羅振東，張伊寧，葉小飛

金天格膠囊是國家批準(zhǔn)的治療骨量減少、骨質(zhì)疏松癥的中藥一類新藥，已于2003 年6 月獲得國家中藥一類新藥證書并獲準(zhǔn)生產(chǎn)上市。其主要成分為人工虎骨粉，具有健骨作用，主要用于腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履維艱等癥狀的改善，臨床常用于治療骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松骨折、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎性骨病、骨量異常、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥等骨骼關(guān)節(jié)疾病。

骨骼關(guān)節(jié)疾病臨床表現(xiàn)以骨痛、脊柱畸形、骨折、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、侵蝕性/對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主，針對(duì)該類疾病的防治措施主要有調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和維生素D、抗炎、鎮(zhèn)痛等，常用藥物有骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、傳統(tǒng)中藥制劑、鎮(zhèn)痛抗炎藥物等。天然虎骨作為名貴中藥材，其具有補(bǔ)腎壯骨功效，但由于動(dòng)物保護(hù)法律規(guī)定而禁止使用，人工虎骨作為以天然虎骨的指紋圖譜為標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)的新一代替代品，其具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、健骨作用［1］。金天格膠囊主要成分是人工虎骨，其采用了非保護(hù)動(dòng)物特定部位的骨骼，與天然虎骨具有相同的臨床療效，具有追風(fēng)、定痛、抗炎、健骨效應(yīng)，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用［2］。

研究結(jié)果表明，金天格膠囊用于治療各類骨骼關(guān)節(jié)疾病展示出其良好的臨床療效，但也存在多種不良反應(yīng)，如口干、惡心、嘔吐等胃腸道系統(tǒng)癥狀，皮膚局部皮疹、瘙癢等皮膚系統(tǒng)反應(yīng)。為進(jìn)一步分析金天格膠囊治療各類骨骼關(guān)節(jié)疾病的臨床應(yīng)用安全性，本文對(duì)近年來國內(nèi)外期刊收錄的金天格膠囊用于治療各類骨骼關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1979 年1 月1 日至2021 年11 月1 日）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang， 1998 年1 月1 日至2021 年11 月1 日）、維普中文科技期刊（VIP，1989 年1 月1 日至2021 年11 月1 日）。中文檢索主題詞包括“金天格膠囊”“人工虎骨粉”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“骨關(guān)節(jié)炎”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“腎性骨病”“骨量異?！薄皬?qiáng)直性脊柱炎”“腰椎間盤突出癥”，采用布爾邏輯（與、或、非）進(jìn)行組合。

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、ScienceDirect 數(shù)據(jù)庫，MeSH 主題詞和關(guān)鍵詞包括“Jintiange”“osteoporosis”“OP”“osteoporotic vertebral compression fracture”“OVCF”“osteoarthritis”“rheumatoid arthritis”“renal osteopathy”“abnormal bone mass”“AS”“LDH”，檢索建庫至2021 年11 月1 日發(fā)表的所有文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與金天格膠囊、人工虎骨粉安全性研究相關(guān)，包括臨床觀察性研究及隨機(jī)對(duì)照研究等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、無詳細(xì)數(shù)據(jù)、無結(jié)局指標(biāo)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析文獻(xiàn)。

1.3 資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用EndNote X9 標(biāo)準(zhǔn)版軟件合并檢索結(jié)果，篩除重復(fù)檢索的結(jié)果，剩余文獻(xiàn)資料由2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選和提取，并交叉核對(duì)，若意見不統(tǒng)一，則同第三方討論。納入文獻(xiàn)的資料提取包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的基本特征、樣本量、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、療程、失訪或退出情況、結(jié)局指標(biāo)等。

采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參考Jadad 質(zhì)量記分法，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)為是否采用了隨機(jī)并具體闡述了隨機(jī)法，方法是否恰當(dāng)；分配方案是否被很好地隱藏；是否采用了盲法，是否具體描述了盲法；是否對(duì)失訪和退出作出了清楚的描述，是否進(jìn)行了意愿治療分析。本研究使用RevMan 5.3.5 軟件的倒漏斗圖進(jìn)行分析，判斷發(fā)表偏倚的強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用比值比（OR）與95%可信區(qū)間（95%CI）作為二分類變量的療效統(tǒng)計(jì)量；采用均數(shù)差與95%CI作為連續(xù)性變量的療效統(tǒng)計(jì)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Homogeneity test（Q檢驗(yàn)），若各研究間異質(zhì)性較低時(shí)（P＞0.10，I2＜50%），將采用固定效應(yīng)模型做Meta 分析；相反，各研究間若異質(zhì)性較大時(shí)（P＜0.10，I2＞50%），則考慮用隨機(jī)效應(yīng)模型，若數(shù)據(jù)無法合并，則進(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

基于檢索策略共檢索出符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的中英文文獻(xiàn)共96 篇，經(jīng)過查閱、剔除重復(fù)文獻(xiàn)，共篩選到安全性相關(guān)文獻(xiàn)44 篇，包括2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、2 篇Meta 分析［3-6］、1 篇前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究和39 篇臨床觀察研究。40 篇臨床研究文獻(xiàn)中均包含金天格膠囊臨床應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)信息，而4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析中納入的研究文獻(xiàn)均來源于上述40 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除，最終納入40 篇臨床研究文獻(xiàn)，對(duì)匯總安全性信息進(jìn)行回顧性Meta 分析。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的40 篇臨床研究中，治療組共2 284 例，對(duì)照組共2 035 例。除了1 篇前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究外［7］，其他均為探究金天格膠囊治療各類骨質(zhì)疏松或膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察性研究，其治療方案多為金天格膠囊單用或金天格膠囊聯(lián)合其他藥物。針對(duì)納入研究的患者數(shù)量、干預(yù)方式、治療疾病、主要不良反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行了歸納總結(jié)，納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)估

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次研究納入的40 篇文獻(xiàn)中均報(bào)告金天格膠囊臨床使用安全性信息。如表1、圖2-3 所示，根據(jù)Cochrane 手冊(cè)“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具（Version 5.3.5）”以及Jadad 量表對(duì)納入研究作方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；使用RevMan 5.3.5 軟件進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果表明各研究分布較對(duì)稱，且均分布在三角形頂部，說明針對(duì)不良反應(yīng)分析的研究發(fā)表偏倚較小，且可信度較高。

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

圖4 納入研究的發(fā)表偏倚倒漏斗圖

2.4 Meta 分析

2.4.1 金天格膠囊臨床應(yīng)用安全性Meta 分析

納入文獻(xiàn)中臨床應(yīng)用金天格膠囊用于治療骨骼疾病均報(bào)道了安全性信息。如圖5 所示，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入了4 319 例患者，其中金天格膠囊治療組共納入2 284 例患者，發(fā)生了194 例次不良反應(yīng)；而常規(guī)治療對(duì)照組共納入2 035 例患者，共發(fā)生了259 例次不良反應(yīng)。Meta 分析結(jié)果顯示金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合常規(guī)治療，其在臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)照組比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.68，95%CI（0.56，0.83），P=0.000 2］，較常規(guī)治療具有更好的安全性，且各研究結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性［χ2=54.95，df=39（P=0.05），I2=29%］。

圖5 金天格膠囊臨床應(yīng)用安全性Meta 分析森林圖

2.4.2 金天格膠囊臨床應(yīng)用各類骨骼疾病安全性Meta 分析

2.4.2.1 金天格膠囊用于治療骨質(zhì)疏松癥安全性Meta 分析 骨質(zhì)疏松癥為臨床中最為常見的全身性骨骼疾病，臨床表現(xiàn)為骨量低及骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，從而導(dǎo)致骨脆性增加，繼而引發(fā)易發(fā)性骨折［47-48］。骨質(zhì)疏松癥臨床上分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）3 類［49］。

如圖6 所示，針對(duì)臨床應(yīng)用金天格膠囊治療骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)行了Meta 分析，旨在評(píng)價(jià)其臨床用于治療骨質(zhì)疏松癥的安全性。本次共納入了2 599 例患者，其中治療組共納入1 423 例患者，發(fā)生了115 例次不良反應(yīng)；而對(duì)照組共納入1 176 例患者，共發(fā)生了146 例次不良反應(yīng)。Meta 分析結(jié)果顯示金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物治療，在臨床應(yīng)用時(shí)其不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［OR=0.70，95%CI（0.54，0.91），P=0.007］，較常規(guī)治療具有更好的安全性，且各研究結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性［χ2=31.67，df=19（P=0.03），I2=40%］。

圖6 金天格膠囊用于治療骨質(zhì)疏松癥安全性Meta 分析森林圖

2.4.2.2 金天格膠囊用于治療骨質(zhì)疏松性骨折安全性Meta 分析 由于骨質(zhì)疏松癥的骨量減少、骨強(qiáng)度降低進(jìn)而影響到胸腰椎功能，從而極易誘發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明［27-29,31-35］，金天格膠囊臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折安全性較高，值得臨床推廣。

如圖7 所示，針對(duì)臨床應(yīng)用金天格膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)行了Meta 分析，旨在評(píng)價(jià)其用于臨床治療骨質(zhì)疏松性骨折的安全性。本次共納入了755 例患者，其中治療組共納入379 例患者，發(fā)生了26 例次不良反應(yīng)；而對(duì)照組共納入376 例患者，共發(fā)生了47 例次不良反應(yīng)。Meta 分析結(jié)果顯示金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物治療時(shí)，其在臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.52，95%CI（0.32，0.86），P=0.010］，較對(duì)照組常規(guī)治療具有更好的安全性，且各研究結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性［χ2=11.86，df=8（P=0.16），I2=33%］。

圖7 金天格膠囊用于治療骨質(zhì)疏松性骨折安全性Meta 分析森林圖

2.4.2.3 金天格膠囊用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全性Meta 分析 膝骨性關(guān)節(jié)炎常見于老年人，以關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變、破壞及骨質(zhì)增生為主要病理特征，從而引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙，甚至癱瘓、殘疾等［50］。

如圖8 所示，針對(duì)臨床應(yīng)用金天格膠囊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)行了Meta 分析，旨在評(píng)價(jià)其用于臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的安全性。本次Meta 分析共納入了723 例患者，其中治療組共納入361 例患者，發(fā)生了39 例次不良反應(yīng)；而對(duì)照組共納入362 例患者，共發(fā)生了59 例次不良反應(yīng)。Meta 分析結(jié)果顯示金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物治療，其在臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.60，95%CI（0.39，0.97），P=0.03］，且各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性［χ2=4.94，df=7（P=0.67）,I2=0］。

圖8 金天格膠囊用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全性Meta 分析森林圖

圖9 金天格膠囊用于治療其他骨骼關(guān)節(jié)疾病安全性Meta 分析森林圖

2.4.2.4 金天格膠囊用于治療其他骨骼關(guān)節(jié)疾病安全性Meta 分析 金天格膠囊臨床亦常用于治療其他骨骼關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎性骨病、骨量異常、強(qiáng)直性脊柱炎、腰扭傷、腰椎間盤突出癥等，但僅有少數(shù)研究報(bào)道相關(guān)不良反應(yīng)［43-45］。

共納入3 項(xiàng)研究共242 例患者，其中治療組共納入121 例患者，發(fā)生了14 例次不良反應(yīng)；而對(duì)照組共納入121 例患者，共發(fā)生了7 例次不良反應(yīng)。Meta 分析結(jié)果顯示金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物治療，其在臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=2.14，95%CI（0.83，5.53），P=0.12］，且各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性［χ2=0.55，df=2（P=0.76），I2=0］。

2.4.3 臨床應(yīng)用金天格膠囊對(duì)不同系統(tǒng)的安全性Meta 分析

針對(duì)不同的累計(jì)系統(tǒng)器官進(jìn)行Meta 分析，在胃腸系統(tǒng)方面，Meta 分析結(jié)果顯示金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物治療，其在臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生與對(duì)照組比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.65，95%CI（0.51，0.83），P＜0.05］。而在皮膚及皮下組織類等系統(tǒng)器官，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 金天格膠囊對(duì)不同系統(tǒng)安全性Meta 分析

3 討論

骨骼關(guān)節(jié)疾病多發(fā)于老年人，隨著年齡增長，激素水平下降，機(jī)能發(fā)生退化，骨破壞量大于骨形成量，導(dǎo)致總骨量丟失，骨組織量減少，骨小梁變細(xì)，并發(fā)生各類炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)骨質(zhì)疏松、骨折、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎性骨病、骨量異常、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥等疾病［51］。2017 年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》指出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為骨質(zhì)疏松癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與健康人相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者更易發(fā)生骨質(zhì)疏松，從而增加致殘率。骨骼關(guān)節(jié)疾病臨床表現(xiàn)常見為骨痛、脊柱畸形、骨折、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、侵蝕性/對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。

金天格膠囊具有祛風(fēng)止痛、補(bǔ)腎壯骨的作用，臨床用于腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履維艱等癥狀的改善［52］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金天格膠囊可以增加人血清鈣濃度，增加骨密度，提高骨強(qiáng)度及韌性，同時(shí)抑制骨的吸收，減少骨量丟失；其內(nèi)富含多種成骨元素、肽、蛋白及氨基酸，可顯著改善骨小梁結(jié)構(gòu)，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，加速新骨的形成［53］。此外，金天格膠囊能修復(fù)損傷的軟骨表面，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有保護(hù)作用［54］；降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)中基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，升高基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1（TIMP-1）及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）的水平，從而達(dá)到抗炎的效果，進(jìn)而起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能的作用［38,55］。金天格膠囊能有效糾正非透析期腎性骨病患者的鈣磷代謝紊亂，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺激素（PTH）、堿性磷酸酶（ALP）的分泌，并具有一定的腎臟保護(hù)作用［56］，其臨床療效顯著，且較為安全，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

通過本次金天格膠囊上市后安全性文獻(xiàn)回顧分析及上市前安全性臨床資料檢索、梳理發(fā)現(xiàn)，金天格膠囊臨床應(yīng)用于骨骼關(guān)節(jié)疾病治療方面具有較好的安全性。通過對(duì)不同生理系統(tǒng)發(fā)生不良反應(yīng)的比較分析發(fā)現(xiàn)，金天格膠囊臨床應(yīng)用所提及不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，如口干、便秘、嘔吐、惡心，其次為頭暈、發(fā)熱、肌痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及皮膚瘙癢、皮疹、過敏等皮膚及皮下組織類癥狀，均為預(yù)期不良反應(yīng)，暫未見任何嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道。雖然上述不良反應(yīng)多為金天格膠囊現(xiàn)行版說明書中的預(yù)期不良反應(yīng)，但考慮上述文獻(xiàn)多為基于小樣本的臨床療效觀察性研究，僅簡單陳述不良反應(yīng)的發(fā)生頻次，而治療方案中聯(lián)合藥物也各有不同，故無法明確其不良反應(yīng)的發(fā)生與金天格膠囊的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)度。

本次Meta 分析存在一定程度的局限性。大多數(shù)納入研究隨機(jī)方法不明確，提及隨機(jī)數(shù)字表法，但未描述序列產(chǎn)生的過程，且多數(shù)未提及分配隱藏、盲法等，可能導(dǎo)致多種偏倚風(fēng)險(xiǎn)；雖然進(jìn)行了亞組分析，但仍然存在一定的異質(zhì)性。檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，納入的研究均為中文研究。對(duì)PubMed 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了預(yù)檢索，未發(fā)現(xiàn)合格英文研究，可能存在語言分布偏倚。雖然本系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明金天格膠囊臨床應(yīng)用是安全可靠的，但由于納入研究存在質(zhì)量限制及病例數(shù)量限制，因此，上述結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)持續(xù)關(guān)注相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，金天格膠囊臨床應(yīng)用于各類骨骼關(guān)節(jié)疾病治療時(shí)，不良反應(yīng)主要是胃腸道、皮膚過敏類不良反應(yīng)，此提示在患者首次用藥時(shí)注意提醒患者觀察用藥后反應(yīng)，必要時(shí)及時(shí)停藥、就醫(yī)。當(dāng)使用本品出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)識(shí)別并采取停藥措施即可好轉(zhuǎn)或痊愈，尤其是胃腸道反應(yīng)。而對(duì)于皮膚過敏類反應(yīng)除停藥措施外，通常需要及時(shí)采取抗過敏治療，以避免皮膚過敏反應(yīng)進(jìn)一步加重?？傊?，金天格膠囊單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物治療不良反應(yīng)小，藥物安全可靠。