郭俊彪，管華，陳文治，王慧敏，吳樹旭

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）是指由于椎間盤退行性病變，腰椎骨質(zhì)及纖維組織發(fā)生增生、肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的狹窄，刺激或壓迫神經(jīng)而引起的綜合征[1]。DLSS 具有反復(fù)、慢性的腰痛及神經(jīng)源性間歇性跛行等特點，嚴(yán)重影響患者的工作及日常生活，已成為老年人主要的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢?。┲弧?jù)報道，50 歲以上人群的DLSS發(fā)病率約為0.5%，然目前骨科系統(tǒng)的慢病管理相關(guān)研究尚未見報道[2]。本研究以中醫(yī)整脊學(xué)“理筋、調(diào)曲、練功”三大治療原則為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)食療及特色運動療法，構(gòu)建DLSS 慢病管理模式，進一步觀察及記錄慢病管理模式對該病的癥狀復(fù)發(fā)及病情轉(zhuǎn)歸的影響，初步評價慢病管理成效。結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會《退變性腰椎管狹窄癥》中有關(guān)DLSS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。癥狀為腰痛伴或不伴下肢放射性麻木及疼痛；體征為間歇性跛行；后伸實驗陽性；由于神經(jīng)根受到壓迫，相應(yīng)的感覺和（或）肌力下降；MR 提示腰椎椎管狹窄。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；隨訪資料超過半年以上，且資料齊全；年齡40～75 歲；無進行性神經(jīng)受損加重癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)隨訪期間接受其他治療者；因故無法隨訪者。

1.4 一般資料選取2021年1—7月廣東省中醫(yī)院骨科門診及住院部收治的80 例DLSS 患者臨床資料作回顧性分析，按不同的慢病管理方式分為對照組38 例和觀察組42 例。對照組男16 例，女22 例；平均年齡（63.83±7）歲。觀察組男18 例，女24 例；平均年齡（65.46±5）歲。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2 組患者門診或住院期間均接受整脊治療并取得良好效果，癥狀改善后留取基本信息及聯(lián)系方式。

2.1 對照組行常規(guī)隨訪管理。隨訪6 個月，對患者進行Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。

2.2 觀察組行中醫(yī)整脊慢病管理。①建立中醫(yī)整脊特色慢病管理團隊。由廣東省中醫(yī)院韋以宗名醫(yī)工作室成員為主要成員，其中1 名主任醫(yī)師作為指導(dǎo)，1 名整脊主治醫(yī)生為主要治療醫(yī)師，1 名護士進行慢病錄入并建立檔案，由2 名在讀研究生負(fù)責(zé)定期隨訪；建成中醫(yī)整脊特色慢病管理團隊，以患者為中心，實施個體化整脊慢病管理方案。②治療管理模式。患者每周返院1 次，行理筋調(diào)曲整脊治療，以腰背區(qū)疼痛點為主，以點按彈撥等手法進行肌肉筋膜松解，配合整脊四維牽引[4]治療，治療周期為1 個月。③疾病宣講及自我功能鍛煉管理模式。每個月開展2 次，由整脊治療師以微信、公眾號等方式進行疾病講解，加強患者對疾病的認(rèn)識和預(yù)防；每周進行2 次功能鍛煉，以整脊十八式中十四式（前后弓步）、十六式（五點支撐式）、十八式（抱膝滾腰式）為主，動作及場地要求簡單，并以電話隨訪的方式督促患者完成功能鍛煉。④中醫(yī)辨證飲食調(diào)護管理模式。根據(jù)中醫(yī)辨證思維，每2 周進行1 次飲食調(diào)護，主要參考由本團隊編寫的廣東省中醫(yī)院慢病管理叢書《腰椎管狹窄癥慢病管理叢書》。⑤建立中醫(yī)特色慢病管理檔案。在中醫(yī)整脊特色慢病管理理念的指導(dǎo)下，建立DLSS 整脊健康檔案，包括患者的一般情況、定期癥狀評分病情變化、心理狀況、生活質(zhì)量、功能鍛煉情況、疾病認(rèn)知情況等。發(fā)放《腰椎管狹窄癥慢病管理叢書》一本，隨訪6 個月，評定ODI 及VAS 評分。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)于入組前及入組1、6 個月對2 組ODI 和VAS 進行評價。①DLSS 癥狀體征評分。采用ODI 量表對腰椎功能進行評價，包括腰腿痛癥狀、運動情況、生活自理情況、睡眠情況等10 個方面，總分0～50 分，分值越高表示功能越差。②疼痛評分。采用VAS 進行評價，無痛：0 分；輕度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～7 分；重度疼痛：8～10 分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，3 個時間點的數(shù)據(jù)經(jīng)方差分析有統(tǒng)計學(xué)差異后，進行兩兩比較；組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

2 組入組前后ODI、VAS 評分比較，見表1。入組前，2 組VAS、ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入組后6 個月，觀察組VAS、ODI 評分均較入組前及入組1 個月下降（P＜0.05），呈下降趨勢（P＜0.05），且2 項評分均低于對照組（P＜0.05）；而對照組VAS 評分則與入組前及入組1 個月比較變化不大（P＞0.05），ODI 評分則較入組前及入組1 個月降低（P＜0.05）。

表1 2 組入組前后VAS、ODI 評分比較（±s）分

表1 2 組入組前后VAS、ODI 評分比較（±s）分

注：①與本組入組前比較，P＜0.05；②與本組入組后1 個月比較，P＜0.05；③與對照組入組后相同時間點比較，P＜0.05

ODI 評分54.23±8.19 36.34±6.39①③25.57±3.62①②③54.38±7.19 40.08±9.23①50.53±8.45①②組 別觀察組對照組時 間入組前入組1 個月入組6 個月入組前入組1 個月入組6 個月例數(shù)42 42 42 38 38 38 VAS 評分4.57±1.53 3.13±1.45①③1.32±1.28①②③4.61±1.24 4.72±1.13 5.16±1.87

5 討論

慢病具有起病緩慢、病程長且癥狀反復(fù)、病情遷延不愈的特點，需要長期甚至終身管理，但無法被治愈，是一種無明確“治愈”指征的疾病總稱[5]。慢病管理是指定期連續(xù)監(jiān)測慢病及其影響因素，綜合評估及干預(yù)的醫(yī)學(xué)行為及過程。通過向患者進行疾病解釋，加深其對疾病的認(rèn)識，從心理狀態(tài)和行為方式等方面提供持續(xù)、動態(tài)管理，對疾病治療及康復(fù)有重要作用[6]。國外學(xué)者Joboshi H 等[7]認(rèn)為，對患者實施慢病管理不僅能在一定程度上改善癥狀及維持治療效果，還可延緩疾病進展及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時也可有效提高患者對疾病自我認(rèn)識和自我管理能力。慢病管理模式有多種，最常見有慢病照護模式（CMM）、自我管理能力訓(xùn)練模式、社區(qū)工作管理模式、同伴支持管理模式（PSPM）和團體交流管理模式（PLGV）等[8]，模式的選擇在于疾病性質(zhì)及管理要求及對象。DLSS 是中老年人群中最常見慢性下腰痛類型，采用中醫(yī)整脊治療具有良好的臨床療效，但遠(yuǎn)期療效仍難以保證，故既需加強控制臨床癥狀，也需對患者進行健康教育、推行周期性隨訪、掌握動態(tài)信息，對疾病發(fā)展不同階段進行診治、理療預(yù)防、練功管理、生活方式及起居方式管理。該模式可為患者實施有效的慢性病管理，以提高患者對疾病的自我認(rèn)識及管理行為，確保治療效果，繼而有效改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量。慢病管理模式重點在于“養(yǎng)”與“防”，而中醫(yī)整脊學(xué)認(rèn)為“筋骨并重，醫(yī)患結(jié)合、功能鍛煉”，二者防治理念相似，以“理筋、調(diào)曲、練功”為原則的治療特點與慢病管理模式相結(jié)合，有利于提高干預(yù)效果。

本研究觀察組通過建立集中醫(yī)整脊慢病管理團隊、建立整脊檔案、加強疾病宣講、督促練功及飲食調(diào)護多模式于一體的慢性病管理方式，結(jié)果顯示在VAS、ODI 評分上，觀察組較對照組獲得更好療效。究其原因，本研究通過定期的整脊四維牽引治療，不斷的調(diào)整DLSS 患者的腰椎曲度，既往研究已經(jīng)多次證實腰椎曲度與腰部癥狀的相關(guān)性，從而獲得適合患者個體最合適的腰椎矢狀位平衡狀態(tài)，從而使臨床癥狀得到緩解。曾浩彬等[9]研究表明，腰椎曲度與腰大肌有明確的相關(guān)性，慢病管理中整脊治療調(diào)曲法能有效的獲得腰椎的曲度，達到治療效果，緩解臨床癥狀。任何腰椎曲度的維持均需要強大的肌肉力量維持，老年患者因為腰椎椎旁肌肉退化萎縮，肌肉容量及肌肉力量下降，從而導(dǎo)致腰椎疾病出現(xiàn)[10]。唐彬彬等[11]研究表明，DLSS 患者中椎旁多裂肌的脂肪浸潤比與腰椎臨床癥狀關(guān)系密切，整脊功能鍛煉能有效改善臨床癥狀。本慢病管理模式中的隨訪能有效的督促患者進行練功，加強對腰椎前后肌肉群的鍛煉，增加肌肉力量，減緩肌肉的退化程度，從而保持腰椎曲度，維持治療效果。國內(nèi)有學(xué)者研究表明，飲食調(diào)護對骨質(zhì)有正向調(diào)節(jié)作用[12]。故本研究中的飲食調(diào)護多以補肝腎、強筋骨為主，多以杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、牛膝、桃仁等藥材進行藥膳調(diào)理。突出整脊思想的慢病管理模式，從整脊的核心理念“理筋、調(diào)曲、練功”出發(fā)，通過多維度的管理方式干預(yù)與中醫(yī)飲食調(diào)護相結(jié)合，建立中醫(yī)特色的DLSS 的慢病管理模式，本次回顧性分析結(jié)果顯示療效良好，從而說明基于中醫(yī)整脊思想的慢病管理模式對DLSS 具有良好的改善和維持疾病癥狀作用。

綜上所述，本研究構(gòu)建中醫(yī)整脊思想的慢病管理模式并運用于DLSS 患者隨訪管理中，在改善脊椎功能及減輕腰椎疼痛上具有一定的優(yōu)勢。該管理模式實現(xiàn)了DLSS 患者臨床管理與自我管理相結(jié)合，疾病診治與健康教育相結(jié)合，加強對疾病狀態(tài)的認(rèn)識和防護，從而有效地改善了癥狀，值得進一步探索及臨床推廣。