——周愛文 王 鑫* 孫夢露 程錦隆

婦幼健康是全民健康的基石,母嬰安全是婦幼健康的前提和基礎[1]。從我國啟動基本公共衛(wèi)生服務項目以來, 孕婦健康管理服務工作越來越受到重視[2]。2021年,國家衛(wèi)生健康委組織制定《母嬰安全行動提升計劃(2021-2025年)》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2021〕30號),要求規(guī)范有序開展產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(Non-Invasive Prenatal Testing,NIPT)技術采用高通量基因測序分子遺傳技術檢測孕期母體外周血中胎兒游離DNA片段,以評估胎兒常見染色體非整倍體異常風險,用于篩查胎兒13號、18號、21號染色體異常情況[3]。原國家衛(wèi)生計生委于2016年正式準許該技術應用于產(chǎn)前篩查,并將該技術納入產(chǎn)前診斷技術系統(tǒng)進行管理[4]。如何充分利用該技術無創(chuàng)、快速、準確的優(yōu)勢,最大程度地降低或避免檢測結果假陽性和假陰性,減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構和孕產(chǎn)婦共同關注的問題。本研究從一例由NIPT技術引發(fā)的醫(yī)療糾紛入手,從醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療技術應用、第三方檢測機構等方面分析了NIPT技術應用存在風險,并提出了相應對策,以期為NIPT技術規(guī)范應用提供參考。

1 案例回顧

孕婦王某(孕20+6w)于2020年7月在某市級婦幼保健院行唐氏篩查,結果顯示高風險(分切值1:10)且伴有羊水量偏少。8月1日,王某前往具有產(chǎn)前診斷資質的某省人民醫(yī)院產(chǎn)科就診。產(chǎn)科門診醫(yī)師徐某對其進行了簡單問診,介紹了羊水穿刺、NIPT兩種診斷方法,并重點介紹了NIPT技術的優(yōu)勢,王某最終選擇NIPT技術檢測。當日,王某在門診采集血液樣本,由醫(yī)院以快遞形式寄往北京某基因生物公司進行檢測,該公司樣本接收記錄不清晰。8月7日,由具有產(chǎn)前診斷資質的湖南省某遺傳?？漆t(yī)院簽發(fā)檢測報告,報告顯示王某胎兒21號染色體未見異常,由北京某基因生物公司工作人員告知王某領取檢測報告。徐某知曉王某檢測結果后,未進行任何告知服務。王某于當年12月分娩產(chǎn)下一名男嬰,男嬰呈典型唐氏綜合征體征,診斷為染色體21三體綜合征。王某認為省人民醫(yī)院存在診斷過錯,要求給予患兒康復治療的經(jīng)濟賠償。

2 原因分析

2.1 接診醫(yī)師未取得產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷資質

產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷作為一項母嬰保健技術,在提供技術服務前,醫(yī)療機構要經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的審核許可,醫(yī)務人員須經(jīng)相關技術培訓合格后才能從事相關工作。本例糾紛中,產(chǎn)科接診醫(yī)師徐某持有助產(chǎn)技術而非產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術的母嬰保健技術培訓合格證,不具備產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷資質,違反了《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)的規(guī)定,屬于法律禁止行為。

2.2 接診醫(yī)師NIPT技術認知有限

《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術規(guī)范》[5]規(guī)定該技術慎用于早、中孕期產(chǎn)前篩查高風險人群。本例糾紛中,王某血生化唐氏篩查為高風險同時還存在羊水量偏少,這已提示胎兒有可能伴有遺傳性疾病,在此情況下,難以保證NIPT技術檢測結果的準確性,不宜采用NIPT技術確定胎兒是否存在21三體綜合征。產(chǎn)科接診醫(yī)師徐某對NIPT技術認知存在偏差,只關注了該技術優(yōu)勢,在王某存在產(chǎn)前篩查高風險且伴有羊水量偏少的情況下仍建議其進行NIPT技術檢測,忽視了該技術慎用人群。

2.3 接診醫(yī)師遺傳咨詢行為不規(guī)范

遺傳咨詢在控制出生缺陷工作中至關重要[6],對于篩查高風險孕婦來說尤為關鍵。本例糾紛中,產(chǎn)科醫(yī)師徐某在接診時,對王某遺傳咨詢不充分,僅簡單問診后便建議其行羊水穿刺或NIPT技術檢測,未對實際情況進行認真詢問和完整分析,偏離了遺傳咨詢技術規(guī)范要求,并且重點介紹了NIPT技術優(yōu)勢,規(guī)避了技術局限性。在醫(yī)療服務過程中,醫(yī)療服務市場有別于其他市場的重要特征在于醫(yī)患之間信息不對稱,患者(就診者)在醫(yī)療活動中具有被動性,醫(yī)生的建議和方案直接影響著患者的選擇[7]。徐某傳遞給王某的信息使其選擇接受了NIPT技術檢測,給王某不良結局以及糾紛發(fā)生制造了先決條件。

2.4 醫(yī)師檢驗結果解釋與告知不充分

任何技術檢測結果都難以保證完全準確。唐氏篩查結果為高風險的孕婦,NIPT技術檢測漏診風險較高[8]。本例糾紛中,產(chǎn)科醫(yī)師徐某對NIPT技術檢測結果未做謹慎分析,忽視了王某為唐氏篩查高風險并伴有羊水量偏少的情況,以NIPT技術檢測報告書面文字結果為最終診斷,未履行后續(xù)告知義務,致使王某誤認為其胎兒不存在21三體綜合征風險,后期未按時進行常規(guī)產(chǎn)檢,錯失了發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒的機會。

2.5 科室及工作人員違規(guī)與第三方檢測機構合作

醫(yī)療機構與第三方檢測機構開展合作可以彌補醫(yī)療機構檢驗室檢驗能力不足的問題。雙方的合法合規(guī)合作是保證檢驗質量的基礎?！蛾P于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2016〕45號)[5]要求,醫(yī)學檢驗實驗室受產(chǎn)前診斷機構委托提供實驗室檢測并對檢測結果的客觀性、真實性負責,同時診斷機構及醫(yī)學檢驗實驗室需在衛(wèi)生行政部門備案。本例糾紛中,在院方不知情情況下,由產(chǎn)科及產(chǎn)科醫(yī)生與第三方檢測機構(北京某基因生物公司)合作開展NIPT技術檢測,合作主體不明確、不合法,致使合作處于模糊地帶,相互約束和監(jiān)管條款不能明確執(zhí)行,檢驗質控處于失控狀態(tài)。

2.6 第三方檢測機構樣本處理、運輸、交接不規(guī)范

標本質量對于檢驗結果的準確性有直接影響,從標本的采集、運輸、處理到檢測均需嚴格按照相關規(guī)定、標準和要求執(zhí)行[9]。本例糾紛中,血樣采集在門診完成,血樣采集及采集后的保管和運輸均是在無人員監(jiān)管下進行,且血樣通過快遞方式送達第三方檢測機構(北京某基因生物公司),運輸過程中樣本保存的條件(如溫度、封閉性等)難以保證,甚至可能出現(xiàn)樣本丟失等情況。這偏離了《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術規(guī)范》[5]對樣本處理、轉運、交接的要求,導致檢測結果準確性、可靠性難以保證。

2.7 孕婦對NIPT檢測知識了解較少

研究顯示,孕婦對產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷相關知識的獲取或認知直接影響其對相關技術的選擇[10-11],孕婦對NIPT技術的認知程度直接影響其知情選擇[12]。本例糾紛中,王某對其血生化唐氏篩查的高風險認識不足,對NIPT檢測技術了解較少,導致其難以恰當作出羊水穿刺或NIPT技術進行進一步診斷的選擇。

3 對策

3.1 規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)行為

依法執(zhí)業(yè)是保證醫(yī)療機構醫(yī)療服務規(guī)范性的前提和基礎[13]。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)是保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療糾紛的重要手段。由無相應資質的醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務,會給醫(yī)療質量和醫(yī)療安全埋下隱患[14]。隨著《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》的實施,醫(yī)療機構應結合自身實際,完善依法執(zhí)業(yè)管理體系,詳實依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)容,加強臨床科室學習,提高醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)自覺性,使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)處于動態(tài)、有效監(jiān)管狀態(tài)。

3.2 提高醫(yī)務人員NIPT技術規(guī)范應用能力

加強對從事產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術醫(yī)務人員NIPT技術知識培訓,充分學習《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術規(guī)范》,以提升醫(yī)務人員NIPT技術規(guī)范應用能力,提高醫(yī)務人員專業(yè)素養(yǎng)。產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術醫(yī)務人員在充分認可NIPT技術優(yōu)勢的同時,應對該項技術應用的局限性有完整的認知,對適用人群以及慎用人群要從專業(yè)視角全面分析,防止技術運用偏差。特別是目前已將NIPT技術作為免費產(chǎn)前篩查服務項目的省市,對該技術的使用應更加慎重,防止因“免費”而隨意擴大檢測人群,降低檢測結果準確率,進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.3 提升醫(yī)務人員遺傳咨詢服務能力

遺傳咨詢服務在產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷中至關重要,是產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術準確實施的關鍵環(huán)節(jié)。遺傳咨詢醫(yī)師需要具備扎實的遺傳理論基礎知識和豐富的臨床經(jīng)驗,能夠綜合分析孕婦的個人和家庭疾病情況、孕產(chǎn)史以及相關檢查檢驗結果,給予孕婦合理醫(yī)學建議。遺傳咨詢醫(yī)師的水平體現(xiàn)了整個產(chǎn)前篩查診斷團隊的醫(yī)療技術水平。因此,提升醫(yī)務人員遺傳咨詢服務能力十分必要。一方面,應加強對遺傳咨詢服務醫(yī)務人員相關法律法規(guī)規(guī)范培訓,如《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術規(guī)范》《遺傳咨詢技術規(guī)范》等;另一方面,應充分發(fā)揮考核作用,通過考核了解醫(yī)務人員的輔助診斷技術運用能力、實驗室檢測結果正確判斷能力、遺傳風險合理估計能力以及給予孕婦正確醫(yī)學建議能力等,并針對性制訂能力提升計劃。通過理論知識學習和能力提升使醫(yī)務人員為孕婦及其家屬提供專業(yè)、完整的遺傳咨詢服務,讓孕婦及其家屬真正做到知情選擇[15]。

3.4 優(yōu)化檢測結果解釋與告知程序

在產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術服務中,檢測結果的解釋和告知是技術規(guī)范實施的必要環(huán)節(jié),解釋和告知質量直接影響篩查和診斷效果。孕婦獲得產(chǎn)前篩查報告后,門診醫(yī)師首先應仔細分析報告的檢測結果,然后向就診者解釋結果含義并提出醫(yī)學處理建議,以制式書面形式及時、完整告知孕婦需按時進行后續(xù)常規(guī)產(chǎn)檢,以減少誤診和漏診發(fā)生。

3.5 加強醫(yī)療機構內(nèi)部管理

一方面,醫(yī)院管理部門應加強與業(yè)務科室的溝通交流,通過會議或調研方式及時了解業(yè)務科室與第三方檢測機構開展合作需求,以醫(yī)院作為合作主體與第三方檢測機構簽署有效的合作協(xié)議,合作雙方相互監(jiān)督,避免個人或科室私自違規(guī)與第三方檢測機構合作。另一方面,加強對科室及醫(yī)務人員的監(jiān)管,組建由醫(yī)務、護理、人事、財務、監(jiān)察等部門組成的小組,形成聯(lián)合監(jiān)督機制,不定期對醫(yī)務人員醫(yī)療行為、廉潔情況進行監(jiān)督檢查,與第三方檢測機構合法、合規(guī)開展合作。

3.6 規(guī)范樣本采集、運輸和交接流程

質量控制和檢測準確性是第三方檢測機構目前存在的主要問題[16]。標本采集、運輸和交接是檢驗室工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構應嚴格遵守《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術規(guī)范》要求采集孕婦外周血,并按照要求保存及轉運。獨立醫(yī)學實驗室對于檢驗標本未能合法合規(guī)交接和保存,嚴重影響著檢測結果的準確性[17]。因此,第三方檢測機構應加強質控工作,實驗室應實現(xiàn)從樣品接收到報告簽發(fā)全流程信息化管理,交接時保證樣本編號的唯一性和可追溯,可追溯原始序列的核心數(shù)據(jù)應保存至少3年[5]。

3.7 加強對孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查技術知識宣教

一方面,醫(yī)療機構可利用現(xiàn)有孕前與孕期宣教平臺以及孕婦學校等開展相關篩查技術的宣傳,讓孕婦了解各項產(chǎn)前篩查技術的基本適用人群,盡可能避免唐氏篩查高風險孕婦盲目選擇其他產(chǎn)前篩查和診斷技術[18]。另一方面,醫(yī)療機構在宣傳過程中,需重點強調篩查技術的局限性,其假陽性、假陰性無法避免,后續(xù)診斷才是關鍵[19],以提高孕婦對產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的科學認識。

4 思考

醫(yī)學診斷具有不確定性與風險性,醫(yī)療技術在應用過程中不可避免地會產(chǎn)生醫(yī)療風險。除規(guī)范醫(yī)療機構及醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)務人員NIPT技術規(guī)范應用能力,加強醫(yī)療技術質量控制外,還需完善法律法規(guī),加強外部監(jiān)管,這樣才能讓先進技術更好地為患者服務。

4.1 “不當出生”應引起醫(yī)療機構高度重視

本例糾紛產(chǎn)生的直接原因是唐氏兒的“不當出生”。“不當出生”是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員在產(chǎn)前咨詢或產(chǎn)前診斷過程中,因未盡到應有的注意義務向孕婦提供了關于胎兒的不準確甚至錯誤的診斷信息,致使孕婦誤認為胎兒健康且沒有缺陷,最終產(chǎn)下具有先天性缺陷的嬰兒。一方面,缺陷兒的出生加重了患兒家庭的經(jīng)濟負擔和精神壓力。另一方面,錯誤或過錯的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷易引發(fā)高賠償金額醫(yī)療糾紛[20]。此類糾紛一旦發(fā)生,由于需要鑒定的相關因素繁多且復雜,司法鑒定技術難度較大,司法鑒定機構較難制定出統(tǒng)一的參與度劃分標準和賠償判定標準,在處理過程中會給醫(yī)療機構和醫(yī)務人員帶來較大負面影響,進而影響正常診療活動開展。

4.2 第三方檢測機構醫(yī)療行為需要規(guī)范

保證檢測結果準確和檢測質量是需要醫(yī)療機構、第三方檢測機構以及衛(wèi)生行政部門共同關注的問題。雖然第三方檢測機構對緩解我國醫(yī)療服務資源緊張現(xiàn)狀有幫助,但是在“B2C(Business to Customer,商業(yè)直接面對消費者)”模式下,部分檢測機構為了追求商業(yè)利益最大化,會間接為孕婦提供NIPT技術檢測服務(如本案例中違規(guī)合作),由于其醫(yī)療專業(yè)知識不足且缺乏有效的質量控制,存在遺傳咨詢、檢測結果解釋與告知不專業(yè)甚至缺失等問題,給孕產(chǎn)婦及家庭帶來損害的同時,擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序。

因此,需要制定管理辦法和規(guī)定(如醫(yī)學檢驗室管理辦法)等,對第三方檢測機構服務行為進行管理,以進一步完善NIPT技術商業(yè)服務模式。

4.3 相互借用“資質”現(xiàn)象不容忽視

本糾紛案例中,孕婦在就診機構(非湖南省、非北京市)采集血樣后先運回檢測機構所在地(北京市)進行NIPT技術檢測,再由湖南省某產(chǎn)前診斷機構簽發(fā)檢測報告。此類相互借用“資質”(產(chǎn)前診斷資質、醫(yī)學檢驗資質)現(xiàn)象以及湖南省某產(chǎn)前診斷機構“未經(jīng)親自診查、調查便簽署診斷、治療、流行病學等證明文件”的合作方式,涉嫌存在三方機構相互出租出借醫(yī)療資質的違法違規(guī)行為。這類合作方式一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件,各機構均要承擔相應法律責任,其存在的潛在風險值得醫(yī)療機構和衛(wèi)生監(jiān)管部門高度重視。對此,政府須加強規(guī)章制度建設,出臺針對性管理措施,維護孕產(chǎn)婦權益,避免不合法合規(guī)醫(yī)療行為擾亂正常醫(yī)療市場秩序。

4.4 衛(wèi)生行政部門監(jiān)管職能不可缺位

《關于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》[5]對開展無創(chuàng)產(chǎn)前篩查醫(yī)療機構作出了明確規(guī)定,即具有產(chǎn)前診斷資質的醫(yī)療機構才能開展NIPT技術篩查工作,申請開展采血等相關服務的產(chǎn)前篩查機構須與產(chǎn)前診斷機構建立合作關系,在其指導下開展相關工作。衛(wèi)生行政部門應依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《中華人民共和國醫(yī)師法》《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》等法律法規(guī),對產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷機構,特別是對不具有產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷資質的醫(yī)療機構和人員、相互借用“資質”行為加大監(jiān)管力度和查處力度,制止違法違規(guī)行為發(fā)生,減少醫(yī)療糾紛發(fā)生[21]。