謝琛璠,曾欽霖,林慶喜

(聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 南平 353000)

自發(fā)性腦室出血是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進入腦室系統(tǒng)。其發(fā)病急,進展快,致死率致殘率高,是神經(jīng)外科常見急危重癥。研究表明[1],腦室引流聯(lián)合溶栓劑(尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑)治療可明顯改善患者預(yù)后。本研究通過回顧性分析在我院接受治療的腦室出血患者,旨在進一步研究側(cè)腦室外引流聯(lián)合早期腰大池引流治療腦室出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象:回顧性納入2017年1月～2021年12月在我院接受治療的腦室出血患者。納入標準:①符合2015年美國卒中協(xié)會腦室出血診斷標準;②繼發(fā)性腦室出血幕上實質(zhì)血腫量<30 ml;③存在第三和(或)第四腦室梗阻,需行雙側(cè)腦室引流手術(shù)。排除標準:①口服抗凝藥相關(guān)的腦出血;②全身凝血功能障礙;③外傷、動靜脈畸形、動脈瘤出血;④幕下出血;⑤既往合并嚴重神經(jīng)功能障礙,發(fā)病前改良Rankin量表(MRS)評分>1分。本研究為回顧性研究,所有治療措施均已簽署相關(guān)知情告知書。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組。觀察組共36例,其中男21例,女15例,平均年齡(61.08±14.86)歲。術(shù)前GCS評分8(6,9)分,術(shù)前Graeb評分8(7,9)分。對照組共40例,其中男23例,女17例,平均年齡(58.95±15.19)歲。術(shù)前GCS評分8(7.25,9)分,術(shù)前Graeb評分8(8,9)分。兩組均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法:兩組均由同一手術(shù)小組行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù):以發(fā)跡內(nèi)2 cm、中線旁2.5 cm為穿刺點,顱骨鉆孔,切開硬膜后,平行矢狀面,向外耳道連線方向穿刺,深度4～6 cm。見血性腦脊液流出后,連接引流瓶。引流高度為側(cè)腦室平面上方10 cm。兩組術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染,降顱壓,維持水電平衡等對癥治療。并在術(shù)后第二天復(fù)查CT排除再出血后,給予雙側(cè)腦室內(nèi)分別注入生理鹽水2 ml+尿激酶2萬U,夾閉1 h后開放,12 h 1次。

觀察組在術(shù)后第二天復(fù)查CT顯示急性梗阻性腦積水解除后,在床邊行腰大池引流術(shù):取腰3-4椎間隙為穿刺點,局麻后使用一次性腰椎置管針垂直緩慢刺入,拔出針芯見血性腦脊液流出后置入引流管,并接外引流裝置。引流高度為側(cè)腦室平面上方10 cm。

拔管時機:①側(cè)腦室引流管:CT提示第三、第四腦室形態(tài)恢復(fù)正常,且積血面積≤1/2,經(jīng)夾閉引流管24 h后意識狀態(tài)無改變者。②腰大池引流管:引流液為黃色或淡黃色,非血性腦脊液,經(jīng)夾閉引流管24 h后意識狀態(tài)無改變者。

1.3觀察指標:①引流時間;②住院期間并發(fā)癥情況(交通性腦積水、顱內(nèi)感染);③預(yù)后情況:采用MRS評分對患者術(shù)后1個月及術(shù)后6個月進行評分。0級:完全無癥狀;1級:盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有日常職責(zé)和活動;2級:輕度殘疾,不能完成病前所有活動,但不需幫助能照顧自己的事務(wù);3級:中度殘疾,需要一些幫助,但行走不需幫助;4級:重度殘疾,不能獨立行走,無他人幫助不能滿足自身需求;5級:嚴重殘疾,臥床、大小便失禁,要求持續(xù)護理和關(guān)注。

2 結(jié)果

2.1引流時間:觀察組側(cè)腦室引流3(2,3)d,腰大池引流6(6,7)d,總引流時間7(7,8)d。對照組側(cè)腦室引流5(5,6)d。觀察組側(cè)腦室引流時間短于對照組,總引流時間長于對照組(均P=0.001)。

2.3并發(fā)癥及預(yù)后情況:觀察組住院期間并發(fā)顱內(nèi)感染1例,交通性腦積水0例。術(shù)后1個月改良Rankin量表評分2(1,3)分,術(shù)后6個月1(0.25,2)分。對照組住院期間并發(fā)顱內(nèi)感染8例,交通性腦積水6例(均行腦室腹腔分流術(shù)后順利出院)。術(shù)后1個月MRS評分2.5(2,3)分,術(shù)后6個月1(1,3)分。觀察組顱內(nèi)感染發(fā)生率、交通性腦積水發(fā)生率、術(shù)后1個月MRS評分均低于對照組(P=0.02,0.015,0.008),術(shù)后6個月MRS評分兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.322)。

3 討論

腦室出血是一種臨床常見神經(jīng)外科疾病,約45%的自發(fā)性腦出血患者可出現(xiàn)腦室出血,是預(yù)后不良的獨立危險因素[2]。其機制可能為在疾病的急性期,腦室內(nèi)凝塊直接損傷腦室周圍和腦干結(jié)構(gòu),導(dǎo)致相鄰室管膜和室管膜下腦組織灌注不足,并導(dǎo)致急性梗阻性腦積水[3-4],引起顱內(nèi)壓進一步增高,腦組織缺血缺氧,產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)[5]、不規(guī)則趨化因子(FKN)[6],加重腦水腫,繼發(fā)神經(jīng)功能損害。此外,血凝塊及其具有神經(jīng)毒性的降解產(chǎn)物在腦室系統(tǒng)內(nèi)擴散,堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒,引起腦脊液循環(huán)吸收障礙,可導(dǎo)致交通性腦積水發(fā)生[7-8]。因此,治療腦室出血的重點在于迅速緩解急性梗阻性腦積水及快速清除血性腦脊液,減輕炎癥因子導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害,降低交通性腦積水的發(fā)生率。多種研究表明[9-13],腦室外引流聯(lián)合腦室纖溶治療能夠有效加快血腫溶解及清除速度,降低腦室出血的病死率和殘疾率。但單純側(cè)腦室引流清除腦室內(nèi)積血慢,尤其是對第三、第四腦室,很難快速將其中積血引流至體外。

本研究中,觀察組采用腦室外引流聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)治療。經(jīng)復(fù)查CT明確急性梗阻解除,顱壓不高后行腰大池置管是安全的。與對照組相比,觀察組腦室引流時間明顯縮短。原因考慮為行腰大池引流后,從側(cè)腦室、第三、第四腦室到腰大池形成一定壓力差,恢復(fù)了正常腦脊液循環(huán)通路,有利于加快血性腦脊液的排出速度,縮短腦室引流時間,而單純腦室引流無法做到這一點。研究表明[14],引流管留置時間是顱內(nèi)感染重要危險因素。頭皮定植菌可沿置管通道進入腦室,引流時間越長,感染風(fēng)險越大[15-16]。本研究中,觀察組雖然整體引流時間較長,但留置腦室引流時間明顯短于對照組,顱內(nèi)感染發(fā)生率低。故盡量縮短腦室引流時間,有利于降低顱內(nèi)感染發(fā)生,與上述研究結(jié)果一致。

在本研究中,觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)交通性腦積水,術(shù)后1個月MRS評分明顯優(yōu)于對照組。原因考慮為在本研究中,為減少顱內(nèi)感染發(fā)生率,兩組均于CT提示第三、第四腦室形態(tài)恢復(fù)正常,且積血面積≤1/2后,拔出腦室引流管。觀察組患者由于可繼續(xù)通過腰大池引流管引流血性腦脊液,排除其中的有毒降解產(chǎn)物及炎癥因子,降低了交通性腦積水發(fā)生率,減輕了繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷,從而縮短患者神經(jīng)功能恢復(fù)時間。而在術(shù)后6個月的隨訪中,兩組的MRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示在積極治療相關(guān)并發(fā)癥后,患者仍可獲得良好的收益。

本研究為回顧性研究,尚存在不足,可能存在選擇性偏倚。其次,研究樣本量小,統(tǒng)計學(xué)結(jié)果有一定參考意義,仍需要大樣本研究的進一步驗證。最后,治療中未配備顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備,若能夠在顱內(nèi)壓監(jiān)測下,尋找腰大池置管時機,可能是更加合適、安全的。