王奕晨 許征宇 王 涵 張晴晴 任麗江 王 萍

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃科，北京 100091

柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[1]，寒溫并用、攻補兼施，臨床應用廣泛。然而，古今醫(yī)家對其病機、兼證等認識存在分歧，致使后人對方證的理解和臨床適應證的把握存在一定困難。本文基于近20 年臨床驗案文獻，總結(jié)分析本方證治規(guī)律，為其臨床合理使用和科學研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料收集

以“柴胡桂枝干姜湯OR 柴胡姜桂湯AND 驗案OR 臨床應用”為檢索式，模糊檢索2000 年1 月至2021 年12 月，公開發(fā)表于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺的中文醫(yī)案文獻。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①臨床驗案報道、名醫(yī)經(jīng)驗整理及臨床研究文獻中的典型案例；②有描述性證據(jù)證明治療有效；③首診即使用柴胡桂枝干姜湯（柴胡姜桂湯）原方單方加減化裁治療，必須包含原方藥物中至少五味，即柴胡、黃芩、桂枝、干姜四味藥物，及天花粉、牡蠣、炙甘草三味藥中的至少一味，且處方與原方相似度≥0.5（處方相似度=處方中原方藥物總數(shù)/處方藥物總數(shù)）[2]。

1.2.2 排除標準 ①兒科案例；②丸、散劑等特殊劑型或給藥途徑；合用其他方劑或合并使用其他中西醫(yī)治療手段；③醫(yī)案資料不完整，缺少統(tǒng)計分析必需的信息；④重復的醫(yī)案。

1.3 數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理

對疾病診斷、證候分型、癥狀及藥物等名稱進行規(guī)范化處理。證候參考《證素辨證學》[3]，中醫(yī)癥狀名稱及舌脈參考《中醫(yī)診斷學（第二版）》[4]，藥物名稱參考《中藥學（第九版）》[5]。癥狀規(guī)范化過程中省略描述性用詞；將舌象按舌質(zhì)、舌色、舌形、苔質(zhì)、苔色進行拆分；將復合脈象進行拆分；將復合證型按主證、兼證進行拆分。參照《中醫(yī)診斷學（第二版）》[4]對辨證進行歸類，包括膽/肝郁證類（肝郁氣滯、肝火熾盛等）、脾虛證類（脾氣虛、脾陽虛等）。以上名詞規(guī)范過程均有擔任主任醫(yī)師＞3 年的中醫(yī)高年資醫(yī)師進行指導和把關(guān)。

1.4 數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)處理

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入 提取中西醫(yī)診斷、證候、癥狀、舌、脈、藥物組成及其劑量等信息，采用獨立雙份錄入方式，將各項數(shù)據(jù)錄入Excel 2021 數(shù)據(jù)庫。由研究者及統(tǒng)計分析人員共同對數(shù)據(jù)進行審核。

1.4.2 數(shù)據(jù)處理 運用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。對癥狀和藥物進行頻數(shù)分析；對原方藥物及加味藥物進行描述分析；對高頻癥狀、舌脈及藥物進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索和納入情況

最終納入文獻83 篇，所載病案來自劉渡舟、蔣春華、顧植山等78 名醫(yī)師，符合要求的病案共118 例。

2.2 疾病情況

本方治療疾病涉及西醫(yī)病種51 種，廣泛分布于各個系統(tǒng)。所有疾病中以消化系統(tǒng)疾病最多（45 例，38.1%），其次為精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病（17 例，14.4%），第三為皮膚系統(tǒng)疾?。?3 例，11.0%）。涉及中醫(yī)疾病38種，出現(xiàn)頻次＞1 的中醫(yī)疾病分布情況見表1。

表1 中醫(yī)疾病分布情況

2.3 癥狀及舌脈

2.3.1 癥狀118 例病案中共涉及癥狀57 項，常見癥狀以便溏或泄瀉、口苦、口渴/口咽干為主。見圖1。

圖1 柴胡桂枝干姜湯治療的常見癥狀

2.3.2 舌脈118 例病案中包含舌象的病例116 例，其中115 例描述舌質(zhì)，110 例描述了舌苔。118 例病案中包含脈象的病例115 例。出現(xiàn)頻次＞10%的舌脈情況（頻次＞11）見表2。

表2 舌脈分布情況

2.3.3 癥狀、舌脈聚類分析 將癥狀及舌脈中出現(xiàn)頻次＞20%的20 個因素作為變量進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合臨床實際，分4 類時得到的癥狀組合有意義（20＜判定距離＜25）：①口渴或口咽干、紅舌、脅脹、弦脈、便溏或泄瀉、口苦、食欲減退、乏力、淡紅舌、沉脈，體現(xiàn)了少陽郁滯、太陰虛寒的病機；②膩苔、黃苔、滑脈，體現(xiàn)濕熱病機；③畏寒或癥狀遇冷加重、薄苔，體現(xiàn)表寒或陽虛病機；④淡白舌、細脈、煩躁、失眠、腹脹、白苔，體現(xiàn)肝郁脾虛病機。見圖2。

圖2 常見癥狀及舌脈系統(tǒng)聚類樹狀圖

2.4 證候

118 例病案中，87 例采用臟腑辨證，31 例采用六經(jīng)辨證。將原醫(yī)案中復合證候進行拆分，共計得到主證118 例，兼證49 例。其中主證包括寒熱錯雜證類42 例（含膽熱脾寒32 例、膽熱腸寒2 例、肝熱脾寒1例、上熱下寒7 例），肝郁證類25 例（含肝郁脾虛17例、肝郁氣滯5 例、肝郁肺虛3 例），脾虛證類（含中氣虛寒3 例，脾虛/脾胃虛弱/脾氣虛/脾陽虛8 例）11 例，少陽太陰合（并）病17 例，少陽病10 例，少陽厥陰合病2 例，厥陰病2 例，及其他證候9 例。兼證證素包括（外）風證21 例，津（液）虧虛證30 例，痰/飲/濕證類39 例，血瘀證5 例。二次辨證得到肝（膽）郁證類109 例，脾虛證類102 例，肝郁、脾虛類證兼有者85例，肝郁、脾虛類證皆無者2 例。

2.5 藥物組成

2.5.1 原方及加味藥物構(gòu)成、劑量分析118 例病案中共計使用藥物98 種（原方藥7 種及加味藥91 種），其中14 種使用頻率≥5%（頻次≥6）。原方藥物的使用情況見表3；常用加味藥物使用情況見表4。

表3 原方藥物使用情況統(tǒng)計

表4 使用頻率≥5%的加味藥物使用情況統(tǒng)計

2.5.2 原方藥物與加味藥物配伍情況 對原方藥物及常用加味藥物進行聚類分析，結(jié)合臨床實際，分5 類時得到的藥物組合有意義（20＜判定距離＜25）：①桂枝、干姜、黃芩、炙甘草、柴胡、天花粉、茯苓、牡蠣、龍骨；②半夏、黨參；③枳殼、白芍、夏枯草；④陳皮、防風、白術(shù)、當歸、黃芪、郁金；⑤丹參。見圖3。將原方藥物與5組加味藥物分別進行組合，提取柴胡龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、痛瀉要方、當歸補血湯類似方。

圖3 常見藥物系統(tǒng)聚類樹狀圖

3 討論

柴胡桂枝干姜湯寒溫并用、攻補兼施，和解少陽，通利樞機，散結(jié)解郁，同時有養(yǎng)津液、助陽氣之功，臨床應用廣泛。本研究對本方近20 年現(xiàn)代臨床應用規(guī)律進行分析，發(fā)現(xiàn)如下病證規(guī)律。

3.1 主證病在少陽，以寒熱錯雜為主要病機特點

本方方證病位在少陽，多見少陽病提綱證表現(xiàn)，在具有上熱下寒證候特征的消化系統(tǒng)疾病如胃食管反流、腸易激綜合征，婦科疾病如月經(jīng)病、絕經(jīng)前后諸證，皮膚病及失眠等疾病的治療中應用普遍[6-11]。多數(shù)患者寒熱癥狀并見：既有便溏、畏寒等脾胃虛寒征象，亦有口苦咽干、脅痛等肝膽郁熱表現(xiàn)。方中藥物既有寒性之黃芩、牡蠣，又有辛溫之桂枝、干姜，寒溫并用，清上開郁，溫中散寒?？捎糜谥委煛澳憻崞⒑瑲饣焕?，津液不滋”之復雜病癥如肝炎、胃炎、膽囊炎、糖尿病等[12]。劉渡舟[13]認為本方病機為“少陽膽熱，太陰脾寒”，臨床應用時抓“便溏、口苦”兩大主癥。這一病機認識在近代臨床中最受支持，多數(shù)學者都將此作為應用本方的理論依據(jù)。

3.2 兼顧脾虛（虛寒）類證

本方治療患者多具有脾虛證表現(xiàn)，較小柴胡湯證以虛為重。張仲景原文有未明言的主證“下利”，傷寒不解，邪陷少陽，汗下?lián)p及中氣[14]。中氣被傷，病邪半在少陽、半入太陰之臟，以本方溫脾土，治療“心胸痞塞、吐利并作”[15]。脾失健運，水濕停滯、聚而成痰，痰濕阻滯，水液布散失常，亦會造成局部的津液不足。脾失健運、痰（水）飲內(nèi)結(jié)和津液損傷三種病機常常相互轉(zhuǎn)化。痰之為病，多因濕土為害，“脾復健運之常，而痰自化矣”[16]。本方所治療的兼證中的“津（液）虧證”及“痰/飲/濕證”與脾虛相關(guān)，健脾化濕是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3 從肝脾調(diào)治精神情志類癥狀

本方原方中柴胡用量最大。中劑量柴胡（9～15 g）疏肝解郁，大劑量柴胡（25～30g）和解少陽退虛熱治瘧[17]。古代醫(yī)家多以“少陽樞機不利”認識本方，依據(jù)原方使用大劑量柴胡；現(xiàn)代醫(yī)家最常用劑量屬中劑量，取其疏肝解郁之功。本方治療精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀著眼于調(diào)和肝脾，有疏肝膽郁結(jié)之氣、清肝膽郁火之功。被用于治療肝膽火郁、太陰脾虛之臟躁[18]；肝熱脾寒之失眠、焦慮抑郁狀態(tài)[19]；由肝及脾引起的以入睡困難、眠淺多夢伴悶悶不樂、急躁易怒、脅肋脹痛、便溏為主要表現(xiàn)的失眠[20]。

3.4 兼治津液失常類證

歷代醫(yī)家對本方津液失常病機觀點大致有兩種。①少陽病兼津液損傷：邪入少陽，汗后復下，津液損傷，虛火內(nèi)燥，最終表現(xiàn)為少陽病兼津液損傷；“傷寒汗出為和，津液不足而為渴”，本方能夠“解表里而復津液”[21]。②少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)：傷寒汗下后，禍及三焦，致使三焦決瀆失職，水道不調(diào)，水飲內(nèi)結(jié)，故“口渴小便不利并見”[22]；胡希恕認為本方方證還有盤踞于胸脅的水微結(jié)。水結(jié)于上而不下行，故小便不利、胃中燥，故渴[23]。現(xiàn)代中醫(yī)教材多采用此觀點。

本方及其加減方可用于治療津液失常證候。糖尿?。ㄏ剩┦蔷哂薪蛞菏д{(diào)病機的典型疾病，患者常見少陽不和、三焦失暢、太陰虛寒兼?zhèn)渲?。本方直入少陽、太陰，以少陽為樞，使病從陰出陽，由陰轉(zhuǎn)陽。倪青從厥陰論治糖尿病周圍神經(jīng)病變，用柴胡桂枝干姜湯調(diào)暢厥陰氣機、溫補中焦、寒熱并調(diào)[24]。呂翠巖等[25]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝干姜湯化裁可改善2 型糖尿病患者口干、口苦、便溏等，并可有效控制血糖。劉丙林[26]采用柴胡桂枝干姜湯合五苓散治療肝硬化腹水，總有效率達93.8%。

4 小結(jié)

本研究基于文獻驗案數(shù)據(jù)初步探討對柴胡桂枝干姜湯的方證、病機特點。在“少陽樞機不利”病機認識基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)其可兼脾虛、水飲內(nèi)結(jié)或津液損傷，尤其適用于口苦咽干與便溏、畏寒、乏力并見的寒熱錯雜證患者。本研究納入案例數(shù)較少，結(jié)論還有待今后基于臨床大樣本案例分析進一步確證。同時有必要開展柴胡桂枝干姜湯固定復方干預優(yōu)勢專病的效果評價研究，開展原方及其拆方的作用機制研究，并明確作用靶點，臨床和基礎(chǔ)相結(jié)合，宏觀辨證與微觀指標分析相結(jié)合，繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展，促進該經(jīng)典方劑更加精準、有效使用。