張萍，宋慎玲

（1.山東省滕州市婦幼保健院兒科，山東滕州 277599；2.山東省滕州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東滕州 277599）

自閉癥（ASD）屬于廣泛發(fā)育性障礙疾病，多見于3~14 歲兒童，以語言及認(rèn)知障礙、溝通障礙，問題及刻板行為等表現(xiàn)為主，對兒童的運(yùn)動、社交及語言功能發(fā)育具有較大影響[1]。當(dāng)前臨床上針對ASD 患兒多以康復(fù)訓(xùn)練為主要干預(yù)手段， 通過相關(guān)心理康復(fù)干預(yù)，逐漸改善患兒語言功能、社交功能，改善其預(yù)后水平。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對ASD 患兒采取常規(guī)單一康復(fù)訓(xùn)練療效有限。越來越多學(xué)者認(rèn)為，對ASD 患兒采取多種方式聯(lián)合干預(yù)可進(jìn)一步改善患兒認(rèn)知水平，促進(jìn)其語言功能發(fā)育[2]。 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是當(dāng)前臨床上治療自閉癥、孤獨(dú)癥以及腦癱等疾病的常用康復(fù)治療措施，該方式能夠整合不同器官所收集的感覺信息，利用大腦進(jìn)行統(tǒng)合，對于知覺進(jìn)行感受，從而做出相應(yīng)反應(yīng)[3]。音樂療法為聽覺刺激訓(xùn)練的一種重要方式，患兒可跟隨音樂做出肢體動作和哼唱表現(xiàn)，促進(jìn)腦皮質(zhì)興奮區(qū)穩(wěn)定，改善ASD 患兒的語言能力[4]。研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合聽覺刺激可改善ASD 患兒臨床癥狀， 提升其康復(fù)水平[5]。 基于此，本研究選取我院2020 年1 月—2022 年12 月收治的96 例自閉癥患兒為對象， 通過分組對照，分析多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法的應(yīng)用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的96 例自閉癥患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《自閉癥譜系障礙社交動機(jī)理論》中關(guān)于自閉癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整；父母年齡為20~60 歲；患兒家屬認(rèn)知及溝通能力正常；家屬對本研究知情并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神類疾病者；合并染色體異常者；合并發(fā)育障礙者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并遺傳性疾病者；合并智力發(fā)育不全或聽力功能障礙者；合并中樞系統(tǒng)疾病者；不能配合研究或中途退出者。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 采取隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n=48）與對照組（n=48）。 對照組男27 例，女21 例；年齡為3~12 歲；病程1~4 年。 觀察組男26 例，女22 例；年齡為3~12 歲；病程1~4 年。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。 （1）依照患兒病情特點(diǎn)，與患兒進(jìn)行交流，了解其內(nèi)心世界，鼓勵患兒勇敢的表達(dá)自己的想法，抒發(fā)負(fù)面情緒，盡可能幫助患兒從內(nèi)心世界走出來。（2）與患兒家屬溝通，了解家屬想法，指導(dǎo)家屬多與患兒擁抱、握手、說話，使患兒感受來自家庭的溫暖，積極敞開心扉與家屬溝通。（3）每周組織患兒參與一次繪畫活動， 讓患兒依照自己的想法，將自己認(rèn)為的人物、樹木、房子畫出來，并由專業(yè)的心理醫(yī)生進(jìn)行評價，了解其心理變化，進(jìn)行針對性指導(dǎo)。 每周重復(fù)（1）（2）（3）治療3 次，30 min/次，持續(xù)治療6 個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合音樂療法。 上午進(jìn)行多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、下午進(jìn)行音樂療法，3 次/周，由家長全程陪同參與。（1）多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，60 min/次。 ①首先，進(jìn)行語言及社交功能訓(xùn)練，對患兒進(jìn)行語言功能及社交訓(xùn)練期間，可通多媒體來增加活動娛樂性和趣味性，例如首先可為患兒播放不同拼音發(fā)音的動畫視頻，引導(dǎo)患兒從讀、聽、說三個入手點(diǎn)進(jìn)行模仿。隨著患兒語言功能逐漸提升， 可嘗試和患兒進(jìn)行簡單的語言溝通，逐漸糾正其錯誤語言表述， 患兒表現(xiàn)良好可通過語言、獎品等方式對其進(jìn)行鼓勵，10 min/次。 ②本體感覺功能訓(xùn)練， 引導(dǎo)患兒采取重復(fù)單一訓(xùn)練的方式展開，并逐漸引導(dǎo)其將多個動作進(jìn)行整合，例如可應(yīng)用VR 視頻的形式進(jìn)行擊球游戲訓(xùn)練， 增加訓(xùn)練趣味性，5 min/次。 ③觸覺功能訓(xùn)練，從大范圍對患兒體膚進(jìn)行刺激，改善患兒觸覺功能，其中包括萬象組合、按摩操、秋千、羊角球以及籃球等，每次可選擇2~3 個訓(xùn)練項(xiàng)目，訓(xùn)練之前采取多媒體視頻講解的形式，講解不同訓(xùn)練項(xiàng)目的規(guī)則，由家屬輔助患兒進(jìn)行，隨后逐漸引導(dǎo)患兒進(jìn)行自行訓(xùn)練，10 min/次。 ④前庭功能訓(xùn)練， 前庭功能的訓(xùn)練項(xiàng)目主要包括站立位旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、陽光隧道、獨(dú)角椅、大龍球、跳繩、蹦蹦床、平衡臺、插棍、圓木馬吊纜、滑滑梯等項(xiàng)目，每次選擇3~4 個訓(xùn)練項(xiàng)目，依然在訓(xùn)練前播放相關(guān)操作多媒體視頻，讓患兒與家屬了解之后展開，15 min/次。 ⑤集體訓(xùn)練，最后采用多媒體技術(shù)， 在視頻或音樂背景下指導(dǎo)患兒完成一組舞蹈，或進(jìn)行組裝、拼圖、串珠、穿針等游戲，鍛煉患兒手腳協(xié)調(diào)能力，20 min/次。 （2）音樂療法，40 min/次。 ①聆聽音樂，依照患兒性格類型針對性選擇不同音樂，例如兒歌、鋼琴曲等，增加患兒對音樂的興趣，可帶動其演奏或哼唱，時間為10 min。②樂器挑選，鼓勵患兒通過觀察和觸摸的方式了解不同樂器，選擇患兒喜歡的一種，由醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行指導(dǎo)， 幫助其提升動作協(xié)調(diào)性和認(rèn)知能力， 時間為10 min。③樂器演奏，教會患兒選擇樂器的眼軸要點(diǎn)，培養(yǎng)其興趣， 并依照樂器彈奏的律動演唱或哼唱，提升患兒的社交能力和語言游戲，時間為10 min。 ④音樂游戲，教患兒唱一首兒歌，待患兒學(xué)會之后，可在團(tuán)體治療過程中組織多個患兒合作，增加同齡者的溝通與交流，可逐漸在日后增加歌詞接力游戲，增加患兒記憶力，時間為10 min。 持續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）智力情況評估：干預(yù)前后，采用中國韋氏兒童智力量表（WISC-R）進(jìn)行評估，其中包括譯碼、嘗試、迷津、背數(shù)、積木、類同、拼圖、填圖、理解、排列、算數(shù)、詞匯相關(guān)測試內(nèi)容，記錄患兒的言語智商、操作智商和總智商，得分越高代表患兒智力能力越好[7]。

（2）神經(jīng)發(fā)育情況：預(yù)前后，應(yīng)用格塞爾（Gesell）發(fā)育量表進(jìn)行評估，其中包括個人-社交、言語、靜息運(yùn)動、大運(yùn)動和適應(yīng)性等內(nèi)容，主要診斷動作能、應(yīng)物能、言語能、應(yīng)人能4 個方面的能力，共64 個項(xiàng)目，結(jié)果以發(fā)育商來表示。 發(fā)育商=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100%，分?jǐn)?shù)越高代表患兒神經(jīng)發(fā)育水平越好[8]。

（3）社交能力：干預(yù)前后，應(yīng)用自閉癥治療評價量表（ATEC）進(jìn)行評價，其中包括語言表達(dá)/溝通能力、健康/生理/行為、社交能力、感知/認(rèn)知能力4 個部分，共77 項(xiàng)內(nèi)容，總分為0~179 分，分?jǐn)?shù)越低代表患兒社交能力越好[9]。

（4）行為能力：干預(yù)前后，應(yīng)用自閉癥行為量表對兩組患兒進(jìn)行評價，其中包括生活自理、語言、軀體動作、交往以及感覺等方面，共57 個項(xiàng)目，總分?jǐn)?shù)為0~171 分，分?jǐn)?shù)越低代表患兒自閉癥癥狀越輕[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組智力能力對比

干預(yù)前，兩組智力能力對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組言語智商、操作智商、總智商相關(guān)WISC-R 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組ASD 患兒智力能力對比[（±s），分]

表1 兩組ASD 患兒智力能力對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別言語智商干預(yù)前 干預(yù)后操作智商干預(yù)前 干預(yù)后總智商干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值78.23±8.35 78.11±9.52 0.381 0.705 98.62±8.24*84.25±7.32*9.172 0.000 85.65±9.56 84.37±8.24 0.145 0.885 101.53±12.62*93.58±15.75*3.433 0.000 80.21±10.24 81.20±10.02 1.414 0.161 115.28±11.15*92.24±9.34*3.951 0.000

2.2 兩組神經(jīng)發(fā)育情況對比

干預(yù)前，兩組神經(jīng)發(fā)育情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組動作能、應(yīng)物能、言語能、應(yīng)人能相關(guān)神經(jīng)發(fā)育情況評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組ASD 患兒神經(jīng)發(fā)育情況對比[（±s），分]

表2 兩組ASD 患兒神經(jīng)發(fā)育情況對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別動作能干預(yù)前 干預(yù)后應(yīng)物能干預(yù)前 干預(yù)后言語能干預(yù)前 干預(yù)后應(yīng)人能干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值53.81±4.18 53.58±5.15 0.399 0.672 68.52±4.12*61.36±5.52*7.202 0.000 50.43±4.30 50.62±6.78 0.168 0.845 68.39±5.38*63.34±4.31*6.245 0.000 40.83±3.11 40.84±5.29 0.027 0.972 59.48±6.17*51.19±4.24*8.387 0.000 44.28±5.23 44.32±5.11 0.086 0.917 62.36±6.44*51.12±5.64*11.743 0.000

2.3 兩組社交能力對比

干預(yù)前，兩組社交能力對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ATEC 評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組ASD 患兒ATEC 評分對比[（±s），分]

表3 兩組ASD 患兒ATEC 評分對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值115.52±11.95 113.67±10.02 0.470 0.639 53.75±6.23*68.65±8.54*4.620 0.000

2.4 兩組行為能力對比

干預(yù)前，兩組行為能力對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組行為能力評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組ASD 患兒行為能力對比[（±s），分]

表4 兩組ASD 患兒行為能力對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值70.36±13.24 70.25±12.47 0.372 0.711 33.25±5.61*42.87±6.34*4.678 0.000

3 討 論

ASD 兒童由于腦生理學(xué)障礙，多存在感覺統(tǒng)合失調(diào)癥狀，多表現(xiàn)為不同程度的學(xué)習(xí)能力、表達(dá)、認(rèn)知以及肢體動作缺陷，對于他人的情緒、意圖、語言等理解上存在困難。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，ASD 患兒長期預(yù)后較差，但是早期合理訓(xùn)練能夠改善ASD 兒童的最終結(jié)局[11]。當(dāng)前臨床上針對ASD 并無特效藥物， 多以康復(fù)訓(xùn)練治療為主，例如音樂治療、游戲治療、聽覺刺激以及教育治療等，通過科學(xué)的康復(fù)治療方式，能夠改善ASD患兒的臨床癥狀，提升其社交及語言能力。

感覺統(tǒng)合一般是指大腦對于聽覺、嗅覺、視覺、觸覺等通路輸入信息后，將其進(jìn)行統(tǒng)一的相關(guān)神經(jīng)心理過程，該理論由愛爾絲博士提出，其認(rèn)為所有幼兒在發(fā)育過程中都需要通過感覺學(xué)習(xí)來開發(fā)大腦的思考能力，繼而逐漸轉(zhuǎn)化為自動、自發(fā)學(xué)習(xí)。感官與身體反映到大腦各個中樞需要經(jīng)過無數(shù)的統(tǒng)合來完成，從而發(fā)展為左右腦思考和語言表達(dá)，若患兒在錯誤引導(dǎo)下或不良環(huán)境中，可能引發(fā)統(tǒng)合失敗，進(jìn)而出現(xiàn)語言障礙。 因此，通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠引導(dǎo)自閉癥患兒對感覺刺激做出反應(yīng)， 改善大腦對于感覺信息處理能力，促進(jìn)其康復(fù)。 另外，對于自閉癥患兒來說，其存在不同程度感覺異常情況，且多數(shù)患兒觸覺、前庭存在發(fā)育障礙，通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練制定本體感覺、前庭功能以及觸覺訓(xùn)練措施，可促進(jìn)患兒和外界建立溝通渠道，激發(fā)身體各個感官對于大腦中樞的刺激，引導(dǎo)患兒做出適當(dāng)反應(yīng)，開通中樞神經(jīng)通路，增強(qiáng)其環(huán)境適應(yīng)能力的同時，促進(jìn)其智商及神經(jīng)發(fā)育[12]。 音樂療法作為臨床上常用的心理干預(yù)方式， 被廣泛應(yīng)用于失眠、老年癡呆、腦癱、自閉癥等疾病治療，該方法主要通過聽、唱、樂器演奏以及舞蹈等形式，可支持自閉癥兒童進(jìn)行自我表達(dá)，促進(jìn)其語言及社交功能發(fā)育。 音樂療法對于自閉癥兒童的應(yīng)用效果顯著，使用該方法干預(yù)過程中可營造愉快、輕松的康復(fù)氛圍，再啟發(fā)患兒哼唱或演唱歌曲， 提升其語言表達(dá)能力的同時，進(jìn)一步提升其社交能力[13]。 另外，音樂對于大腦神經(jīng)細(xì)胞興奮平衡具有調(diào)節(jié)作用，通過音樂刺激可促進(jìn)腦皮質(zhì)興奮區(qū)穩(wěn)定， 這一環(huán)節(jié)對于自閉癥兒童的神經(jīng)發(fā)育、語言功能發(fā)育具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組言語智商、操作智商、總智商相關(guān)WISC-R 評分均高于對照組（P＜0.05），說明多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合音樂療法可促進(jìn)ASD 患兒智力發(fā)育；觀察組動作能、應(yīng)物能、言語能、 應(yīng)人能相關(guān)神經(jīng)發(fā)育情況評分均高于對照組（P＜0.05），與石中嫣等[14]研究結(jié)果一致。 這說明多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合音樂療法可促進(jìn)ASD 患兒神經(jīng)發(fā)育；觀察組患兒ATEC 評分低于對照組（P＜0.05），說明多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合音樂療法可提升ASD患兒社交能力；觀察組患兒行為能力評分低于對照組（P＜0.05），說明多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合音樂療法可提升ASD 患兒行為能力。

綜上所述，多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練結(jié)合音樂療法可促進(jìn)自閉癥患兒智力發(fā)育與神經(jīng)發(fā)育，有助于提升患兒社交能力和行為能力，值得臨床應(yīng)用推廣。