淋巴管造影治療子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除術(shù)后難治性淋巴漏1例*

談津婷,符圓圓

(常州市中醫(yī)醫(yī)院婦科,常州 213000)

1 病例簡介

患者,女,73歲,因“絕經(jīng)后陰道出血1+月”于2022年12月8日于我院行宮腔鏡手術(shù),術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜癌。12月29日行腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)卵巢和輸卵管切除術(shù)+盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),術(shù)程順利。術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜樣癌,2級,癌組織浸潤淺肌層(<1/3肌層),未見明確脈管癌栓,未累及宮頸、雙側(cè)宮旁及附件,淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。診斷為子宮內(nèi)膜癌Ia期?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,無發(fā)熱,第5天開始盆腔引流管引出大量淡黃色澄清液體,量約500～800mL/d,引流液培養(yǎng)陰性,淋巴細(xì)胞值高,多次檢測引流液肌酐值小于血清肌酐值,考慮為術(shù)后淋巴漏。予禁食、全胃腸外營養(yǎng)、生長抑素等保守治療,效果不佳。2023年1月28日行碘油淋巴管造影術(shù)(圖1A),結(jié)果提示第4腰椎平面發(fā)現(xiàn)淋巴漏出影像,術(shù)后引流量無明顯減少。1月31日再次行淋巴管造影+化學(xué)膠栓塞封堵術(shù)(圖1B),3d后引流量顯著減少,約100～200mL/d,1周后引流量少于100mL/d,復(fù)查B超未見明顯盆腹腔積液,拔除引流管。1月后,患者復(fù)診,淋巴漏未復(fù)發(fā)。

圖1 碘油淋巴管造影A:碘油淋巴管造影(箭頭處為造影劑漏出);B:淋巴管造影+化學(xué)膠栓塞封堵術(shù)

2 討 論

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見惡性腫瘤之一,首選治療方法是手術(shù)治療,對于伴有高危因素的患者,應(yīng)同時切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。淋巴漏是淋巴結(jié)切除術(shù)后較罕見且難治的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者甚至危及生命。根據(jù)其發(fā)生的解剖位置不同,有呈乳白色的乳糜漏和呈清亮淡黃色的淋巴漏之別。研究報道,婦科惡性腫瘤術(shù)后乳糜漏的發(fā)病率約為3%[1-2],淋巴漏的發(fā)病率約為0.17%～11%[3]。

2.1 淋巴漏的形成原因及高危因素 淋巴漏形成的主要原因在于婦科惡性腫瘤術(shù)中不可避免地?fù)p傷了淋巴管,以及淋巴道原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶導(dǎo)致淋巴管損傷,淋巴液流出。一般認(rèn)為,淋巴管的微小損傷能自行愈合,少量淋巴漏液能通過機(jī)體自行吸收。術(shù)后淋巴漏形成的高危因素:(1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)切除數(shù)多;(2)高BMI、術(shù)中出血多,術(shù)野暴露困難,增大了淋巴管損傷的幾率;(3)貧血、低蛋白血癥,導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)狀況不佳,淋巴管自我修復(fù)力差,創(chuàng)面難以愈合;(4)過早的腸內(nèi)營養(yǎng),導(dǎo)致淋巴管內(nèi)淋巴液壓力升高,使閉合的淋巴管網(wǎng)重新開放;(5)腹腔鏡手術(shù)由于器械電凝功能暫時關(guān)閉破損淋巴管,待氣腹去除后,管內(nèi)壓力升高突破電凝處,故術(shù)后更易發(fā)生淋巴漏。

2.2 淋巴漏的診斷 目前淋巴漏的診斷尚無明確定論。查閱相關(guān)文獻(xiàn),淋巴漏定義為:術(shù)后盆腔引流管持續(xù)引流出液體,顏色多為淡黃清亮或呈乳糜樣;術(shù)后3～5d內(nèi)引流液>300mL/d;引流液檢測發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞;排除泌尿系統(tǒng)瘺(引流液肌酐值與血清肌酐值一致)及感染性滲出(引流液培養(yǎng)陰性)。若引流液呈乳糜樣,則其內(nèi)甘油三酯含量明顯升高(≥110mg/dL或≥1.2mmol/L),即乳糜試驗(yàn)陽性。

2.3 淋巴漏的治療

2.3.1 保守治療 大多數(shù)淋巴漏患者通過控制飲食、營養(yǎng)支持、藥物治療等保守治療的方式均能得到自愈,成功率達(dá)70%～80%。保守治療通過減少淋巴液的產(chǎn)生,使淋巴管塌陷,促進(jìn)組織修復(fù)愈合:(1)改變飲食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)支持。根據(jù)術(shù)后淋巴液引流量選擇合適治療方案,引流量低于500mL/d的患者可優(yōu)先通過改變飲食結(jié)構(gòu)來治療,如采用低脂、低鈉、高蛋白飲食,減少長鏈脂肪酸的攝入,改為由中鏈脂肪酸為機(jī)體提供所需要的能量。對于引流量高于500mL/d的患者,或改變飲食結(jié)構(gòu)效果不理想的患者,建議禁食,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療至少持續(xù)3周。(2)藥物治療。生長抑素及其類似物:生長抑素通過各種途徑,如抑制胃腸道的有關(guān)激素,降低消化酶活性,影響腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收;抑制腸液、胰液分泌,減少胃腸道運(yùn)動;抑制血管收縮,減少臟器血流,直接或間接的減少淋巴液的生成。奧曲肽通過抑制胃腸道腺體分泌、減少胃腸道血流及促進(jìn)水電解質(zhì)的吸收來減少淋巴漏的發(fā)生。

胰脂肪酶抑制劑:通過抑制十二指腸中的脂質(zhì)代謝,減少脂質(zhì)吸收,降低淋巴液產(chǎn)生,代表性藥物為奧利司他。利尿劑:通過利尿作用減少有效血容量,提高膠體滲透壓,減少組織間液,釋放淋巴管內(nèi)壓力,減少淋巴液漏出。螺內(nèi)酯作為保鉀利尿藥,在減少淋巴液漏出的同時,還能避免因淋巴液漏出造成的低鉀血癥。

2.3.2 腹腔引流 腹腔引流的目的在于減輕患者腹脹、胸悶不適等癥狀,避免因淋巴液積聚繼發(fā)腹腔感染,但其不能減少淋巴液漏出量,無法促進(jìn)漏口愈合。研究表明,引流管的位置和壓力是才有效引流的關(guān)鍵。曹暉等[4]認(rèn)為低位被動引流,避免負(fù)壓主動吸引,才能防止因大量淋巴液丟失造成的重度低蛋白血癥和免疫功能損害。

2.3.3 手術(shù)治療 漏出量長時間>1000mL/d,各種保守治療無效且持續(xù)時間超過4～8周以上,患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)代謝障礙時,手術(shù)治療成為最后的選擇。手術(shù)治療主要包括淋巴結(jié)結(jié)扎和腹腔-靜脈分流術(shù),但臨床上極其少見。原因主要有:(1)腫瘤術(shù)后組織水腫、粘連,難以找到漏口,甚至可能損傷其他淋巴管形成新的漏口,手術(shù)風(fēng)險極大;(2)患者術(shù)后體虛,難以承受二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3.4 介入治療 介入治療因創(chuàng)傷小、效果顯著成為難治性淋巴漏的最優(yōu)選擇。淋巴管造影可協(xié)助淋巴漏的診斷,明確定位淋巴管的滲漏部位。淋巴管造影使用的碘油造影劑通過使病灶周圍脂肪組織發(fā)生水解皂化反應(yīng),在漏液處引起炎性反應(yīng),從而封閉淋巴漏口;碘油流經(jīng)漏口也可延遲淋巴液外漏。據(jù)文獻(xiàn)報道,碘油淋巴管造影治療術(shù)后淋巴漏的有效率高達(dá)46%～89%[5]。除了碘油淋巴管造影,臨床上還用多種物質(zhì)行淋巴管的栓塞封堵,如纖維蛋白膠、氰基丙烯酸脂膠、OK-432等。

綜上所述,淋巴漏是婦科惡性腫瘤術(shù)后并不常見的并發(fā)癥,但其治療不易,周期長。應(yīng)制定合理的手術(shù)方案,術(shù)后預(yù)防性予禁食或低脂飲食,密切觀察引流情況,做到早診斷、早治療。保守治療是術(shù)后淋巴漏的首要治療方式,保守治療無效時應(yīng)及時改變治療方法,避免延誤病情。