孫凡淇，許英晨

1.首都醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730

膽石性腸梗阻是一種罕見的、危及生命的慢性膽囊結(jié)石并發(fā)癥，約占機械性腸梗阻的0.3%～0.5%，死亡率約12.5%[1]。該病的術(shù)前診斷率為31%～48%，多數(shù)因在術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻的結(jié)石而確診，易漏診或誤診。膽石性腸梗阻多見于老齡女性，且多為基礎(chǔ)狀況不佳、手術(shù)耐受性差的患者。臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，多以消化系統(tǒng)癥狀為主。根據(jù)患者的個體差異，對應(yīng)的治療方案不盡相同。本文回顧我院1例膽石性腸梗阻患者的臨床資料，并對文獻(xiàn)進(jìn)行廣泛回顧，以了解膽石性腸梗阻的常見表現(xiàn)、診斷方法和治療方案，以期為未來的臨床診療提供借鑒。

1 病例資料

患者，女，83歲，間斷性上腹痛伴惡心、嘔吐5年余，加重12d，于2022年9月5日入院?，F(xiàn)病史：患者12d前進(jìn)食后突發(fā)上腹部絞痛，痛感較之前加重，難以忍受，不伴有放射痛，伴腹脹、惡心、厭食、多次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無大便，小便如常，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無皮膚及鞏膜黃染，于我院急診就診。CT檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽囊內(nèi)積氣，肝內(nèi)膽管積氣可能性大，膽總管擴張，膽總管多發(fā)結(jié)石伴炎癥病變，十二指腸降段腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影，腹盆部小腸積液并散在氣液平面，見圖1。B超檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石（充滿型），膽總管上段低回聲團(tuán)。

圖1 腹部CT影像

初步診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽管炎急性發(fā)作，膽總管結(jié)石，不完全性小腸梗阻。急診予禁食水、抗炎、補液治療6d，患者腹痛及嘔吐癥狀有所好轉(zhuǎn)，但未完全緩解。入院后行腹腔鏡小腸切開減壓術(shù)：探查右上腹，上腹部網(wǎng)膜包裹，膽囊不能暴露，符合膽囊十二指腸瘺，暫不處理，未強行分離粘連。探查小腸，見近端小腸擴張明顯，外徑約4cm，距回盲部約1m處可見腸管管腔變細(xì)，遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸未見異常，小腸管腔變細(xì)處管腔內(nèi)可觸及圓形質(zhì)硬物體?？v行切開小腸前壁約2cm，自腸腔內(nèi)擠出一直徑2.5cm類圓形結(jié)石，見圖2。洗凈腸液并減壓近端腸管，于右肝下放置一根腹腔引流管，腹腔未出血，連續(xù)縫合小腸切口外加漿肌層縫合加強，還納腸管，逐層關(guān)腹。術(shù)后診斷：急性不完全性低位小腸梗阻，膽囊十二指腸瘺，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院。

圖2 結(jié)石標(biāo)本

2 討論

2.1 膽石性腸梗阻的發(fā)病機制

腸梗阻的發(fā)生與結(jié)石的大小有關(guān)，較小的結(jié)石多數(shù)可隨腸道蠕動自行排出，通常只有膽結(jié)石直徑>2.5cm才可能堵塞腸管造成梗阻。膽石好發(fā)嵌頓部位依次為回腸（60.5%）、空腸（16.1%）、胃（14.2%）、結(jié)腸（4.1%）、十二指腸（3.5%），膽石梗阻于十二指腸又稱作Bouveret綜合征[2-3]。結(jié)石性腸梗阻的病理學(xué)特征明確，本質(zhì)為繼發(fā)于膽結(jié)石嵌塞，目前普遍認(rèn)為膽囊內(nèi)瘺和Oddi括約肌松弛是膽石性腸梗阻發(fā)病的主要原因。

膽囊內(nèi)瘺是膽石癥罕見的并發(fā)癥，約占膽石癥患者的0.3%～0.5%。發(fā)生在膽囊與胃腸道中或膽道內(nèi)，以膽囊與腸道的異常通道為病理基礎(chǔ)，其中最常見的是膽囊十二指腸瘺，約占80%。由于結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，長期反復(fù)刺激膽囊壁導(dǎo)致慢性炎癥、膽囊水腫、纖維化，與鄰近的腸管壁發(fā)生粘連，同時膽汁流出障礙導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓升高不利于膽囊血液供應(yīng)，加之膽石壓迫惡化血運，進(jìn)一步發(fā)展為壞死穿孔，最終連接為通道形成瘺管。膽石通過瘺管進(jìn)入腸管，引起腸梗阻[4-5]。由于膽石在膽道嵌塞，引起膽管內(nèi)壓升高，膽總管擴張，在膽囊的收縮及膽管的推動下，膽石通過松弛的Oddi括約肌排入腸道，引起腸梗阻，此機制相較于膽囊內(nèi)瘺更少見。

2.2 膽石性腸梗阻的臨床診斷

臨床診斷多基于患者的病史、臨床體征和影像學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查具有極高的診斷價值，包括X線檢查、CT、磁共振胰膽管造影、腹部超聲等。

研究顯示，約25%的膽石性腸梗阻患者近期有膽囊炎、癥狀性膽結(jié)石或膽管炎病史，推測膽囊病史可提高膽石性腸梗阻的發(fā)病率[6]。膽石性腸梗阻可為急性（典型的膽石性腸梗阻）、亞急性伴部分腸梗阻、慢性膽石性腸梗阻。慢性膽石性腸梗阻又稱Karewsky綜合征，是由于膽石滯留于腸腔，導(dǎo)致腸梗阻反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為長期持續(xù)反復(fù)腹痛[7]。膽石性腸梗阻的男女比例為1∶（3.5～6.0），主要影響老年患者。推測是由于老年患者全身血管有病變基礎(chǔ)，其中膽囊血管病變導(dǎo)致膽囊血供不足，因此膽囊缺血水腫、壞死穿孔的概率更高。

膽石性腸梗阻臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，多以消化道癥狀為主。早期主要表現(xiàn)為上腹部陣痛（腹痛?緩解?腹痛）、惡心、嘔吐，后期發(fā)展為腹部脹痛、惡心嘔吐、肛門排便和排氣功能停止，繼續(xù)惡化出現(xiàn)腸壁水腫、消化道出血、腸扭轉(zhuǎn)等[8]。約30%的病例并發(fā)急性膽囊炎，表現(xiàn)為低熱、心動過速和低血壓，可歸因于膽囊結(jié)石的嵌塞導(dǎo)致腸壁受壓、壞死和穿孔，導(dǎo)致膽囊炎或腹膜炎引起敗血癥[2]。同時膽石性腸梗阻的患者經(jīng)常伴有炎癥標(biāo)志物的變化，包括白細(xì)胞增多、C反應(yīng)蛋白和肌酐水平升高[8]。

X線是首選檢查方式，對膽石性腸梗阻的初篩有一定診斷價值，敏感度為40%～70%，在高級別的腸梗阻患者中陽性預(yù)測值接近80%。腸梗阻陽性患者可顯示腸擴張、膽道氣腫、異位性膽結(jié)石，統(tǒng)稱為Rigler三聯(lián)征，符合其中兩項及以上征象可診斷為膽石性腸梗阻。若在此基礎(chǔ)上通過反復(fù)的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石位置變化，稱Rigler四聯(lián)征[9]。由于多數(shù)膽囊結(jié)石在X線下不顯影，僅15%的病例平片可見Rigler三聯(lián)征，故膽石性腸梗阻通過腹部平片極易被漏診，常需與腹部超聲相結(jié)合。

CT在臨床診斷膽石性腸梗阻中具有最佳的敏感度、特異性和準(zhǔn)確度，分別為93%、100%、99%[2]。CT除可顯示Rigler三聯(lián)征外，還可明確結(jié)石梗阻位置、尺寸、數(shù)量、鈣化情況、膽囊及其周圍組織的炎癥情況，對手術(shù)策略的制定至關(guān)重要。大多數(shù)膽囊結(jié)石在CT上呈高密度影，當(dāng)存在膽囊壞疽穿孔時，多有炎癥滲出，呈模糊影；當(dāng)存在膽囊瘺時，膽囊常萎陷。某些膽石與腸道周圍的液體無法在CT進(jìn)行區(qū)分，這種情況下，雙能CT成像技術(shù)有較高的診斷價值[10]。

磁共振胰膽管造影是診斷膽石疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可檢測到超聲所遺漏的小結(jié)石，多可見到膽囊頸或膽囊管膽石嵌頓、梗阻膽管擴張等典型的影像特點。研究顯示，磁共振胰膽管造影可精確顯示膽囊結(jié)石的大小，并可用于膽道氣腫的診斷，且聯(lián)合CT檢查對膽管遠(yuǎn)端狹窄的鑒別診斷有重要價值，但對膽石性腸梗阻的診斷價值較低[9,11]。磁共振胰膽管造影耗時長，對基礎(chǔ)狀況不穩(wěn)定或緊急情況下的患者并不適用。

腹部超聲診斷膽石疾病的準(zhǔn)確率為95%，與腹部平片結(jié)合，敏感度可提高至74%[12]，不僅可發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石，對消化道瘺的診斷也有一定價值。對影像學(xué)檢查不能完全明確病因的，可采用腹腔鏡探查術(shù)協(xié)助診斷[13]。

2.3 膽石性腸梗阻的臨床治療

膽石性腸梗阻的治療目的是去除膽石、解除腸梗阻，可通過保守治療、手術(shù)、內(nèi)鏡、超聲引導(dǎo)下體外沖擊波碎石術(shù)等多種方式進(jìn)行干預(yù)。

對于病程較短、結(jié)石較?。ㄖ睆?2.5cm）或梗阻不全的患者，可選擇保守治療[8,14-15]。保守治療效果不佳的患者常需手術(shù)治療，手術(shù)方式包括單純腸切開取石術(shù)、一期手術(shù)、二期手術(shù)。單純腸切開取石術(shù)通過切開梗阻部位的腸段取出膽石；一期手術(shù)是進(jìn)行腸切開取石術(shù)或腸鏡取石術(shù)并結(jié)合膽囊切除術(shù)和瘺管修補術(shù)，適用于病程短、基礎(chǔ)狀況良好、膽腸瘺口無明顯炎癥的患者；二期手術(shù)是兩階段手術(shù)，即初次腸切開或腸鏡取石術(shù)以及在初次手術(shù)4～6周后進(jìn)行膽囊切除和瘺修補術(shù)。相較于單純腸切開取石術(shù)，一期和二期手術(shù)可降低術(shù)后膽囊炎及膽管炎等膽道并發(fā)癥風(fēng)險，降低術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)和癌變風(fēng)險[9,16]。相比二期手術(shù)，一期手術(shù)雖然降低治療過程中患者的痛苦和手術(shù)費用，但手術(shù)可增加干預(yù)的復(fù)雜性并延長術(shù)中麻醉時間，死亡率高達(dá)11.1%～33.3%。研究顯示80%～90%的殘留膽石可從腸腔自行排出，且大多數(shù)膽囊瘺會自行閉合，無需對膽囊或膽瘺進(jìn)行修補，因此單純腸切開取石術(shù)仍是臨床最常用的手術(shù)治療方式[17]。

治療性內(nèi)鏡檢查是基于內(nèi)鏡技術(shù)的微創(chuàng)治療，適用于Bouveret綜合征、回腸及結(jié)腸梗阻患者[9,18]。常規(guī)的內(nèi)鏡技術(shù)包括抓握鉗、機械碎石機、液電碎石術(shù)等[19]；其治療創(chuàng)傷小，尤其適用于心肺功能不全、不能耐受麻醉和腹部手術(shù)的老年患者，且手術(shù)費用較外科手術(shù)低，目前廣泛應(yīng)用于臨床。但內(nèi)鏡治療也有一定的局限性，結(jié)石的大小、憩室疾病、結(jié)腸狹窄及技術(shù)水平等均可影響其成功率，因此需要內(nèi)鏡專家和外科醫(yī)生的緊密配合[6,20]。需要注意的是，由于碎片結(jié)石的遷移，可能發(fā)生遠(yuǎn)端膽石性腸梗阻，因此治療過程中應(yīng)盡量將結(jié)石破碎到直徑2cm以下以免發(fā)生二次梗阻，并需進(jìn)行隨訪。

2.4 膽石性腸梗阻的術(shù)后復(fù)發(fā)與預(yù)防

膽石性腸梗阻的復(fù)發(fā)與手術(shù)方案、病史長短、患者個體差異等多因素相關(guān)。有膽石性腸梗阻病史的患者要警惕復(fù)發(fā)性膽石性腸梗阻，其復(fù)發(fā)率約8.2%，通常發(fā)生在初次手術(shù)后的6個月內(nèi)，多數(shù)是由腸腔內(nèi)殘存結(jié)石引起，尤其是早期復(fù)發(fā)性膽石性腸梗阻易被誤診為術(shù)后并發(fā)癥，若不及時干預(yù)，死亡率高達(dá)12%～27%，因此需及時進(jìn)行CT檢查協(xié)助診斷[21]?；颊咝g(shù)后大多預(yù)后良好，建議無癥狀者每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、肝功能實驗室檢查及腹部超聲檢查等。同時日常生活中也應(yīng)預(yù)防膽囊結(jié)石再形成。根據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[22]，膽囊結(jié)石的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)和肥胖體征有關(guān)，建議低鹽低脂、低熱量膳食，提倡高纖維飲食，以改善膽固醇的排泄，并倡導(dǎo)定時定量的規(guī)律飲食習(xí)慣。

綜上所述，膽石性腸梗阻是臨床上相對罕見的疾病，病理機制相對清晰，體征復(fù)雜，診治多樣，臨床上需綜合影像學(xué)檢查和臨床體征等進(jìn)行診斷，根據(jù)患者梗阻狀況選擇保守治療或手術(shù)方案。今后需要開展更多的前瞻性研究，以提高患者的預(yù)后。