——高夢(mèng)婷 湯梓菲 張 璐 陳 堯 李建華

2020年12月21日,國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號(hào)),2022年在保持標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上,更新發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》。兩版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)均分為前置要求、醫(yī)療能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)檢查3個(gè)部分,其中第二部分占比分60%[1-2],是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3-4]。從2020年版起,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開始將三甲評(píng)審形式從主觀定性為主轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^定量為主[4]。同時(shí),標(biāo)準(zhǔn)要求現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)對(duì)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)的20%進(jìn)行復(fù)核,復(fù)核時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)審專家的要求提供原始資料備查[1]。在此背景下,為方便醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)指標(biāo)抓取,保障關(guān)鍵數(shù)據(jù)由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成、不可更改、便于追溯,武漢大學(xué)人民醫(yī)院依托醫(yī)院臨床和管理數(shù)據(jù)中心,構(gòu)建了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)。

1 需求分析

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)主要解決2022年版三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二部分154條監(jiān)測(cè)指標(biāo)的抓取、展示、追溯與管理問題。該院成立數(shù)據(jù)管理組,對(duì)評(píng)審指標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)解讀,明確每項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)定義、采集方式和采集路徑。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)部分涉及到的部門有信息科、評(píng)審評(píng)價(jià)辦公室、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、病案室、人事處、感控辦、科教處、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部等管理科室,以及麻醉科、急診科、病理科、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、腎病科、產(chǎn)科等臨床科室,涉及到醫(yī)院信息系統(tǒng)20余個(gè)。

經(jīng)解讀后,將三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集方式歸為3類:目前醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)完成的,采取信息系統(tǒng)直接抓取方式;信息系統(tǒng)建設(shè)不完善的,采取信息系統(tǒng)配合人工統(tǒng)計(jì)方式;尚無信息系統(tǒng)或主觀數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)無法抓取的,采取手工統(tǒng)計(jì)方式。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)需綜合上述三種方式獲取的數(shù)據(jù)源,統(tǒng)一管理。

2 構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)

2.1 平臺(tái)設(shè)計(jì)

評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)最底層是源數(shù)據(jù)系統(tǒng),從各類醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用中獲取數(shù)據(jù),主要分為醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)和手工數(shù)據(jù)。在源數(shù)據(jù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上,進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取—轉(zhuǎn)換—加載(ETL:Extract-Transform-Load),統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),形成MDR(Management Data Repository)管理數(shù)據(jù)中心。通過數(shù)據(jù)立方體(Cube)多維數(shù)據(jù)庫(kù)、指標(biāo)體系梳理、維度梳理、數(shù)據(jù)倉(cāng)分層進(jìn)行邏輯建模、業(yè)務(wù)建模,形成三級(jí)評(píng)審指標(biāo)集,最終通過報(bào)表、商業(yè)智能(Business Intelligence,BI)等形式應(yīng)用于醫(yī)院管理過程。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

2.2 平臺(tái)功能

2.2.1 基礎(chǔ)配置 平臺(tái)可配置ICD-10分類維護(hù)、人力、科研、床位、檢驗(yàn)等基礎(chǔ)信息維護(hù),根據(jù)各省實(shí)施細(xì)則和醫(yī)院實(shí)際情況配置基礎(chǔ)信息。以腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的ICD-10分類維護(hù)為例,2020年版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求重點(diǎn)關(guān)注肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌,未明確指定ICD-10編碼范圍。平臺(tái)默認(rèn)配置主要診斷ICD-10編碼為“C34、C16、C22、C18、C19、C20”的患者。經(jīng)院內(nèi)專家組解讀,由于醫(yī)院為省內(nèi)龍頭醫(yī)院,患者在下級(jí)醫(yī)院首診后來該院謀求惡性腫瘤術(shù)后放化療或惡性腫瘤后隨診治療,收治上轉(zhuǎn)患者較多,為規(guī)范此類患者的治療前TNM分期管理,該院另將主要診斷ICD-10為“Z08”“Z51”,其他診斷1為“C34、C16、C22、C18、C19、C20”的患者納入腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的ICD-10分類中。諸如此類情況均可在基礎(chǔ)配置中調(diào)整ICD-10編碼范圍,以滿足個(gè)性化需求。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,疾病ICD-10編碼采用《疾病分類代碼國(guó)家臨床版 2.0》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號(hào)),手術(shù)編碼采用《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版 2.0》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371 號(hào)),院內(nèi)編碼與上述編碼不一致時(shí),組織專家進(jìn)行討論。

2.2.2 數(shù)據(jù)標(biāo)記 有些專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)多且復(fù)雜,無法完全從信息系統(tǒng)中抓取。例如,神經(jīng)專業(yè)癲癇與驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)涉及20項(xiàng)指標(biāo),因存在院外檢查或帶藥,病因?qū)W檢查完成率、藥物規(guī)范服用率、出院繼續(xù)抗癲癇藥物治療率等指標(biāo)從系統(tǒng)直接抓取不準(zhǔn)確;有些信息保存在非結(jié)構(gòu)化的病歷文檔中,信息手段無法抓取,例如,初始治療標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用率、病因明確率。在系統(tǒng)數(shù)據(jù)不支持的情況下,三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審系統(tǒng)采用信息與人工相結(jié)合方式,通過信息化手段提取患者列表和相關(guān)信息,鏈接至電子病歷查看患者詳細(xì)信息。同時(shí),將指標(biāo)分子、分母列在標(biāo)記項(xiàng),主管醫(yī)師查看患者詳細(xì)信息后在標(biāo)記項(xiàng)標(biāo)注結(jié)果,最終將標(biāo)記結(jié)果保存至三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)。

2.2.3 指標(biāo)填報(bào) 部分主觀指標(biāo)或定性指標(biāo)采取直接網(wǎng)絡(luò)填報(bào)結(jié)果的方式,例如,血液凈化技術(shù)中治療室消毒合格率、透析用水生物污染檢驗(yàn)合格率以及檢驗(yàn)專業(yè)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率等指標(biāo)。數(shù)據(jù)管理部門可選擇按月填報(bào)或按年填報(bào)。

2.2.4 數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用 管理部門可查看分管指標(biāo)的具體數(shù)值及分子、分母的患者明細(xì),并可查看本評(píng)審周期內(nèi)的數(shù)值變化趨勢(shì),為管理決策提供參考。部分指標(biāo)存在內(nèi)部邏輯關(guān)聯(lián),系統(tǒng)支持設(shè)置指標(biāo)內(nèi)部關(guān)聯(lián)規(guī)則,數(shù)據(jù)不符合邏輯時(shí)可彈框提示。

2.2.5 指標(biāo)安全管理 平臺(tái)提供數(shù)據(jù)指標(biāo)安全管理體系,采用基于角色的權(quán)限管理,支持按照責(zé)任部門分配指標(biāo)管理權(quán)限。

3 應(yīng)用成效

3.1 發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì),提升統(tǒng)計(jì)工作效率

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)建立在全院臨床和管理數(shù)據(jù)中心上,全院共用一套數(shù)據(jù)庫(kù),解決不同院區(qū)、不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)同源問題。運(yùn)用Cube技術(shù),集合了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)計(jì)算能力和便捷性為一體,可以進(jìn)行大數(shù)據(jù)的多維分析、交互分析、鉆取分析。以出院患者明細(xì)為例,平臺(tái)也可實(shí)現(xiàn)4年數(shù)據(jù)秒級(jí)查詢,使用傳統(tǒng)的病案管理系統(tǒng)查詢則需數(shù)分鐘。平臺(tái)也可實(shí)現(xiàn)不同維度的靈活鉆取,為數(shù)據(jù)核查提供支撐材料。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)應(yīng)用后,大幅度提高了統(tǒng)計(jì)人員的工作效率,將統(tǒng)計(jì)人員從繁瑣的數(shù)據(jù)整理、匯總工作中解脫出來,將精力集中于統(tǒng)一指標(biāo)定義和數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

3.2 靠數(shù)據(jù)說話,提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)可作為管理部門進(jìn)行質(zhì)量安全管理的抓手。以醫(yī)療安全指標(biāo)為例,在平臺(tái)上線前,管理人員需從分散在各個(gè)部門的不同系統(tǒng)收集數(shù)據(jù),手工匯總、分析,再將質(zhì)控結(jié)果發(fā)送至臨床科室,整個(gè)流程需耗費(fèi)一周。平臺(tái)上線后,管理人員和臨床科室均可一站式查看并分析指標(biāo)結(jié)果,追溯醫(yī)療安全事件詳情,并可對(duì)負(fù)性事件進(jìn)行預(yù)警。提升質(zhì)控管理時(shí)效的同時(shí),實(shí)現(xiàn)了靠數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)管理,管理過程更加精細(xì)、科學(xué)。

3.3 增加數(shù)據(jù)標(biāo)記,減輕臨床數(shù)據(jù)收集負(fù)擔(dān)

神經(jīng)、腎病和一部分限制類重點(diǎn)技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)無法從信息系統(tǒng)中直接抓取數(shù)據(jù),重點(diǎn)技術(shù)信息監(jiān)管平臺(tái)對(duì)每一例國(guó)家限制類技術(shù)均需手工輸入病歷相關(guān)信息,既往需要臨床醫(yī)務(wù)人員逐個(gè)查閱病歷收集所需信息再錄入監(jiān)管平臺(tái),該方式耗費(fèi)大量精力,存在信息輸入不準(zhǔn)確的問題。經(jīng)過調(diào)研和需求分析,在平臺(tái)中增加數(shù)據(jù)標(biāo)記功能,采用系統(tǒng)與手工相結(jié)合方式,醫(yī)務(wù)人員只需根據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)做出標(biāo)記,數(shù)據(jù)提取、計(jì)算和展現(xiàn)均由系統(tǒng)完成,減輕了臨床人員數(shù)據(jù)收集工作量。該院已開展的重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)共304項(xiàng)分子、分母指標(biāo),其中大部分指標(biāo)在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)中完成數(shù)據(jù)的提取、標(biāo)記或填報(bào),有效減輕了評(píng)審準(zhǔn)備過程中繁重的手工工作,信息化全自動(dòng)的過程也使得評(píng)審數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確可靠。

4 討論

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》指出,伴隨著醫(yī)療管理精細(xì)化程度的提高,傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要,利用信息化手段快速準(zhǔn)確的獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件[5]。從三級(jí)醫(yī)院評(píng)審角度看,傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法存在指標(biāo)不可及、不及時(shí)、不準(zhǔn)確等問題。除了四年一次的三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?fù)?醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)和管理、以患者為中心建立新型醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)研究與發(fā)展等各方面,都對(duì)醫(yī)院管理提出了更為精細(xì)化的要求[6-7]。信息化是醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵[8],然而目前院內(nèi)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)無法滿足上述管理決策的需求,因此強(qiáng)化信息化對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理的支撐作用,形成一套科學(xué)的醫(yī)院決策支持體系,成為現(xiàn)代醫(yī)院管理重要的一環(huán)。三甲評(píng)審?fù)瓿珊?該院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)可繼續(xù)作為醫(yī)院決策支持體系的重要工具,將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)融入醫(yī)院日常管理過程,避免下次評(píng)審前的“兵荒馬亂”,也同時(shí)體現(xiàn)了評(píng)審評(píng)價(jià)工作堅(jiān)持“以評(píng)促建,以評(píng)促改,評(píng)建并舉,重在內(nèi)涵”的宗旨。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)具有如下特點(diǎn):一是具有獨(dú)立性,基于醫(yī)院管理和臨床數(shù)據(jù)中心,從物理上與業(yè)務(wù)系統(tǒng)徹底分離,數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)分析、決策支持等將不再對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程產(chǎn)生負(fù)面影響;二是統(tǒng)一性,統(tǒng)一定義指標(biāo)數(shù)據(jù)來源,解決不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)打架、不同指標(biāo)邏輯不符的問題;三是可擴(kuò)展性,針對(duì)數(shù)據(jù)流向進(jìn)行周期劃分,針對(duì)不同周期拆分了不同功能,為后期因技術(shù)、業(yè)務(wù)等原因的升級(jí)奠定基礎(chǔ)。另外,評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)支持從系統(tǒng)生成各類質(zhì)量管理指標(biāo),是電子病歷評(píng)級(jí)四級(jí)至六級(jí)中信息利用角色醫(yī)療質(zhì)量控制項(xiàng)目的重要評(píng)價(jià)內(nèi)容。該院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審期間同步準(zhǔn)備五級(jí)電子病歷評(píng)級(jí),該平臺(tái)對(duì)五級(jí)電子病歷評(píng)級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制的材料準(zhǔn)備與現(xiàn)場(chǎng)迎評(píng)發(fā)揮了重要作用。

該院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)也存在一些不足,因醫(yī)院數(shù)據(jù)中心尚未建設(shè)完善,少數(shù)系統(tǒng)未接入,該院采用將業(yè)務(wù)系統(tǒng)直接接入評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái),或者從相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢數(shù)據(jù)進(jìn)行指標(biāo)填報(bào)的方式。第二種方式無法在評(píng)審數(shù)據(jù)平臺(tái)中追溯指標(biāo)明細(xì),后續(xù)建設(shè)中需進(jìn)一步完善。