ERAS的專家共識(shí)[3-5],2019年以來國家衛(wèi)生健康委組織開展ERAS骨科試點(diǎn)取得積極成效,2023年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)加速康復(fù)外科有關(guān)工作的通知》,進(jìn)一步推進(jìn)加ERAS診療理念和診療模式在外科學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。手術(shù)室是外科開展工作的重要場所,手術(shù)室護(hù)理是圍術(shù)期護(hù)理的重要部分,在手術(shù)室的護(hù)理過程中實(shí)施ERAS理念具有重要的臨床意義,相關(guān)研究報(bào)道也不少見。本文從ERAS手術(shù)室護(hù)理的必要性、應(yīng)用現(xiàn)狀、影響因素、應(yīng)用展望進(jìn)行闡述。

1 ERAS手術(shù)室護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1術(shù)前應(yīng)用現(xiàn)狀:術(shù)前訪視是術(shù)前1 d由手術(shù)室巡回護(hù)士去病房看望患者,以了解患者情況,并進(jìn)行心理溝通,以最大可能解除患者術(shù)前焦慮,從而制定護(hù)理計(jì)劃的一個(gè)過程[6]。充分有效的術(shù)前訪視能夠?qū)颊叩闹饔^能動(dòng)性、手術(shù)配合性進(jìn)行調(diào)動(dòng)。田春梅等[7]的研究將基于ERAS的術(shù)前訪視模式應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)患者中,患者入室后5 min的手術(shù)室焦慮評分、術(shù)后手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率、中重度疼痛發(fā)生率明顯降低,首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、總住院時(shí)間明顯縮短。祁學(xué)峰等[8]研究顯示,基于ERAS的術(shù)前訪視模式能夠明顯提高腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的術(shù)前相關(guān)知識(shí)熟悉程度、術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量、滿意度,改善患者的焦慮狀態(tài)。李萍[9]的研究顯示,對于普外科ICU老年患者實(shí)施基于ERAS的術(shù)前訪視,能明顯緩解患者的焦慮情緒,減少手術(shù)并發(fā)癥,保障術(shù)后康復(fù)順利進(jìn)行。傳統(tǒng)術(shù)前禁飲禁食是從術(shù)前1 d半夜開始,會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期產(chǎn)生較多不適,對術(shù)后恢復(fù)非常不利。唐志紅等[10]的研究顯示,基于ERAS的手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)能夠后明顯縮短連臺(tái)手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間,降低空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平及口渴、饑餓發(fā)生率。采用ERAS理念制定積極有效的手術(shù)室術(shù)前干預(yù)措施,對于患者術(shù)后康復(fù)有明顯促進(jìn)作用。

1.2術(shù)中應(yīng)用現(xiàn)狀:術(shù)中低體溫能夠增加患者發(fā)生出血和手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn),甚至還會(huì)引發(fā)心血管相關(guān)并發(fā)癥[11]。ERAS理念推薦在手術(shù)中對患者的體溫進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測,維持患者的核心體溫≥36℃[12]。伍仲秀等[13]研究顯示,婦產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用ERAS,麻醉后20～50 min的核心溫度明顯增高,術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低。孫照然[14]的研究顯示,神經(jīng)外科顯微手術(shù)中采用ERAS理念,術(shù)中低體溫并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,麻醉蘇醒時(shí)間明顯縮短。楊繼平等[15]研究顯示,ERAS理念下集束化干預(yù)策略能明顯降低術(shù)中低體溫及并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)中體溫能夠維持在較為理想水平,術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)得到明顯改善。目前,我國大部分手術(shù)室尚無術(shù)中體溫管理的規(guī)范性流程,也沒有國家層面的指南共識(shí),建議采用循證學(xué)方法制定地區(qū)化、?？苹氖中g(shù)室術(shù)中體溫管理流程制度。

術(shù)中獲得性壓力性損傷(IAPI) 是手術(shù)室護(hù)理的重要指標(biāo),能給患者帶來痛苦,影響患者術(shù)后康[16]。ERAS理念推薦手術(shù)室對于IAPI可采用以下預(yù)防措施:①采用蓋被、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施,將患者的核心體溫維持在理想水平;②在手術(shù)中對患者的出血量及血壓情況進(jìn)行觀察,選擇合適的液體對患者的循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行穩(wěn)定;③在手術(shù)中對體位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,在受壓部位增加體位墊等,對IAPI進(jìn)行預(yù)防;④對于手術(shù)中容易低灌注風(fēng)險(xiǎn)患者,可建立多條靜脈通道;⑤對于糖尿病、極度肥胖等特殊人群,可對受壓部位采用泡沫敷料及進(jìn)行預(yù)防[17-20]?？傊?在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)采取合適的干預(yù)措施預(yù)防IAPI,為患者術(shù)后快速康復(fù)提供條件。手術(shù)部位感染能夠延長患者的住院時(shí)間,提高病死率[21]。術(shù)中對于手術(shù)部位感染的預(yù)防主要在于干預(yù)措施如何。ERAS理念建議建議手術(shù)室制定科學(xué)、可行的皮膚準(zhǔn)備方案。有研究顯示,在手術(shù)室采用電剪推對患者的毛發(fā)進(jìn)行去除,Ⅰ類手術(shù)切口感染率顯著降低,低于全國三甲醫(yī)院的平均水平[22]。國外研究顯示,手術(shù)室的人員流動(dòng)與手術(shù)部位感染存在密切關(guān)系[23]。因此,制定完善手術(shù)室感染管理控制體系具有非常重要的意義。深靜脈血栓(DVT)是圍術(shù)期的重要并發(fā)癥,ERAS理念對于DVT提倡風(fēng)險(xiǎn)評估、分級(jí)預(yù)防、教育指導(dǎo)的護(hù)理預(yù)防策略[24]。齊慧等[25]的研究顯示,手術(shù)室實(shí)施ERAS理念能夠有效降低術(shù)后DVT發(fā)生率,縮短康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。谷力明等[26]的研究顯示,手術(shù)室ERAS護(hù)理理念能夠明顯降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生率,促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

1.3術(shù)后應(yīng)用現(xiàn)狀:ERAS理念認(rèn)為術(shù)后回訪是手術(shù)室護(hù)理工作的重要延續(xù),手術(shù)室護(hù)士可以通過術(shù)后回訪評估手術(shù)室護(hù)理效果,了解患者對手術(shù)室護(hù)理工作工作的滿意情況,便于持續(xù)改進(jìn)[27]。余麗群等[28]的研究不同時(shí)機(jī)對不同類型手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)后回訪,收集到的回訪資料價(jià)值更高,更加利于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。也有研究顯示,手術(shù)室護(hù)士在術(shù)后回訪過程中缺少有效的護(hù)理關(guān)懷意識(shí)[29]。因此,完善手術(shù)室護(hù)理術(shù)后回訪體系,重視術(shù)后回訪工作,增強(qiáng)術(shù)后回訪醫(yī)師,提高術(shù)后回訪業(yè)務(wù)水平,所以將ERAS理念落實(shí)到手術(shù)室護(hù)理的術(shù)后回訪工作中非常重要,今后將成為一項(xiàng)研究重點(diǎn)課題。

2 ERAS手術(shù)室護(hù)理的影響因素

傳統(tǒng)的護(hù)理理念是阻礙ERAS理念得到快速發(fā)展應(yīng)用的主要障礙,手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)意識(shí)到ERAS理念的優(yōu)越性,打破傳統(tǒng)思維,接受ERAS理念并應(yīng)用于臨床實(shí)際中。邱姝婷等[30]的研究對215名手術(shù)室護(hù)士就ERAS相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示大部分手術(shù)室護(hù)士知道ERAS相關(guān)理論,但是臨床實(shí)踐很少,缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)。李洪艷[31]的研究對手術(shù)室護(hù)士就ERAS理念的知信行現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示68.19%的手術(shù)室護(hù)士聽說過ERAS,僅有22.91%參加過規(guī)范化培訓(xùn),知信行問卷總分131分。影響手術(shù)室護(hù)士ERAS知識(shí)得分的主要因素為:是否學(xué)習(xí)、職務(wù)、是否接受過規(guī)范化培訓(xùn)、最高學(xué)歷;影響手術(shù)室護(hù)士ERAS態(tài)度得分的主要因素為:是否學(xué)習(xí);影響手術(shù)室護(hù)士ERAS行為得分的主要因素為:職務(wù)、是否學(xué)習(xí)、職稱。提示手術(shù)室護(hù)士對ERAS的認(rèn)知處于中高水平,態(tài)度相對較為積極,但是ERAS措施的執(zhí)行情況還不夠,系統(tǒng)性培訓(xùn)還不足。ERAS的執(zhí)行需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能發(fā)揮理想效果,徐虹霞等[32]的研究在ERAS的執(zhí)行中確立了導(dǎo)航護(hù)士角,來對團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行銜接和協(xié)調(diào),對ERAS的執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)控,結(jié)果顯示17個(gè)ERAS關(guān)鍵措施中的14個(gè)措施的執(zhí)行率為100%,1個(gè)措施的執(zhí)行率為97%,2個(gè)措施的執(zhí)行率為94.1%,且滿意度高,提示團(tuán)隊(duì)協(xié)作的組織,功能分配,監(jiān)督對于ERAS的執(zhí)行顯得尤為重要,這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中也較為缺乏。

3 ERAS手術(shù)室護(hù)理的應(yīng)用展望

ERAS在手術(shù)室護(hù)理過程中,需要多學(xué)科、多模式協(xié)同發(fā)揮作用,才能達(dá)到好的效果。目前,國內(nèi)還沒有關(guān)于ERAS手術(shù)室護(hù)理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、共識(shí)、指南等,而ERAS手術(shù)室護(hù)理的執(zhí)行與各專科存在密切關(guān)系。醫(yī)院醫(yī)療管理部門發(fā)揮政策的主導(dǎo)作用,加強(qiáng)對手術(shù)室護(hù)士ERAS相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn),特別是指南、共識(shí)等的培訓(xùn)學(xué)習(xí),在手術(shù)室配置高學(xué)歷護(hù)理人才,鼓勵(lì)和督導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育,各?？菩枰鶕?jù)具體手術(shù)方式制定相關(guān)操作流程,促進(jìn)ERAS的執(zhí)行,提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量,盡早構(gòu)建基予循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ERAS手術(shù)室護(hù)理方案。手術(shù)室護(hù)理是ERAS執(zhí)行中的重要部分,加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員的ERAS意識(shí),加快?？苹疎RAS護(hù)理流程的制定,在手術(shù)室護(hù)理中落實(shí)執(zhí)行,推廣ERAS?？苹砟?實(shí)現(xiàn)術(shù)后患者快速康復(fù),提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的目的。