摘 要 目的：探索基于二元Logistics回歸模型分析機(jī)器人輔助子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

方法：回顧性分析2021年5月—2022年5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的96例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同將所有患者分為常規(guī)組（n=47）和機(jī)器人組（n=49），并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，經(jīng)二元Logistic回歸模型分析影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（6.12% Vs 31.91%，Plt;0.05）。經(jīng)二元Logistic回歸模型分析，年齡gt;60歲、BMIgt;24 kg/m2、術(shù)中出血量gt;200 ml、有貧血史、常規(guī)手術(shù)是影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。利用Bootstrap法內(nèi)驗(yàn)證，預(yù)測(cè)模型AUC為0.818，特異性71.8%，靈敏性77.8%，95% CI 0.720～0.917。結(jié)論：影響機(jī)器人輔助子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)癥的主要因素為貧血史、手術(shù)時(shí)間、BMI、年齡、手術(shù)方式，針對(duì)合并此類危險(xiǎn)因素的患者需采用相應(yīng)的干預(yù)措施，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 二元Logistics回歸模型；機(jī)器人輔助手術(shù)；子宮內(nèi)膜癌；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào) R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）03-0432-07

Analysis of risk factors for postoperative complications in robot-assisted surgery for endometrial cancer based on a binary Logistic regression model

GUO Qian， XU Jia， QI Chunlei， WANG Yunping

（Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To explore the risk factors for postoperative complications in patients underwent robot-assisted surgery for endometrial cancer based on binary Logistics regression model. Methods： Clinical data of 96 patients with endometrial cancer who were treated in the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from May 2021 to May 2022 were retrospectively analyzed. All patients were divided into the conventional group （n=47） and robotic group （n=49） according to different surgical methods， and the complication rate of the two groups was compared. Meanwhile， the risk factors of postoperative complications were analyzed by binary Logistic regression model. Results： The incidence of postoperative complications in the robotic group was lower than that in the conventional group （6.12% Vs 31.91%， Plt;0.05）. The binary Logistic regression analysis results showed that agegt;60 years old， BMIgt;24 kg/m2， intraoperative blood lossgt;200 ml， history of anemia， and conventional operation were independent risk factors for postoperative complications （Plt;0.05）. Using the Bootstrap method for internal validation， the AUC of the predicted model was 0.818， with specificity of 71.8%， sensitivity of 77.8%， and 95% CI of 0.720-0.917. Conclusion： The main factors affecting postoperative complications of robot-assisted surgery for endometrial cancer are anemia history， operative time， BMI， age， and operation approach. Therefore， appropriate intervention measures should be taken to reduce postoperative complications and improve prognosis of patients.

Key words Binary Logistic Regression Model; Robot-assisted Surgery; Endometrial Cancer; Complications; Risk Factor

子宮內(nèi)膜癌是一種生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，又名子宮體癌，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤發(fā)病率的20%，近年來其發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)。當(dāng)前首要治療措施為手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可切除病變組織，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至死亡[2-3]。隨著微創(chuàng)理念的推廣，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人最早于2005年被批準(zhǔn)用于婦科領(lǐng)域，機(jī)器人輔助手術(shù)作為一種新型術(shù)式，其具有學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)畫面穩(wěn)定、術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小及臨床療效良好等優(yōu)勢(shì)。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)的普及，這一先進(jìn)技術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響也成為醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)[4-5]，本文基于二元Logistic回歸模型分析影響機(jī)器人輔助子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，從而幫助醫(yī)師更加全面地了解患者病情，做到盡早有效干預(yù)、評(píng)估、預(yù)防，以期提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2021年5月—2022年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的96例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為常規(guī)組（n=47）和機(jī)器人組（n=49）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2021年版關(guān)于子宮內(nèi)膜癌診斷指南標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合機(jī)器人輔助手術(shù)適應(yīng)證者；③術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療者；④臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重凝血功能異常或重要臟器功能障礙者；③無法耐受手術(shù)者；④術(shù)后再次行手術(shù)治療或腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)者。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組采用開腹手術(shù)治療，患者行全身麻醉后，取下腹正中切口，逐層進(jìn)腹，切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，打開膀胱反折腹膜，切斷雙側(cè)圓韌帶，下推膀胱，隨后切斷骶韌帶、雙側(cè)子宮主韌帶、子宮動(dòng)靜脈，環(huán)切子宮，完全切除子宮頸，縫合殘端陰道，清掃淋巴結(jié)后，關(guān)閉腹膜。機(jī)器人組采用第3代達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Si系統(tǒng)完成手術(shù)，患者取截石位，固定雙臂，合理調(diào)整肩托位置，雙腿分開45°，采取五孔法。首先將一次性12 mm Trocar 放于臍上四橫指處（作為觀察孔），置入30°鏡，分別在中上腹左右兩側(cè)放置Trocar，連接機(jī)械臂（1個(gè)安裝EndoWrist單極電剪，另1個(gè)安裝EndoWrist雙極電鉗），距離觀察孔8 cm，隨后再穿刺3個(gè)弧形孔，其中2個(gè)輔助孔根據(jù)腹腔情況合理選擇，由控制臺(tái)操作腳踏板和操作手柄進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；②根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，比較有無并發(fā)癥患者的年齡、BMI[7]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、貧血史、盆腔手術(shù)史、病理分化程度、手術(shù)病理分期、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)、總淋巴結(jié)切除數(shù)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，影響子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素采用二元Logistic回歸分析，最終得到預(yù)測(cè)模型，用曲線下面積（Area Under the Curve，AUC）評(píng)價(jià)模型準(zhǔn)確性，同時(shí)利用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)驗(yàn)證，繪制校準(zhǔn)圖，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（百分比）[n（%）]表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)：Plt;0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 比較兩組患者的年齡、病理分化程度、手術(shù)病理分期、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 單因素分析 經(jīng)單因素分析表明，盆腔手術(shù)史、病理分化程度、手術(shù)病理分期、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、ASA分級(jí)、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量在有無并發(fā)癥人群中的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、貧血史、總淋巴結(jié)切除數(shù)量、手術(shù)方式在有無并發(fā)癥人群中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 多因素二元Logistic回歸模型分析 以“年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、貧血、總淋巴結(jié)切除數(shù)、手術(shù)方式”作為協(xié)變量，將“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”作為因變量，納入二元Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡gt;60歲、BMIgt;24 kg/m2、術(shù)中出血量gt;200 ml、有貧血史、常規(guī)手術(shù)是影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4～5。

2.5 驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型 自抽樣次數(shù)B=1000，內(nèi)驗(yàn)證二元Logistic回歸模型（利用Bootstrap法），見表6。同時(shí)根據(jù)篩選出的獨(dú)立影響因素，得到一個(gè)預(yù)測(cè)模型，即Logit（P）=2.956×年齡+1.167×總淋巴結(jié)切除數(shù)+1.437×手術(shù)時(shí)間+2.590×術(shù)中出血量+2.089×貧血+1.951×BMI+2.823×手術(shù)方式。利用AUC評(píng)價(jià)模擬區(qū)分度，預(yù)測(cè)模型AUC為0.818，95% CI 0.720～0.917，特異性71.8%，靈敏性77.8%，cut-off值為22.5955，約登指數(shù)為0.496，提示本模型準(zhǔn)確性較好，可較好預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌大多是因雌激素長(zhǎng)期作用導(dǎo)致內(nèi)膜增生，繼而形成癌變，臨床首選手術(shù)治療[8]。但傳統(tǒng)手術(shù)無法保留子宮和卵巢功能，對(duì)于年輕患者來說可能難以接受，為了解決傳統(tǒng)手術(shù)的不足之處，近年來出現(xiàn)了許多新的治療方法[9-10]。本研究結(jié)果表明機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，進(jìn)一步說明達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)療效更高，術(shù)后并發(fā)癥更低[11]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)具有更高的精確性和靈敏度，由醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)組成，其中成像系統(tǒng)內(nèi)裝有外科手術(shù)機(jī)器人的核心處理器以及圖像處理設(shè)備，便于手術(shù)操作；床旁機(jī)械臂系統(tǒng)是外科手術(shù)機(jī)器人的操作部件，其主要功能是為器械臂和攝像臂提供支撐；醫(yī)生坐在控制臺(tái)中，使用雙手及腳來控制器械，實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械尖端與外科醫(yī)生的雙手同步運(yùn)動(dòng)，三者配合能夠更好、更安全地開展手術(shù)，可減少對(duì)周圍組織的損傷和副損傷，更精細(xì)地完成手術(shù)[12-14]。

然而，手術(shù)也存在不足之處，本次結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)18例，經(jīng)二元Logistic回歸模型顯示，年齡、BMI、術(shù)中出血量、貧血史、手術(shù)方式是影響子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①年齡作為獨(dú)立影響因子，可能與高齡患者的身體機(jī)能下降、合并慢性疾病較多、對(duì)手術(shù)的耐受能力較差等因素有關(guān)[15-17]。

②BMI：肥胖患者通常伴隨多種疾病，如冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病等，這些均會(huì)影響手術(shù)效果，又加上肥胖患者受到脂肪堆積影響，術(shù)野暴露困難，導(dǎo)致手術(shù)操作受限，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[18-20]。③術(shù)中出血量：大量出血會(huì)導(dǎo)致血液濃縮，血液凝固性增加，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此需要積極配合醫(yī)生的治療，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，且相關(guān)人員需提前準(zhǔn)備好止血物品，以免大量失血[21]。④貧血史：貧血可能導(dǎo)致器官功能障礙，如心臟、肺和腎臟等，這些器官在手術(shù)期間可能會(huì)受到更大的壓力，減弱免疫系統(tǒng)功能，增加術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)有貧血史患者，需術(shù)前檢測(cè)血紅蛋白，若發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血，需及時(shí)糾正貧血，補(bǔ)鐵劑[22-23]。⑤手術(shù)方式：開腹手術(shù)無專業(yè)設(shè)備引導(dǎo)，存在一定盲目性，容易損傷血管，導(dǎo)致出血，且開腹手術(shù)步驟復(fù)雜，導(dǎo)致腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露于外界，增加感染概率。為了降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，臨床首推達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)[24-25]。此外，還需做好以下準(zhǔn)備：①做好術(shù)前適應(yīng)證篩查。②飲食方面要注意清淡，堅(jiān)持低脂飲食。③術(shù)后應(yīng)做好血栓預(yù)防，術(shù)后抬高下肢，促進(jìn)靜脈血液回流，尤其對(duì)于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，應(yīng)抬高下肢20°～30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕或過度屈曲，影響靜脈回流。同時(shí)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)就應(yīng)開始下肢抬高訓(xùn)練，對(duì)于無法下床者需進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，必要時(shí)還需配合使用醫(yī)用彈力襪、循環(huán)壓力驅(qū)動(dòng)泵或足底靜脈泵等。④定期就醫(yī)復(fù)查，警惕癌癥復(fù)發(fā)。

總而言之，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌患者中效果顯著，但術(shù)后仍存在并發(fā)癥發(fā)生概率，且發(fā)生因素與年齡、BMI、術(shù)中出血量、貧血史有關(guān)，針對(duì)危險(xiǎn)因素需加以預(yù)防、干預(yù)。但本研究樣本量較少，且屬于單中心、回顧性研究，不具備代表性，故對(duì)于上述危險(xiǎn)因素仍需大樣本、多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：郭倩負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；郭倩、徐佳、綦春蕾、王運(yùn)萍均參與該項(xiàng)目具體操作及研究過程的實(shí)施；徐佳、綦春蕾負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制圖表；郭倩、王運(yùn)萍負(fù)責(zé)論文修改；郭倩、王運(yùn)萍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷