趙明月 張麗芬

全世界每年因腰背痛或腿痛而選擇進(jìn)行腰椎間盤(pán)切除手術(shù)的患者有20萬(wàn)[1],國(guó)內(nèi)有10%～20%的腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar herniated disc,LDH)患者須進(jìn)行手術(shù)治療[2]。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉對(duì)患者快速康復(fù)具有重要意義。LDH患者由于受到術(shù)前長(zhǎng)期疼痛折磨、手術(shù)創(chuàng)傷等影響,易將疼痛災(zāi)難化,誤認(rèn)為疼痛時(shí)運(yùn)動(dòng)會(huì)造成再次損傷,從而對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉產(chǎn)生過(guò)度恐懼心理。而運(yùn)動(dòng)恐懼程度與LDH術(shù)后患者并發(fā)癥增加、功能減退、腰背殘疾有關(guān)[3-4]。研究[4]顯示,恐動(dòng)癥在LDH術(shù)后患者中的發(fā)生率高達(dá)45%～60%,但臨床上卻甚少關(guān)注?，F(xiàn)就LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的定義、現(xiàn)狀及影響、評(píng)估工具、影響因素及干預(yù)措施5個(gè)方面進(jìn)行綜述,旨在引起國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的重視,為進(jìn)一步開(kāi)展降低LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生的相關(guān)研究提供參考。

1 恐動(dòng)癥定義

1983年Lethem等[5]引入的“恐懼-回避”模型中認(rèn)為個(gè)體對(duì)疼痛的恐懼有“對(duì)抗”和“回避”這兩種極端的應(yīng)對(duì)反應(yīng)。前者導(dǎo)致恐懼隨著時(shí)間的推移減少或完全消除;后者則因疼痛災(zāi)難化而導(dǎo)致恐懼維持或加劇。1990年Kori等[6]在此基礎(chǔ)上首次提出“kinesiophobia”這一術(shù)語(yǔ),并將其定義為個(gè)體因受到疼痛刺激或(再)損傷導(dǎo)致疼痛敏感性增強(qiáng),從而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種過(guò)度的、非理性的恐懼心理。直至2012年,國(guó)內(nèi)學(xué)者胡文[7]才首次將“kinesiophobia”翻譯為“恐動(dòng)癥”。

2 LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥現(xiàn)況及其影響

國(guó)外對(duì)LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的研究起步較早,多通過(guò)橫斷面研究探索其現(xiàn)狀及影響因素,近年來(lái)也逐漸關(guān)注相應(yīng)的干預(yù)研究。Svensson等[8]調(diào)查顯示,標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)放性椎間盤(pán)切除術(shù)后約50%患者存在運(yùn)動(dòng)恐懼心理。已有研究[9]表明術(shù)后恐動(dòng)癥相較術(shù)前雖有所改善, 但患者在術(shù)后6周和3個(gè)月時(shí)恐動(dòng)癥發(fā)生率仍有49%和39%。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的研究相對(duì)較少。據(jù)王敏等[10-11]研究顯示,分別有78.62%的LDH術(shù)后患者和51.38%腰椎微創(chuàng)術(shù)后患者處于較高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼。可見(jiàn),LDH術(shù)后患者均存在不同程度的運(yùn)動(dòng)恐懼,不同研究間患者恐動(dòng)癥的發(fā)生率有較大的差異,可能與研究人群、手術(shù)類型及研究工具的選擇不同有關(guān),需進(jìn)一步研究、探討。而運(yùn)動(dòng)恐懼程度較高會(huì)給LDH術(shù)后患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響。當(dāng)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)意愿下降時(shí),則易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及廢用綜合征等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用增加和家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)加重[3]?？謩?dòng)癥與患者殘疾、疼痛和生活質(zhì)量相關(guān)[12],是影響LDH術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和效果的重要因素[13]。

3 恐動(dòng)癥的評(píng)估工具

3.1 運(yùn)動(dòng)恐懼癥坦帕量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)

該量表由Kori[6]提出,主要用于測(cè)量成人急性或慢性腰痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度,是最早測(cè)量恐動(dòng)癥的評(píng)估工具。目前已被多個(gè)國(guó)家翻譯及應(yīng)用,如芬蘭[14]、德國(guó)[15]、西班牙[16]等。2012年國(guó)內(nèi)學(xué)者胡文[7]首次對(duì)該量表進(jìn)行翻譯及文化調(diào)適,該量表共有17個(gè)條目,每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分,從1分(完全不同意)到4分(完全同意),總分17～68分。當(dāng)評(píng)分>37分時(shí)則評(píng)定為存在恐動(dòng)癥。分?jǐn)?shù)越高,恐動(dòng)程度越高。該量表的Cronbach′s α為0.778,重測(cè)信度為0.860,各條目的相關(guān)系數(shù)為0.095～0.660,結(jié)果顯示中文版TSK量表具有良好的一致性、穩(wěn)定性及信效度,且條目較少,內(nèi)容簡(jiǎn)單,便于操作,可作為評(píng)估腰椎術(shù)后患者是否發(fā)生恐動(dòng)癥的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 恐懼-回避信念問(wèn)卷(fear avoidance beliefs questionnaire,FABQ)

Waddell等[17]于1993年首次編制并將其用于量化恐懼-回避信念。該量表由16個(gè)條目構(gòu)成,包含身體活動(dòng)和工作子量表。汪敏等[18]對(duì)其進(jìn)行了翻譯和信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示該量表Cronbach′s α為0.857,分半信度為0.696,重測(cè)信度0.809～0.810。該量表在評(píng)估慢性疼痛患者健康狀況、疼痛情況、失能等方面[18]具有良好的信效度,可用于LDH術(shù)后患者恐懼回避信念的測(cè)量。

3.3 恐動(dòng)癥成因分析量表(kinesiophobia causes scale,KCS)

該量表由Knapik等[19]于2011年編制而成,是識(shí)別和量化個(gè)人和人群中運(yùn)動(dòng)恐懼行為的生物學(xué)原因和社會(huì)心理學(xué)原因的有效評(píng)估工具。2020年朱慧等[20]采用Brislin翻譯模式進(jìn)行漢化及信效度的檢驗(yàn),該量表共20個(gè)條目,總分0～100分,分值越高則恐動(dòng)癥程度越高。結(jié)果顯示中文版KCS的Cronbach′s α為0.869,折半信度為0.715,重測(cè)信度為0.940,內(nèi)容效度為0.850。雖然中文版KSC因具有較好的信效度和區(qū)分能力,是科學(xué)地評(píng)價(jià)、分析我國(guó)恐動(dòng)癥初始原因的有效評(píng)估工具,但評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜且被認(rèn)為忽略了關(guān)于運(yùn)動(dòng)的醫(yī)學(xué)指征[19,21],目前仍待進(jìn)一步修訂。

3.4 恐懼回避成分量表(the fear-avoidance components scale,FACS)

該量表由Neblett等[22]在健康模型理論基礎(chǔ)上結(jié)合TSK、FABQ等編制而成,用于全面評(píng)估疼痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼的心理特征。FACS共計(jì)20個(gè)條目,且采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,即0分(完全不同意)到5分(完全同意)。分值范圍為0～100分,得分越高代表恐懼回避水平越高。該量表具有較高的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α=0.92)和重測(cè)信度(r=0.90～0.94)。該量表較全面,但國(guó)內(nèi)尚無(wú)漢化版,其適用性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

4 LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響因素

4.1 社會(huì)人口學(xué)因素

影響LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的一般人口學(xué)因素主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、平均月收入等。(1)年齡。 Alpalh?等[23]研究發(fā)現(xiàn)體力虛弱的患者和老年人,尤其是居住在養(yǎng)老院的患者有更高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼癥。且有研究[24]發(fā)現(xiàn)>60歲的LDH微創(chuàng)術(shù)后患者的恐動(dòng)癥得分在所有年齡段中最高。(2)性別。王凌燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)女性的恐動(dòng)癥發(fā)病率(62.3%)高于男性(41.1%),認(rèn)為相較于男性,女性疼痛敏感性更強(qiáng),更易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼。但是不同研究結(jié)果之間差異較大, Rovner等[25]研究顯示由于男性更擔(dān)憂失去工作能力或生產(chǎn)力而更易產(chǎn)生負(fù)性情緒,在經(jīng)歷相同的疼痛嚴(yán)重程度,男性恐動(dòng)癥程度明顯高于女性。不同研究結(jié)果存在較大差異,其原因可能與研究對(duì)象選擇、樣本數(shù)量、地區(qū)差異相關(guān)。(3)體質(zhì)量指數(shù)。體質(zhì)量指數(shù)越高的患者恐動(dòng)水平越高[26],原因可能是肥胖患者在活動(dòng)過(guò)程中容易出現(xiàn)呼吸困難、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛不適,增加了他們對(duì)活動(dòng)的負(fù)性情緒,進(jìn)而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生回避行為。(4)文化程度。 Bilgin等[27]對(duì)504例頸腰痛患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)文化程度越低的患者恐動(dòng)癥水平越高?？赡芤?yàn)槲幕潭容^高的患者更易接觸且接受有利于自身疾病康復(fù)的信息,更能正確面對(duì)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng),更愿意在術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。(5)家庭人均月收入。陳俠等[24]對(duì)LDH微創(chuàng)術(shù)后患者進(jìn)行了恐動(dòng)癥影響因素的橫斷面研究,發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥與患者學(xué)歷和家庭人均月收入顯著相關(guān)。這可能是因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)狀況差的患者容易因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題產(chǎn)生消極的想法,疼痛影響也會(huì)被放大,進(jìn)而導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生。

4.2 疾病相關(guān)因素

在疾病相關(guān)因素上,疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、是否存在下肢放射痛等都會(huì)影響LDH恐動(dòng)癥的發(fā)生。(1)疼痛程度。王敏等[10,24,28]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼癥和疼痛強(qiáng)度之間存在顯著的正相關(guān)性,認(rèn)為疼痛程度顯著預(yù)測(cè)了恐動(dòng)癥程度。疼痛本身會(huì)影響患者的生理和心理,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者不敢或不能下床活動(dòng),產(chǎn)生對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。因此,加強(qiáng)患者的術(shù)后疼痛管理有利于降低患者發(fā)生恐動(dòng)癥的可能性。(2)疼痛持續(xù)時(shí)間。王凌燕等[11,26]發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥除與疼痛程度有關(guān)外,還與患者疼痛持續(xù)時(shí)間以及是否合并高血壓有關(guān)?？赡苡捎谠l(fā)疾病或手術(shù)創(chuàng)傷引起的急慢性疼痛會(huì)引起患者不愉快的情感體驗(yàn)和感受,而疼痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),患者術(shù)后越容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。伴有的合并癥越多則會(huì)加速器官功能衰退,進(jìn)而影響術(shù)后活動(dòng)水平,從而使患者對(duì)身體活動(dòng)和功能鍛煉產(chǎn)生恐懼心理和回避行為。(3)術(shù)前下肢放射痛。王萍麗等[29]還發(fā)現(xiàn)LDH病程超過(guò)2年和術(shù)前存在放射下肢痛的患者恐動(dòng)癥水平顯著高于不滿2年和術(shù)前無(wú)放射痛的患者,其原因可能是術(shù)前患者形成下肢放射痛的反射效應(yīng)導(dǎo)致患者術(shù)后擔(dān)心運(yùn)動(dòng)引起下肢疼痛,進(jìn)而回避術(shù)后運(yùn)動(dòng)。但目前關(guān)于恐動(dòng)癥與下肢放射痛的研究較少,二者關(guān)系需要進(jìn)一步研究與探討。

4.3 自我效能

王敏等[10]發(fā)現(xiàn)自我效能是恐動(dòng)癥的保護(hù)因素。原因可能是自我效能高的患者在術(shù)后能堅(jiān)持自身所設(shè)定的鍛煉目標(biāo),努力克服疼痛帶來(lái)的不良刺激,積極應(yīng)對(duì)不良心理狀況;而自我效能低的個(gè)體,會(huì)過(guò)度擔(dān)心疼痛帶來(lái)的身體損傷,易在困難面前選擇放棄,對(duì)早期鍛煉的依從性較差。

4.4 應(yīng)對(duì)方式

劉佳惠[30]采用縱向研究設(shè)計(jì),調(diào)查首次接受手術(shù)治療的LDH患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)(住院第1天、術(shù)后7 d與術(shù)后1個(gè)月)的疼痛護(hù)理需求及其應(yīng)對(duì)策略,結(jié)果顯示LDH術(shù)后患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)對(duì)策略均以分散注意力為主,應(yīng)對(duì)策略水平隨著時(shí)間逐漸下降,并認(rèn)為患者面對(duì)疼痛時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)行為會(huì)影響腰椎術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力和社交功能。在臨床工作中幫助術(shù)后恢復(fù)期患者提高疼痛應(yīng)對(duì)反應(yīng)和參與自身疼痛管理,將有利于減弱疼痛帶給患者的消極心理認(rèn)知和恐懼回避信念。

4.5 心理因素

Bilgin等[27,31]研究表明患者的抑郁、焦慮情緒與運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生有關(guān),是LDH術(shù)后患者發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素?？赡苁荓DH術(shù)后患者由于長(zhǎng)期忍受疼痛而產(chǎn)生的焦慮情緒,導(dǎo)致其對(duì)日常活動(dòng)和社交產(chǎn)生逃避,同時(shí)由于擔(dān)心活動(dòng)會(huì)對(duì)身體造成損傷,而害怕進(jìn)行早期鍛煉。而抑郁可能會(huì)加劇疼痛體驗(yàn),從而產(chǎn)生疼痛相關(guān)的運(yùn)動(dòng)恐懼。因此,及時(shí)觀察術(shù)后患者的心理變化并給予正確引導(dǎo),將有助于患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉。

5 LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的干預(yù)

5.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是通過(guò)糾正患者錯(cuò)誤思維信念和行為來(lái)消除患者不良的情緒和行為的一種短程心理治療方法[32]。近年來(lái),CBT已被廣泛應(yīng)用于LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的治療且有著顯著效果。楊恬甜等[33]對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)和出院后延續(xù)護(hù)理,其中認(rèn)知干預(yù)主要包括發(fā)放及講解《LDH術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)方案與對(duì)策》手冊(cè)、傾聽(tīng)患者并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知、心理咨詢師對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),行為干預(yù)主要為按手臂-頭-軀干-腿順序的漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練,結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)方案能夠有效降低LDH術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平以及促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。此外,吳蓮等[34-35]從認(rèn)知、信念、行為方面出發(fā),通過(guò)認(rèn)知教育樹(shù)立患者和家屬的正確認(rèn)知,引導(dǎo)患者和家屬積極參與治療和面對(duì)疾病,通過(guò)溝通了解術(shù)后運(yùn)動(dòng)的阻礙因素,并提供相應(yīng)支持,幫助患者自我管理以及建立正確面對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式,從而改變了患者錯(cuò)誤認(rèn)知,增強(qiáng)了康復(fù)信心,有效緩解了LDH術(shù)后患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼,促進(jìn)了腰椎功能的恢復(fù)。

5.2 個(gè)性化疼痛管理

LDH患者術(shù)后疼痛程度越高,越易對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理,從而對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生回避行為。目前大量研究表明術(shù)后疼痛管理有助于減輕患者對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)的恐懼。劉麗麗等[36]在保守治療、常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上,輔以疼痛日記及相應(yīng)的個(gè)性化疼痛指導(dǎo),其中疼痛日記內(nèi)容需要患者動(dòng)態(tài)記錄疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、時(shí)間、是否轉(zhuǎn)移以及是否需要鎮(zhèn)痛等,結(jié)果顯示疼痛日記能有效地降低恐動(dòng)癥及恐懼信念評(píng)分。Tegner等[37]研究表明在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加分級(jí)活動(dòng)和疼痛教育,有助于腰椎術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平的下降和自我效能的提高?？赡芘c疼痛教育改變了患者疾病信念和疼痛認(rèn)知,從而減少疼痛災(zāi)難化有關(guān)。因此,臨床上應(yīng)按照疼痛評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)、改進(jìn)的模式進(jìn)行疼痛管理,指導(dǎo)患者正確記錄疼痛日記,給予個(gè)性化的疼痛指導(dǎo)和個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。

5.3 多學(xué)科多模式治療

1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[38]表明,以身心治療相結(jié)合的多模式治療與僅生理或心理治療的單模式治療相比,在患者運(yùn)動(dòng)恐懼方面的治療效果更佳,是恐動(dòng)癥患者的最佳選擇。Archer等[39]對(duì)腰椎術(shù)后患者進(jìn)行基于認(rèn)知行為的物理治療計(jì)劃,患者每周參與由物理治療師組織的教育活動(dòng),以及為患者設(shè)置個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃,有效減少了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼,提高了自我效能。此外,國(guó)內(nèi)外更提倡以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行干預(yù)。如宣沁等[40]通過(guò)成立由2名脊柱外科醫(yī)生、1名康復(fù)科醫(yī)生、1名心理咨詢師和5名脊柱外科護(hù)士組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),在常規(guī)康復(fù)鍛煉、日常生活和用藥指導(dǎo)基礎(chǔ)上,額外為患者提供就診期的認(rèn)知行為干預(yù)、就診后的認(rèn)知能力評(píng)估和重塑認(rèn)知行為,結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作下認(rèn)知行為干預(yù)能有效減輕患者疼痛和恐動(dòng)程度,促進(jìn)其腰椎功能恢復(fù)。目前隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不斷完善,有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[41]表明,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在減少慢性腰痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼方面的有效性,但研究對(duì)象不是針對(duì)LDH術(shù)后患者,因此,未來(lái)需針對(duì)LDH術(shù)后患者個(gè)體化特點(diǎn)進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已關(guān)注到恐動(dòng)癥會(huì)對(duì)患者身心產(chǎn)生重要影響,編制了相關(guān)量表以及分析了LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響因素,但尚缺乏影響因素之間的路徑分析以及針對(duì)LDH術(shù)后患者的特異性評(píng)估工具。因此,未來(lái)可通過(guò)循證方法結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐來(lái)編制LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥評(píng)分表,運(yùn)用質(zhì)性研究和縱向研究來(lái)深層次探究LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響因素以及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì),為醫(yī)護(hù)人員在不同時(shí)間段采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù),從而促進(jìn)患者早期康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。