何三玄,陳 顏

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州貴陽(yáng) 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州貴陽(yáng) 550001)

嘔吐是一種常見(jiàn)的消化道癥狀,在消化系統(tǒng)疾病術(shù)后常常發(fā)生[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),有20%～37%患者會(huì)發(fā)生術(shù)后嘔吐,接受大型手術(shù)的患者嘔吐發(fā)生率可達(dá)50%～70%[2]。嘔吐的發(fā)生可能與手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、麻醉藥物使用和自身體質(zhì)因素等有關(guān)[3]。術(shù)后發(fā)生嘔吐,不僅會(huì)使患者產(chǎn)生極大的心理負(fù)擔(dān),更會(huì)增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[4]。腸道是人體最大的消化器官,消化系統(tǒng)手術(shù)會(huì)對(duì)腸道造成一定的機(jī)械損傷,甚至?xí)l(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腸源性膿毒血癥等[5-6]。針對(duì)癥狀及時(shí)治療,才能更好地促進(jìn)患者身體的恢復(fù)。本文介紹六合加萸湯加減治療不完全腸梗阻術(shù)后嘔吐案1則。

1 病案分析

患者,女,14歲,2022年3月23日因“反復(fù)劍突下疼痛伴間斷嘔吐4個(gè)月余,加重5d”于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院治療?，F(xiàn)病史:患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛,性質(zhì)為絞痛,并伴有嘔吐與排便困難,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)畏寒發(fā)熱、黏液膿血便等癥狀。于銅仁市德江縣民族中醫(yī)院住院治療,診斷為腸梗阻。經(jīng)對(duì)癥治療后,患者癥狀稍好轉(zhuǎn),后出院。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,患者時(shí)感腹部疼痛脹滿,疼痛劇烈時(shí)會(huì)伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁,曾數(shù)次于外院住院治療,均予以對(duì)癥處理,出院后癥狀時(shí)有反復(fù)并加重。10d前患者因癥狀加重于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療,醫(yī)生初步診斷為“粘連型腸梗阻,膽囊結(jié)石”,予以護(hù)胃止嘔、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后癥狀減輕,但癥狀反復(fù),住院第5日患者自覺(jué)癥狀加重,繼予前方案治療后未見(jiàn)緩解。后患者就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,急診科以“腹痛”收入肝膽外科住院治療。入院癥見(jiàn):劍突下脹痛不適伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,排便困難,反酸,胃灼熱,無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)、黏液血便等,患者自訴近4個(gè)月體質(zhì)量下降約10kg。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。手術(shù)史:患者1歲時(shí)曾在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院被確診為“先天性幽門狹窄”,并行手術(shù)治療,痊愈后出院。其余病史均無(wú)特殊。體格檢查:生命征平穩(wěn),神志清楚,精神尚可,營(yíng)養(yǎng)中等,體位自主;頭顱五官無(wú)畸形,見(jiàn)鞏膜輕度黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏;頸靜脈無(wú)充盈及怒張,頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常搏動(dòng);胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,胸式呼吸存在,呼吸動(dòng)度一致;語(yǔ)音震顫無(wú)增強(qiáng)或減弱,無(wú)胸膜摩擦感;雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音;心前區(qū)無(wú)異常隆起或凹陷,心尖搏動(dòng)未見(jiàn)明顯異常,心界不大,心尖于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)叩診呈濁音,節(jié)律規(guī)整,心音有力。?？茩z查:腹部平軟,右側(cè)腹部見(jiàn)長(zhǎng)約15cm 縱行陳舊手術(shù)瘢痕,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,劍突下壓痛明顯,無(wú)反跳痛及肌緊張,墨菲征陽(yáng)性,移動(dòng)性濁音陰性,肝脾肋下未觸及,各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛,腸鳴音亢進(jìn),約8 次/分,未聞及血管雜音。

2022年3月24日查生化功能示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)173.9 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)89.21U/L,乳酸脫氫酶(LDH)305U/L,總膽固醇(TC)7.16mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.98mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.99mmol/L,載脂蛋白AⅠ0.94g/L,載脂蛋白B0.94g/L,鉀3.45mmol/L。查傳染標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等未見(jiàn)明顯異常。查全腹CT 平掃示:右前腹壁手術(shù)瘢痕影;不全性結(jié)腸梗阻可能(腸腔內(nèi)高密度造影劑?);膽囊炎可能,結(jié)合超聲檢查。查腹部增強(qiáng)CT示:右前腹壁見(jiàn)手術(shù)瘢痕影;橫結(jié)腸冗長(zhǎng),不全性結(jié)腸梗阻待排;膽囊炎可能。胸部CT 檢查未見(jiàn)明顯異常。查腹部彩超示:結(jié)石性膽囊炎,肝、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。查心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速,電軸無(wú)偏移,ST 段Ⅱ、Ⅲ、aVF輕度壓低。西醫(yī)診斷:急性不完全性腸梗阻(粘連型),膽囊結(jié)石伴膽囊炎,先天性幽門狹窄術(shù)后。中醫(yī)診斷:腹痛(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。

完善各項(xiàng)相關(guān)檢查后,于2022年3月25日在全身麻醉下行“剖腹探查,部分回腸、左半橫結(jié)腸切除,腸吻合+膽囊切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)右中上腹原手術(shù)切口部位網(wǎng)膜、腸管與腹壁廣泛致密粘連;胃及部分腸管、網(wǎng)膜組織與肝下緣廣泛粘連,包裹膽囊,膽囊內(nèi)可捫及結(jié)石;腹腔鏡探查示:小腸腸間有廣泛粘連,距回盲部約70cm 處回腸腸管間粘連致密成團(tuán)(此段腸管長(zhǎng)約20cm);左半橫結(jié)腸擴(kuò)張直徑約8cm,該段腸管擴(kuò)張呈“巨結(jié)腸”樣改變,相鄰近端及遠(yuǎn)端結(jié)腸腸管形態(tài)無(wú)異常;探查肝、胰、脾、胃、十二指腸、余段結(jié)腸、腸系膜、盆腔等未見(jiàn)明顯異常。術(shù)畢,患者安返病房。西醫(yī)予以術(shù)后常規(guī)霧化排痰、防止出血、抗感染、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持等治療,禁食兩日。中醫(yī)治療:①行穴位注射療法,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。操作方法:于足三里行消毒處理,用5mL無(wú)菌注射器(江蘇洪達(dá)醫(yī)療器械有限公司)抽取2mL維生素B1注射液(華中藥業(yè)股份有限公司,2mL∶0.1g)、1mL維生素B12注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,1mL∶0.5mg)藥液后,醫(yī)者用左手繃緊患者穴位處皮膚,右手持無(wú)菌注射器,將針尖對(duì)準(zhǔn)穴位并迅速刺入皮下,再將針緩慢推進(jìn)一定深度后,進(jìn)行回抽,若沒(méi)有回血,則推注藥物;將針退出后,用消毒后的干棉花對(duì)針眼進(jìn)行壓迫止血,操作結(jié)束。注意事項(xiàng):針刺過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止繼發(fā)感染。每日1次,治療3d。②行藥棒穴位按摩,通絡(luò)止痛。藥棒所用藥物:生川烏、生草烏、桂枝、紅花、白朱砂蓮各30g,細(xì)辛、樟腦、芒硝、雷公藤各20g。藥液制備:將上述藥物研成細(xì)末,用2000 mL 白酒浸泡10d,取濾液備用。術(shù)后第3日,患者能適當(dāng)活動(dòng)后,用藥棒按摩雙側(cè)心俞、脾俞、膈俞、肝俞、腎俞,用軟質(zhì)木料制成的叩擊錘蘸取適量藥液,點(diǎn)叩15 min,以患處皮下出現(xiàn)青紫或?yàn)鹾诎邏K,患者感到發(fā)熱為宜,每日1次。③行穴位埋針,舒筋活絡(luò)。取穴:雙側(cè)上巨虛、曲池、陰陵泉、三陰交、風(fēng)市、懸鐘穴。選取患者上述穴位,用75%酒精在施針部位行常規(guī)消毒,手持0.2mm×0.6 mm 清鈴牌一次性無(wú)菌撳針(國(guó)械注進(jìn)20162201259),將針垂直刺入已消毒穴位處皮膚,按壓針尾數(shù)下,將針黏附固定,使患者體表與針具貼合并相適應(yīng)。每日清晨治療1次,埋針12h,每4h按壓膠布及針尾3～4次,每次10～20下,以患者耐受為度。出針時(shí),以一手固定埋針部位兩側(cè)皮膚,另一手揭開(kāi)膠布,垂直于皮膚將針向上取出。出針后,用消毒干棉簽按壓針孔,局部常規(guī)消毒。對(duì)于初次接受治療的患者,應(yīng)首先消除其緊張情緒,囑患者治療后30min內(nèi)避免劇烈活動(dòng),施針處注意防水。術(shù)后第3日,患者傷口愈合較快,囑其適量下床活動(dòng),半流質(zhì)飲食,食較軟、易消化的食物,少食多餐。查生化功能示:ALT46.57U/L,AST41.57U/L,LDH239.36U/L;血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。上級(jí)醫(yī)師查房后表示患者已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn),囑患者出院后清淡飲食,少食多餐,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)后第14日,患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐,并伴胃脘部疼痛癥狀,病房予以常規(guī)止吐后效果不佳,且反復(fù)發(fā)作,故就診于消化內(nèi)科門診。

2022年4月7日一診:患者進(jìn)食后嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴胃脘部疼痛,疼痛性質(zhì)為絞痛,間歇發(fā)作,無(wú)規(guī)律,每日3～4次,口干口苦,反酸,胃灼熱,情緒急躁易怒,入睡困難,大便黏,小便色黃,舌尖紅,苔黃厚膩,脈弦數(shù)。結(jié)合病史及舌脈象,診斷為嘔吐(肝胃郁熱證),予以六合加萸湯加減。方藥組成:百合30g,木香15g,香附10g,烏藥10g,五靈脂6g(包煎),黃連片6g,吳茱萸3g,枳殼12g,萊菔子15g,白術(shù)15g,薏苡仁20g,茯苓10g。7 劑,水煎,每日1劑,分3次服。

2022年4月14日二診(術(shù)后第21日):患者自訴嘔吐次數(shù)較前減少,但進(jìn)食稍油膩后時(shí)感腹脹,口干口苦、反酸、胃灼熱、胃脘部間歇性疼痛等癥狀較一診稍減輕,納可,入睡困難較前稍改善,但易驚醒,大便黏、小便色黃等癥狀好轉(zhuǎn),脈象弦數(shù)變?yōu)樯韵移珴?苔黃稍膩。綜合分析,考慮為脾胃運(yùn)化功能較差所致,故在原方基礎(chǔ)上加入凈山楂、神曲、川芎各10g以消食健胃、活血行氣止痛,且將茯苓量加至20g以利水滲濕,佐以安神,使郁熱邪氣從小便而解,將五靈脂量加至10g以加強(qiáng)活血止痛之功,煎服法如前。

2022年4月21日三診(術(shù)后第28日):患者訴嘔吐次數(shù)較二診減少,但進(jìn)食油膩后腹脹,無(wú)口干口苦、反酸、胃灼熱,納眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔稍黃,脈弦。針對(duì)患者癥狀,在二診方基礎(chǔ)上加萊菔子至20g以增強(qiáng)消食健運(yùn)脾胃之力。

2022年4月28日四診(術(shù)后第35日):患者自訴癥狀基本消失,囑其按前方再服3劑以鞏固療效。

1個(gè)月后電話隨訪,患者訴停藥后未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者以“嘔吐并伴胃脘部疼痛”為主要癥狀,此癥可歸屬中醫(yī)“嘔吐”“腹痛”的范疇?；颊唛L(zhǎng)期喜食辛辣刺激食物,且平素生活節(jié)律較差,日久脾胃耗傷,導(dǎo)致肝胃郁熱,胃腸阻滯,癥見(jiàn)口干口苦、反酸、胃灼熱等,加之術(shù)后中焦氣機(jī)不暢,胃氣上逆,故出現(xiàn)嘔吐伴胃脘部疼痛。六合加萸湯是陳顏教授根據(jù)孫定隆教授自擬方“胃安六合湯”加減化裁而成,主要藥物為百合、烏藥、木香、香附、吳茱萸、黃連[7]。本案患者屬于肝胃郁熱之證,故以六合加萸湯為基礎(chǔ)方加減辨治。方中百合為君藥,重用以清胃熱、養(yǎng)胃陰;烏藥辛溫,行氣止痛,宣暢三焦氣機(jī)。烏藥與百合相配,取百合烏藥湯之意,此方首載于陳修園《時(shí)方歌括》中,為治心腹氣痛的驗(yàn)方[8]。烏藥與香附、木香合用,共奏疏肝理氣、寬中止痛之效。吳茱萸入肝胃經(jīng),與苦寒之性的黃連相伍,辛開(kāi)苦降,取《丹溪心法》中左金丸之意,具有清瀉肝火、降逆止嘔之效[9]。五靈脂活血止痛,可用于治療病久熱入血分,煎灼陰血而成瘀之病證。枳殼、萊菔子消食行氣,健運(yùn)中焦。白術(shù)、薏苡仁、茯苓健脾化濕,恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。諸藥合用,共奏降逆止痛、清肝和胃之功[10]。藥理研究表明,百合含有甾體皂苷、生物堿、黃酮、磷脂等活性物質(zhì),具有抑制炎性反應(yīng)等功效[11]。烏藥提取物能夠有效緩解胃腸道平滑肌痙攣,抑制胃排空,加快小腸運(yùn)動(dòng)[12]。烏藥揮發(fā)油、水提液、水煎液、醇提液能顯著抑制豚鼠離體回腸自發(fā)活動(dòng),且對(duì)某些藥物所致的回腸痙攣有拮抗作用,并能使用腎上腺素所致的回腸緊張性降低的豚鼠離體回腸進(jìn)一步松弛,表明烏藥根揮發(fā)油對(duì)胃腸道等具有一定調(diào)節(jié)作用[13]。木香生品、木香烴內(nèi)酯能夠促進(jìn)脾虛小鼠的小腸運(yùn)動(dòng),具有較強(qiáng)的理氣作用[14];木香烴內(nèi)酯、去氫木香內(nèi)酯有一定的利膽作用[15]。香附具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16]。黃連、吳茱萸合用,對(duì)改善疼痛有較好的作用[17]。研究表明,左金丸能延遲動(dòng)物胃排空,緩解平滑肌痙攣,調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂[18]。

中醫(yī)理論認(rèn)為,手術(shù)會(huì)損傷脈絡(luò),循經(jīng)之血溢出脈外,形成“離經(jīng)之血”,故二診時(shí)加川芎等活血之品,加大五靈脂用量,以助瘀血消散。由于術(shù)后前兩日禁食等,患者胃陰虧耗,且經(jīng)過(guò)全身麻醉后,患者胃腸功能進(jìn)一步被抑制,運(yùn)化失職,導(dǎo)致脾虛氣滯,故在二診方中加山楂、神曲以消食健胃,加大茯苓用量以健脾,在三診方又加萊菔子增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力。

2 討論

中醫(yī)強(qiáng)調(diào),脾胃為后天之本,氣機(jī)升降之樞紐。本案患者正值“二七天癸”的生長(zhǎng)階段,行消化系統(tǒng)手術(shù)后,胃腸道功能受到嚴(yán)重的機(jī)械性損傷,加之其曾患有先天性幽門狹窄,乃先天不足,雖然術(shù)后傷口愈合較好,但正氣虧耗嚴(yán)重,難以維系脾胃升降功能,故產(chǎn)生以嘔吐為主癥的胃腸道反應(yīng),治療原則以恢復(fù)脾胃氣機(jī)、調(diào)節(jié)脾胃升降為主。分析患者舌脈象后,明確診斷為肝胃郁熱證,切合六合加萸湯主治病機(jī),隨癥加減,方證相應(yīng),故取效。