兒童血脂異常不可忽視

血脂異常指血漿中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）等指標(biāo)水平高于正常參考值，以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低于正常參考值。血脂異?？赡軐?dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，而低密度脂蛋白升高是其中最主要的危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，可進(jìn)展為心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死甚至猝死等嚴(yán)重致死性疾病。

自20世紀(jì)80年代以來，我國血脂異常的患病率明顯增加。近年來，我國兒童血脂異常的檢出率達(dá)20.3%～28.5%，兒童血脂異常應(yīng)引起高度重視。

一、血脂異常的病因分類

血脂異常按病因可以分為原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常。其中，原發(fā)性血脂異常大多由基因突變引起，有家族遺傳性，包括家族性高膽固醇血癥、家族性高甘油三酯血癥等。原發(fā)性血脂異常往往表現(xiàn)為血脂顯著升高。而繼發(fā)性血脂異常通常是由一些系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食及某些藥物引起的血脂異常。繼發(fā)性血脂異常是兒童血脂異常的主要原因。

二、血脂異常的臨床表現(xiàn)

繼發(fā)性血脂異常早期并沒有典型的臨床表現(xiàn)，所以難以察覺，直至進(jìn)展為冠心病等并發(fā)癥，才可能出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)不適、喘憋等癥狀。相比較而言，原發(fā)性血脂異?；純旱难斤@著升高，發(fā)病早期即會出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：如皮膚黃瘤，為暗黃色凸起物，可見于手部關(guān)節(jié)、肘部和膝部關(guān)節(jié)、臀部和足跟部等；腱黃瘤，為暗黃色片狀，可影響關(guān)節(jié)功能；脂性角膜弓，由于脂質(zhì)在角膜周邊基質(zhì)內(nèi)沉積導(dǎo)致，瞳孔邊緣可見不透明白色環(huán)狀物；關(guān)節(jié)炎，由于脂質(zhì)在關(guān)節(jié)部位異常沉積所致；胰腺炎，主要由甘油三酯顯著升高引起，急性胰腺炎患者可有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克。

三、血脂異常的篩查

經(jīng)驗(yàn)顯示，部分原發(fā)性血脂異?；純涸趦和诰蜁M(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死甚至猝死。有鑒于此，盡早進(jìn)行常規(guī)血脂篩查，對于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥尤為重要。

兒童在9～11歲時(shí)血脂水平相對穩(wěn)定，因此建議9～11歲兒童進(jìn)行常規(guī)血脂篩查，每年監(jiān)測血脂1次。對于2～8歲和12～16歲的兒童及青少年，如果一級或二級親屬中有早發(fā)的缺血性心腦血管疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、腦卒中）患者、父母有血脂異常病史，或者患兒有高血壓、糖尿病等高危因素，建議每6～12個(gè)月復(fù)查1次血脂。

四、血脂異常的管理

血脂異常的管理包括低脂飲食及生活方式干預(yù)。其中，低脂飲食是血脂異常的首要預(yù)防及治療措施，也是最經(jīng)濟(jì)和安全的降脂方法。但是，由于兒童處于重要的生長發(fā)育階段，亦需要足量的營養(yǎng)攝入及均衡飲食，所以不可盲目地進(jìn)行低脂飲食，而是要科學(xué)地保證營養(yǎng)攝入，建議遵循專業(yè)醫(yī)生提供的飲食方案。

生活方式方面，建議連續(xù)靜坐時(shí)間不要超過2小時(shí)，同時(shí)每日進(jìn)行中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)至少1小時(shí)。對于以低密度脂蛋白膽固醇升高為主的血脂異?；純?，因其有引起缺血性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)前需要先完善心血管評估。吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于任何類型的血脂異?；純海紤?yīng)該主動(dòng)遠(yuǎn)離二手煙。

五、血脂異常的藥物治療

血脂異常藥物治療的基石是他汀類藥物，如阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。他汀類藥物能抑制膽固醇合成限速酶，減少膽固醇合成，同時(shí)上調(diào)細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體水平，加速血清低密度脂蛋白分解代謝。因此，他汀類藥物能顯著降低血清總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平，也能輕度降低血清甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白膽固醇水平。大量的證據(jù)表明，他汀類藥物可顯著降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

但是，在兒童血脂異常的治療中，不僅要考慮藥物的有效性，也要考慮安全性。他汀類藥物主要的不良反應(yīng)為肝功能損傷、肌肉并發(fā)癥，以及可能導(dǎo)致新發(fā)糖尿病。用藥過程中，需要監(jiān)測患兒的肝功能、血糖、肌酸激酶，同時(shí)關(guān)注患兒是否有肌肉疼痛的癥狀。兒童應(yīng)用他汀類藥物治療的安全性數(shù)據(jù)有限，而不同品種他汀類藥物在國內(nèi)外獲批的最小使用年齡和使用劑量也不同，具體可以參考表1。

患兒使用他汀類藥物控制低密度脂蛋白膽固醇效果不佳時(shí)，可以考慮應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。依折麥布通過抑制小腸對膽固醇吸收來降低血清中的膽固醇水平。需要說明的是，依折麥布最好與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用，二者具有協(xié)同作用，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上能額外降低低密度脂蛋白膽固醇約20%；相比較而言，依折麥布單藥應(yīng)用只能降低低密度脂蛋白膽固醇10%左右。依折麥布主要不良反應(yīng)為腹瀉，但常為暫時(shí)性；目前在國內(nèi)已獲批應(yīng)用于6歲以上兒童。

近年來，新型降血脂藥物PCSK9抑制劑逐漸進(jìn)入大眾視野。其降低低密度脂蛋白膽固醇的能力不遜色于他汀類藥物，安全性較好，僅需每兩周或每一個(gè)月注射一次。但是，其降低心血管事件的有效性還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，國內(nèi)已有PCSK9抑制劑（依洛尤單抗）獲批用于12歲以上的純合子型家族性高膽固醇血癥患者。

最后簡單總結(jié)一下：血脂異常是多種疾病的重要危險(xiǎn)因素，包括心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病等。對于兒童來說定期篩查很重要，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。