丁 慧

(江西省婦幼保健院 江西南昌 330000)

剖宮產(chǎn)瘢痕子宮是一種晚期嚴重的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，這是一種危及生命的疾病，其具有較高的出血率及子宮破裂的風險[1]。近年來，隨著二孩以及三孩政策的開放，瘢痕子宮的發(fā)病率顯著上升[2]。重復剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)比較，在手術時間、產(chǎn)后出血、術后感染率、住院時間等方面均高于初次剖宮產(chǎn)[3]。引產(chǎn)是指在自然分娩前人工引產(chǎn)，從而實現(xiàn)陰道分娩。但引產(chǎn)目前僅在自然臨產(chǎn)的孕婦中采用。對于孕晚期及足月活胎的瘢痕子宮，為安全起見，也很少進行引產(chǎn)。引產(chǎn)對于活胎孕婦大多可以接受，然而瘢痕子宮孕晚期一旦發(fā)生死胎，如果只能選擇剖宮取胎，不僅僅是身體的傷害，甚至可能導致孕婦永久的心理創(chuàng)傷。妊娠晚期引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度[4]，因此，如何促宮頸成熟，提高宮頸評分是疤痕子宮引產(chǎn)能否成功的關鍵。米非司酮是一種甾體抗孕激素藥物，有研究報道，米非司酮能軟化宮頸，促進宮頸成熟。在瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)中采用米非司酮輔助cook宮頸雙球囊效果理想，但對于孕晚期引產(chǎn)是否適合尚無報道。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2020.3—2022.10江西省保健院就診40例的孕晚期瘢痕子宮患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為球囊組與聯(lián)合組，各20例。其中球囊組平均年齡(29.54±2.53)歲，平均孕周(39.84±0.63)周；聯(lián)合組平均年齡(30.21±2.79)歲，平均孕周(40.36±0.59)周。入組標準：納入標準：①有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，傷口愈合良好，無感染，無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除及子宮破裂。前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，該次妊娠距前次剖宮產(chǎn)18個月以上，產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷；②骨產(chǎn)道正常，無明顯的頭盆不稱，為單胎頭位；③妊娠28～40周，胎膜完整、胎兒估重<3 500g，胎死宮內(nèi)、宮頸Bishop評分<6分；④孕期無嚴重的并發(fā)癥及合并癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；⑤患者體溫正常，無感染等征象，入院查陰道分泌物檢查、血常規(guī)、CRP及PCT等感染指標正常；⑥患者在了解陰道分娩和剖宮取胎的利弊后仍愿意陰道試產(chǎn)。排除標準：①臨床資料或分析指標不全；②患有感染性疾?。虎鄞嬖谡J知功能異常，難以交流者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，具有可比性。

1.2方法

①球囊組：給予宮頸Cook球囊治療。排空膀胱行宮頸Bishop評分，插入窺陰器暴露宮頸，放置Cook球囊，注水至充分頂住宮頸口。注意觀察，若自行出現(xiàn)規(guī)律宮縮或靜滴縮宮素后出現(xiàn)規(guī)律宮縮至球囊自動脫出，則考慮臨產(chǎn)，若不能出現(xiàn)規(guī)律宮縮，取出球囊行宮頸Bishop評分，并考慮人工破膜。②聯(lián)合組：在球囊組的基礎上給予米非司酮治療。用無菌水4.5mL稀釋乙酰啶乳酸鹽50mg。使用一個10mL的注射器和一個長針(9G/900mm)在B超引導下進行羊膜注射。當針頭在超聲波定位之前或下到達羊膜內(nèi)時將注射器向后拉，并將羊水抽回，向羊水中注射乙酰啶乳酸鹽注射液。在等待期間口服米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：20200649，規(guī)格：25mg)100mg。

1.3觀察指標

①臨床效果分析：患者臨床效果分為顯效、有效及無效，以顯效和有效計算總有效率。②宮頸Bishop評分：觀察引產(chǎn)前及取出球囊后宮頸Bishop評分變化，總分13分，宮頸Bishop評分越高，表明宮頸成熟度高，分娩成功率越高。③陰道分娩率、剖宮取胎率：觀察患者陰道分娩率、剖宮取胎率變化。④平均總產(chǎn)程、平均產(chǎn)后出血量：記錄患者平均總產(chǎn)程及產(chǎn)后2h內(nèi)平均產(chǎn)后出血量變化。⑤引產(chǎn)并發(fā)癥：觀察患者子宮破裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

該研究中臨床效果、陰道分娩率、剖宮取胎率、引產(chǎn)并發(fā)癥等計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。宮頸Bishop評分、平均總產(chǎn)程、平均產(chǎn)后出血量等計量資料均采用(ˉx±s )形式表示，且均經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)性分布，兩組計量資料采用獨立樣本t檢驗，p<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 米非司酮干預的臨床效果分析

聯(lián)合組臨床效果95.00%，相較于球囊組的臨床效果65.00%明顯升高(p<0.05)，見表1。

表1 米非司酮干預的臨床效果分析對比[例(%)]

2.2 患者宮頸Bishop評分分析

取出球囊后，宮頸Bishop評分相較于引產(chǎn)前明顯升高(p<0.05)，且聯(lián)合組宮頸Bishop評分顯著高于球囊組(p<0.05)。詳見表2。

表2 患者宮頸Bishop評分分析對比

2.3 患者陰道分娩率、剖宮取胎率分析

與球囊組相對比，聯(lián)合組孕產(chǎn)婦陰道分娩率明顯升高(p<0.05)，剖宮取胎率明顯降低(p<0.05)，具體內(nèi)容見表3。

表3 患者陰道分娩率、剖宮取胎率分析對比[例(%)]

2.4 患者平均總產(chǎn)程、平均產(chǎn)后出血量分析

相較于球囊組，聯(lián)合組孕產(chǎn)婦平均總產(chǎn)程顯著縮短(p<0.05)，平均產(chǎn)后出血量顯著減少(p<0.05)，見表4。

表4 患者平均總產(chǎn)程、平均產(chǎn)后出血量分析對比

2.5 患者引產(chǎn)并發(fā)癥分析

聯(lián)合組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率5%，相較于球囊組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率30.00%顯著降低(p<0.05)，見表5。

表5 患者引產(chǎn)并發(fā)癥分析對比[例(%)]

3討論

瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)最重要的并發(fā)癥之一，其不僅嚴重影響著產(chǎn)婦的心理健康，也可能會增加產(chǎn)婦再次妊娠子宮破裂的風險，影響產(chǎn)婦生命健康[5]。引產(chǎn)是一種常見的產(chǎn)科干預措施，針對許多跡象，包括懷孕期間的醫(yī)療失調(diào)和宮內(nèi)生長受限，目的是實現(xiàn)陰道分娩。死產(chǎn)對孕婦來說是一種罕見但毀滅性的并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)死亡后，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風險明顯增加[6]。

米非司酮是一種甾體抗孕激素藥物，其能夠阻斷黃體激素的分泌，導致黃體萎縮，引起細胞變性，蛻膜和絨毛膜減少；另外，米非司酮還能促進內(nèi)源性前列腺素的釋放，引起子宮收縮、宮頸軟化和擴張[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，米非司酮對提高瘢痕子宮引產(chǎn)率具有重要作用，是一種安全、低風險的引產(chǎn)方法。子宮頸擴張球囊引產(chǎn)是一種非藥物性的引產(chǎn)方法，有研究發(fā)現(xiàn)[9]，子宮頸擴張球囊的放置能夠誘導宮頸成熟，且不會引起子宮宮縮或全身性副作用。該研究結果中，聯(lián)合組臨床效果95.00%，相較于球囊組的臨床效果65.00%明顯升高；聯(lián)合組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率5.00%，相較于球囊組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率30.00%顯著降低。說明米非司酮聯(lián)合宮頸COOK球囊干預具有較高的臨床效果，瘢痕子宮孕晚期死胎引產(chǎn)具有較高的成功率，且不會引起嚴重的并發(fā)癥情況。

宮頸成熟程度為妊娠晚期引產(chǎn)是否成功的決定性因素。如果宮頸尚未成熟，引產(chǎn)過程中產(chǎn)程大大延長，而瘢痕子宮產(chǎn)程的延長可能會造成子宮破裂風險明顯增加[10]。因此，促進宮頸成熟，成功完成引產(chǎn)，對改善孕產(chǎn)婦心理及生理健康具有重要作用。宮頸Bishop評分為判斷孕產(chǎn)婦宮頸成熟度的重要指標[11]。該研究結果中，聯(lián)合組宮頸Bishop評分顯著高于球囊組。說明米非司酮聯(lián)合宮頸COOK球囊能夠有效促進瘢痕子宮孕晚期產(chǎn)婦宮頸成熟，從而有利于引產(chǎn)的成功。另外，聯(lián)合組孕產(chǎn)婦陰道分娩率明顯升高，剖宮取胎率明顯降低，平均總產(chǎn)程顯著縮短，平均產(chǎn)后出血量顯著減少。米非司酮與宮頸COOK球囊聯(lián)合使用，與僅使用宮頸COOK球囊相比可縮短引產(chǎn)時間，且不會造成嚴重的產(chǎn)后出血。進一步證實了米非司酮聯(lián)合宮頸COOK球囊在瘢痕子宮孕晚期死胎引產(chǎn)中的安全性。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合宮頸球囊在孕晚期瘢痕子宮死胎引產(chǎn)中能夠起到較好效果，能夠有效降低剖宮產(chǎn)取胎率，增加陰道分娩率，安全性較高，為疾病的有效治療提供一定參考。不過該研究也有一定限制，這是以醫(yī)院為基礎的回顧性研究，不完整的變量數(shù)據(jù)可能導致統(tǒng)計偏差且患者人數(shù)有限，導致難以進一步分析。