杜 文,王詩達,杜 瑋

(1.口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心/四川大學華西口腔醫(yī)院修復Ⅱ科,成都 610041;2.四川大學華西口腔醫(yī)學院實驗教學中心/四川大學華西口腔醫(yī)學國家級實驗教學示范中心,成都 610041;3.口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心/四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科,成都 610041)

口腔臨床實習是口腔醫(yī)學本科教育的重要環(huán)節(jié),為口腔醫(yī)學本科生畢業(yè)后繼續(xù)深造、通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,以及在醫(yī)療機構(gòu)從事口腔常見病、多發(fā)病診治和預防工作奠定了必要的基礎(chǔ)[1]。本科臨床實踐學習主要采用分時段、分專業(yè)輪轉(zhuǎn),以帶教老師為中心,以臨床示教為基礎(chǔ)的教學方式[2]。近年來,隨著國家經(jīng)濟和科技的發(fā)展,傳統(tǒng)的臨床實踐教學已無法完全滿足當今口腔臨床診療的基本需求。同時,我國人口基數(shù)大,口腔醫(yī)生占比低,根據(jù)《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[3],至2021年,我國口腔類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量約為27.9萬人,每百萬人牙醫(yī)數(shù)量不到200人,而中等發(fā)達以上國家每百萬人牙醫(yī)數(shù)量為500～1 500人[4]。合理利用本科臨床實踐時間提高教學質(zhì)量,可大大縮短口腔醫(yī)學畢業(yè)生勝任基本臨床診療工作的時間,緩解醫(yī)學人才培養(yǎng)時間長、人均醫(yī)療資源較少等壓力。

多學科診療(multidisciplinary treatment,MDT)模式以患者為中心,通過多學科領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)助,以提出最全面的診療方案[5-6],該模式已被全國各大醫(yī)學院校采用。與此同時,口腔醫(yī)學本科教育已逐漸被以病例為基礎(chǔ)的教學模式(case-based learning,CBL)和基于團隊的教學模式(team-based learning,TBL)所取代[7-8]。CBL作為一種小組討論式的教學方法,其核心是“以病例為先導,問題為基礎(chǔ),學生為主體,教師為主導”[7],而TBL是以劃分的小組為基礎(chǔ),在教師指導下開展團隊討論的教學模式[9]。本院近幾年將CBL與MDT聯(lián)合的教學模式應用于口腔全科規(guī)范化培訓,取得了一定成效[10]。本研究在此基礎(chǔ)上,將MDT教學模式與CBL-TBL相結(jié)合,應用于本科學生,在兼顧現(xiàn)有輪轉(zhuǎn)制度下,做到了MDT教學模式結(jié)合臨床實踐,取得了較好的教學效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年8月進入本院臨床實習的口腔5年制專業(yè)學生為研究對象。為避免學生前期學習基礎(chǔ)對結(jié)果的影響,本試驗按學生前4年的平均成績綜合排名后,進行分層抽樣:排名按每10%從前到后分為10個層級,每層隨機抽取4人,對照組和試驗組各2人,最終每組各納入20人。

1.2 方法

試驗組采用MDT聯(lián)合CBL-TBL教學法;對照組采用傳統(tǒng)實習教學模式。兩組帶教老師均接受統(tǒng)一培訓并有多年帶教經(jīng)驗。

1.2.1對照組教學模式

對照組本科實習輪轉(zhuǎn)由醫(yī)院和學生科統(tǒng)一安排分配,除在輪轉(zhuǎn)科室進行操作學習外,參加輪轉(zhuǎn)科室的各類學術(shù)講座和病案分析。學術(shù)講座為該專業(yè)的前沿學科診療知識及研究熱點,病案分析采用CBL教學法對具體病例進行討論。

1.2.2試驗組教學模式

試驗組由口腔醫(yī)學各專業(yè)帶教老師組成MDT管理團隊,20名試驗組學生按照前4年平均成績排名從前到后平均分為4個層級,每層隨機抽取1人組成一個MDT小組,共5個小組。每組4位成員分別輪轉(zhuǎn)于口腔內(nèi)科(在固定輪轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上,可根據(jù)患者診療計劃調(diào)整于牙體牙髓病科、牙周科、黏膜科動態(tài)輪轉(zhuǎn))、口腔頜面外科(包含外科門診、外科病房、影像科,具體可根據(jù)患者診療計劃調(diào)整)、修復科(包含修復和種植),每4個月輪換1次。每個小組的學生在MDT團隊老師帶教下實習,接診初診教學號患者,評估患者身體情況、治療方案、患者治療意愿。符合典型MDT標準的患者或疑難復雜病例,由帶教老師評估后,簽署同意書,納入MDT團隊,由接診學生所在的MDT小組負責管理,首診學生負責跟進該患者整個治療周期(患者可享受MDT小組內(nèi)跨科室轉(zhuǎn)診,但需同意作為本科實習帶教病例)。MDT小組每名組員在正常實習的基礎(chǔ)上,同一時期負責1例MDT患者,各小組同時期內(nèi)不超過4例患者。MDT患者納入標準為經(jīng)檢查需就診于口腔內(nèi)科、口腔頜面外科、修復科3個大類中的至少兩類,并需要至少3個子學科會診和治療的病例,主要病種見表1。試驗組可參與輪轉(zhuǎn)科室的學術(shù)講座,但不參加科室組織的病案分析,改為每周固定時間進行MDT會議教學。符合要求的病例由初診接診學生記錄、查找相關(guān)資料,會前總結(jié)病例的基本情況和文獻匯總,由帶教老師把關(guān)后于會前將病例記錄、相關(guān)資料發(fā)送給各小組預習,并根據(jù)病例的診斷和治療以執(zhí)業(yè)醫(yī)標準擬定相關(guān)練習題。MDT小組會議時,先進行課前測驗,之后各小組結(jié)合練習題答案進行組內(nèi)討論并提交治療方案,由帶教老師點評和講解。最后由接診的MDT小組進行總結(jié),在帶教團隊老師的指導下討論并擬出該患者的多學科治療方案、注意事項、預后等。治療方案通過后,接診實習生即可開始在對應帶教老師指導下進行實操治療。若需聯(lián)合治療,可經(jīng)MDT管理團隊同意后,在小組范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診后由該科室輪轉(zhuǎn)的同小組成員在對應帶教老師指導下治療。患者診療期間,若患者病情有較大變化,需參與該患者診療的MDT小組成員于會議上匯報患者的病程記錄和相關(guān)情況,與各專業(yè)帶教老師共同評價治療效果、治療方案、協(xié)同治療計劃及后續(xù)注意事項等,做到以患者為基礎(chǔ)的全程跟蹤?；颊咧委熗瓿珊?MDT小組學生需進行聯(lián)合匯報,并和各帶教老師共同總結(jié)經(jīng)驗與收獲,梳理相關(guān)知識。

表1 MDT小組納入病例的主要病種

1.3 教學效果評價

經(jīng)過1年臨床實踐,完成滿意度調(diào)查,并通過理論、技能考試對兩組學生進行測試。滿意度調(diào)查通過問卷形式,按參加試驗學生對教學方式的滿意程度分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意4類,滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。理論考試由各科負責出科考試人員統(tǒng)一命題,難度參考口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試題,滿分為100分。實踐技能考試以面試形式為主,面試官不得為MDT小組帶教老師,且對試驗分組情況不知情,以避免偏倚。面試題以多學科綜合病例分析為基礎(chǔ),考察基本問診、?？茩z查、病歷書寫、診斷及鑒別診斷、綜合治療方案和注意事項分析等,按評分標準打分,滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

試驗組學生滿意度為90%(18/20),高于對照組的70%(14/20),但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.406,P=0.236),滿意度調(diào)查結(jié)果見表2。試驗組理論考試和實踐技能考試成績分別為(82.95±6.07)、(85.35±5.5)分,明顯高于對照組的(78.20±7.40)和(79.50±7.93)分(P<0.05),見圖1。

A:理論考試成績比較;B:實踐技能考試成績比較;a:P<0.05。

表2 滿意度調(diào)查結(jié)果(n,n=20)

3 討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和患者要求的提高,對于醫(yī)師跨學科專業(yè)知識和臨床診療思維的要求也越來越高。前期本院對全科規(guī)范化培訓學生進行了CBL結(jié)合MDT模式的教學試點,結(jié)果顯示該模式一定程度上提高了學生的專業(yè)知識和綜合臨床思維能力[10]。作為以病例為基礎(chǔ),問題為導向的啟發(fā)性教學方式,CBL著重于培養(yǎng)學生對知識的運用能力[11],但對于臨床經(jīng)驗較少的本科生,若沒有實際接觸病例,僅依靠病歷、病程記錄等資料進行學習和討論,相對抽象,且有一定難度。本研究在MDT聯(lián)合CBL教學法的基礎(chǔ)上,增加了TBL教學法和實操,有助于學生在帶教老師指導下更快地了解疾病的理論知識點,提高學生面臨相關(guān)問題時的主動性[12]。TBL教學法的課前病例預習和課堂小測驗可以將臨床實際病例和對應理論知識結(jié)合,有助于提前熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試特點;而學生在帶教老師指導下直面病患和實操,促使學生以實際接診病例遇到的具體問題為出發(fā)點學習相關(guān)技術(shù)。本試驗結(jié)果顯示,試驗組理論和實踐技能考試成績均明顯高于對照組,提示學生的診療思維和動手能力都在該教學模式下明顯提升,可以預見該教學模式對提高本科畢業(yè)生口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試操作和理論通過率有積極作用。

同時,本教學試驗采用MDT小組內(nèi)首診負責制,增強學生對綜合性疾病診治的整體、規(guī)范、個體化理念認識[13]。與傳統(tǒng)病例討論教學方法對比,MDT小組教學會議聯(lián)合CBL-TBL教學法鼓勵小組同學提前整理分析臨床所接診的病例信息,分工搜集相關(guān)資料,掌握疾病的特點和診療計劃,總結(jié)治療方案,并結(jié)合自身想法進行匯報,帶教老師給予點評講解,這樣有助于提高學生對口腔綜合性疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的整體性理解和對不同學科知識多樣性的掌握,鍛煉學生團隊協(xié)作能力[14]。同時,各學科老師在討論的基礎(chǔ)上可提供最新指南、規(guī)范或共識,使學生可以在臨床中更直觀地學習新技術(shù)、新方法,打破學科專業(yè)界限,掌握更加全面的多學科聯(lián)合治療方案[15]。

雖然結(jié)合臨床操作訓練的MDT教學從理論上最適宜在擁有綜合優(yōu)勢的口腔全科診室開展,但對于每學年較多的本科實習同學,本院現(xiàn)有的全科診室無法滿足所有本科學生,且各學科帶教老師多分布在不同科室,僅依靠全科老師帶教MDT小組人手不足,也會導致該方案在本院的實施不具有普遍性,無法推廣。故采取更加容易實現(xiàn)的結(jié)合現(xiàn)有輪轉(zhuǎn)模式的MDT治療小組教學。此教學方案將MDT與臨床實踐、病案討論、團隊教學相結(jié)合,以實際接診病患為基礎(chǔ),多個學科系統(tǒng)討論和診療,使本科生在初步接觸臨床時即樹立MDT觀念,提升了學生的臨床思維和實操能力。