曹健華 周大勇 史玉虎 韋 彪

(1.安徽中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,安徽 合肥 230031;3.安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,安徽 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)性氣流受阻為主要臨床特征的呼吸系統(tǒng)疾病,且不完全可逆性氣流受阻常呈進行性發(fā)展,對患者的呼吸系統(tǒng)功能及身體健康造成嚴重損傷[1-2]。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD的急性期表現(xiàn),短期內可導致患者出現(xiàn)痰量增加且痰變膿性、咳嗽及氣喘癥狀加重等急性癥狀,且隨著病情進展可誘發(fā)呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥,是造成COPD患者死亡的主要因素[3-4]?，F(xiàn)階段研究認為,病原菌急性感染后導致氣道痙攣、排痰障礙等是誘發(fā)AECOPD并導致患者病情加重的主要病因,西醫(yī)治療通常以解除氣管痙攣、抗感染等對癥治療為主,該方案短期內可有效緩解患者的臨床癥狀,降低患者的死亡率[5-6]。但AECOPD患者存在病情反復現(xiàn)象,且伴隨發(fā)病頻率及發(fā)病次數(shù)的增加,患者的病情愈加嚴重,多數(shù)患者預后不佳[7-8]。因此積極改善患者的肺部功能更有助于提升臨床療效,改善患者預后。AECOPD屬中醫(yī)學“喘證”“咳嗽”“肺脹”等范疇,主因正氣不足而邪氣入侵,肺傷氣滯,痰飲滯留致氣道不暢,治以止咳平喘、清熱祛痰、補肺養(yǎng)陰[9-11]。本研究采用滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯治療AECOPD痰熱郁肺證患者39例,并與西醫(yī)常規(guī)治療39例對照,觀察對患者中醫(yī)證候、炎癥、免疫及肺功能的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科2020年9月至2022年3月收治的AECOPD患者78例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組39例,男23例,女16例;年齡47～81歲,平均(59.18±5.44)歲;病程27個月～9年,平均(5.41±0.99)年。對照組39例,男20例,女19例;年齡47～79歲,平均(59.51±5.82)歲;病程24個月～9年,平均(5.33±1.15)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》[12]。中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[13],痰熱郁肺證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14],主癥:痰黃而稠,咳嗽氣促,口干舌燥;次癥:小便黃赤,大便干燥。舌脈:舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。

1.2.2 納入標準 ①均符合臨床西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型;②年齡>18歲;③依從性良好;④患者家屬均對本研究知情并簽署知情書;⑤通過院內醫(yī)學倫理委員會討論審批。

1.2.3 排除標準 ①合并肺部惡性腫瘤;②合并嚴重心腦血管疾病;③為痰蒙清竅、脾腎陽虛等其他證型;④機械通氣治療期;⑤對本研究湯劑或藥物成分過敏,或發(fā)現(xiàn)既往過敏史;⑥自行退出研究或中途轉院。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療?；颊呷朐汉笥枰晕?、祛痰劑、支氣管擴張劑、抗生素等藥物對癥治療。病情穩(wěn)定后予布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZeneca AB,國藥準字H20140458)2吸,每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯治療。藥物組成:茯苓、黃芪、桑白皮各15 g,百合、麥冬、紫蘇子、杏仁、黃連、梔子、知母、浙貝母、黨參、款冬花各10 g,甘草6 g。每日1劑,水煎2次,取汁400 mL,早、晚分服。

1.3.3 療程 2組均持續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14]于治療前后根據(jù)患者病情嚴重程度進行評分,主癥痰黃而稠、咳嗽氣促、口干舌燥分為0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度);次癥小便黃赤、大便干燥、舌紅苔黃、脈弦數(shù)分為0分(無)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)。總得分越高提示中醫(yī)癥狀愈加嚴重。

1.4.2 血清指標 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測患者血清基質金屬蛋白酶9(MMP-9)和白細胞介素17(IL-17)水平,免疫比濁法檢測免疫球蛋白A(IgA)、IgM水平。MMP-9試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司,IL-17試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司,IgA、IgM試劑盒均購自武漢默沙克生物科技有限公司。

1.4.3 肺功能指標 分別于患者治療前后采用日本美能AS-507型肺功能檢查儀對患者的肺功能指標進行檢查,包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)及FEV1占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)。

1.4.4 不良反應情況 觀察并記錄2組治療期間不良反應。

1.5 療效標準 顯效:治療后中醫(yī)主癥及次癥均消失或明顯改善,中醫(yī)證候評分較治療前降幅≥70%;好轉:治療后中醫(yī)主癥及次癥均明顯改善,70%>中醫(yī)證候評分較治療前降幅≥30%;無效:治療后中醫(yī)主癥及次癥未見明顯改善或加重,中醫(yī)證候評分較治療前降幅<30%[14]。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后主癥、次癥評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.2 2組治療前后血清炎癥指標水平比較 2組治療后血清MMP-9、IL-17水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥指標水平比較

2.3 2組治療前后血清免疫指標水平比較 2組治療后血清IgA、IgM水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清免疫指標水平比較

2.4 2組治療前后肺功能指標水平比較 2組治療后FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肺功能指標水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.44%(38/39),對照組總有效率82.05%(32/39),治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

2.6 2組不良反應發(fā)生率比較 2組均未出現(xiàn)藥物相關不良反應。

3 討論

AECOPD是臨床呼吸內科常見的危急重癥,病情進展急驟且多變,據(jù)AECOPD診治中國專家共識(2017)報道自2016年我國AECOPD患者已超過293萬人,且發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢,成為威脅患者生命安全的重大疾病[15]?，F(xiàn)代病理學研究認為AECOPD的發(fā)病主要由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等細菌感染引起,可增強肺部及支氣管炎癥反應程度,誘導機體免疫功能紊亂,導致病情加重且遷延難愈[16]。目前西醫(yī)治療主張對癥施藥,臨床實踐中多予以吸氧、排痰、擴張支氣管、抗感染等治療方案,短期臨床療效雖良好,但部分患者肺功能及免疫功能恢復緩慢,28天、90天死亡率及再入院率均居高不下,成為困擾臨床學者的難題[17]。

AECOPD屬中醫(yī)學“喘證”“咳嗽”“肺脹”“痰飲”范疇,病機為外感風邪而肺氣不暢,痰飲留滯,肺氣宣降失司,表現(xiàn)為咳喘?！吨T病源候論》中言“肺虛為微寒所傷則咳嗽,咳則氣還于肺間則肺脹……壅否不能宣暢,咳逆短乏氣也”,同樣提出肺脹為邪氣襲肺,肺失宣降。痰熱郁肺證是AECOPD的常見證型,痰濁內蘊化熱,痰熱壅肺則痰黃不易咯出;肺氣上逆則氣促;熱傷津液,肺不布津則為口干、小便黃赤;《靈樞·本輸》中言“肺合大腸,腸者,傳導之腑”,表明肺與大腸相表里,肺氣損則大腸運化失司,大便干燥;舌紅、苔黃、脈弦數(shù)均為內熱,實為痰熱郁肺證之表象。故痰熱郁肺證AECOPD治療應以清肺排痰為主,滋陰養(yǎng)肺為輔,方可糾正本虛標實之患。

本研究滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮方中黃芪補氣升陽,固表止汗,溫脾補腎,生津養(yǎng)血;茯苓可健脾利水;桑白皮瀉肺平喘,利水消腫;百合養(yǎng)陰潤肺,清心安神;麥冬清肺潤燥,益胃生津,清心除煩;紫蘇子降氣平喘,潤腸通便;杏仁止咳平喘,潤腸通便;黃連清熱燥濕,瀉火解毒,《本草求真》中言“此物大瀉心火實熱”;梔子清熱利濕;知母清熱瀉火,滋陰潤燥;浙貝母清熱散結,化痰止咳,《綱目拾遺》中言“浙貝母可解毒利痰,開宣肺氣,凡肺家夾風火有痰者宜此”,提示浙貝母具化痰宣肺的效果;黨參補中益氣;款冬花潤肺下氣,化痰止咳;甘草補脾和胃,益氣復脈,鎮(zhèn)咳平喘。諸藥合用,共奏清熱化痰、滋陰潤肺之功。

本研究結果顯示,治療組治療后中醫(yī)證候主癥評分及次癥評分均低于對照組(P<0.05);臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05);FEV1、FEV1/FVC水平均高于對照組(P<0.05),表明滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,在改善患者肺功能方面的療效顯著。

慢性炎癥反應是導致AECOPD患者肺損傷的重要病理因素[18]。MMP-9是基質金屬蛋白酶家族中的一員,可分解肺部及呼吸道內的結構復合物。隨著血清MMP-9表達水平升高患者呼吸道損傷程度愈嚴重。IL-17是一類主要由T淋巴細胞亞群CD4+細胞分泌的白細胞介素,可促進輔助性T細胞Th17細胞的轉化及中性粒細胞的表達,加劇呼吸道局部的炎癥反應,損傷呼吸系統(tǒng)[19]。本研究結果顯示,治療組治療后血清MMP-9、IL-17水平低于對照組(P<0.05),提示滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,有助于抑制患者呼吸道炎癥反應,降低炎性損傷。免疫功能在維持患者呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定中具有重要的作用。IgA是機體黏膜防御系統(tǒng)的主要成分,具有免疫屏障作用。IgM可激活補體,且具有抗菌作用[20]。本研究結果顯示,治療組治療后IgA、IgM水平均高于對照組(P<0.05),提示滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,更有助于促進患者的免疫功能恢復。

綜上所述,滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,更有助于提升臨床療效,促進肺功能恢復,且可能與抑制機體炎癥反應,促進免疫功能恢復有關。本研究同樣存在不足之處,研究時間較短,未進行長期隨訪研究,治療后復發(fā)情況尚缺乏論證,后續(xù)研究中仍需進一步完善大樣本隨機對照研究,延長研究時間,進一步證實研究結論。